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La reunión clínico patológica es la forma organizativa docente y asistencial que se realiza bajo de la dirección de un patólogo. Cumple objetivos relacionados con el análisis de la evaluación clínica y terapéutica seguidos con un paciente y los resultados obtenidos en los estudios anátomo-patológicos diagnósticos, lo cual permite una imprescindible retroalimentación al pensamiento clínico.
El criterio general del médico y del estudiante de Medicina es que dicha actividad constituye quizás el método más objetivo y definitorio de cuantos puedan realizarse a fin de conocer en forma integral el desarrollo de la enfermedad y su diagnóstico final en el paciente.
Queremos señalar aquí que no siempre estas reuniones se fundamentan en casos estudiados post-morten, sino que también se realizan basándose en diagnósticos biópsicos, aunque sin lugar a dudas lo primero es lo predominante.
Se puede considerar esta actividad como un estudio independiente por los alumnos. El concepto de “estudio independiente” no se emplea en la literatura pedagógica siempre con el mismo significado. Existen interpretaciones demasiado estrechas y otras demasiado amplias. Algunos autores entienden por estudio independiente la realización de actividades por los alumnos sin la ayuda del profesor, otros interpretan el estudio independiente como toda actividad de aprendizaje en la cual los alumnos participan activamente y con iniciativa.
Ambas concepciones definen insuficientemente, a nuestro criterio, la esencia del estudio independiente en forma absoluta. La dependencia de los alumnos no debe ser interpretada sin la ayuda y dirección del profesor. Por otro lado, toda participación activa de los alumnos en la clase no puede considerarse como estudio independiente. El estudio independiente no puede confundirse con la actividad del alumno. Jessipov señala dos características esenciales del estudio independiente:
a) el planteamiento de una tarea por el profesor y un tiempo
razonable para que los alumnos puedan realizarlo.
b) la tarea asignada debe exigir de los alumnos que encuentren
y apliquen los mejores métodos para realizarla.
El concepto de independencia sólo puede entenderse teniendo en cuenta su dinámica, su desarrollo. El grado más elevado de independencia de los alumnos supone:
1- Determinados conocimientos
2- La comprensión de la tarea o problema, el objetivo de la actividad.
3- El dominio de los métodos a seguir
4- La capacidad de variar los métodos de trabajo según el carácter de la actividad y desarrollar nuevos procedimientos para realizarla.
Hablamos pues de estudio independiente en lo que respecta a una reunión clínico patológica, cuando el alumno puede relacionar correctamente el planteamiento diagnóstico con el método a seguir para realizarlo, cuando puede aplicar sus conocimientos y capacidades para realizarla sin necesidad de que el profesor intervenga directamente para orientar cada detalle del trabajo. Este estudio puede realizarse por los alumnos en todas las fases del proceso de enseñanza tanto pre como post grado.
Las investigaciones didácticas actuales han demostrado que el estudio independiente, dirigido y realizado en forma adecuada, influye positivamente en los siguientes sentidos:
1- Cuando el estudio independiente se orienta y conduce en
forma correcta aumenta la efectividad del proceso de aprendizaje. Al enfrentarse independientemente con la materia de enseñanza, los alumnos adquieren conocimientos en forma más profunda, consciente y duradera.
2- Evidentemente, el estudio independiente influye en forma
positiva en la actitud de los alumnos ante el estudio.
3- Un efecto notable es el incremento global del rendimiento de
los alumnos. Mientras que el aprendizaje predominantemente receptivo da lugar a notables diferencias en el rendimiento de los alumnos, los métodos de aprendizaje productivo conducen a un visible aumento del rendimiento global del grupo.
4- El estudio independiente, es de extraordinaria importancia
para el incremento de las capacidades de los alumnos. En virtud de que las capacidades del hombre sólo se desarrollan a través de la actividad, las capacidades de pensar y estudiar en forma independiente solamente se podrán desarrollar mediante la organización adecuada de las actividades dentro y fuera del centro docente, de modo que en el punto central de ellas esté el estudio y el trabajo independiente de los alumnos.
La importancia del estudio independiente va mucho más allá del campo de la Didáctica. El imperativo de enseñar a los alumnos a estudiar por si mismos se deriva de una necesidad social inmediata. La aplicación de conocimientos y métodos científicos en todos los campos de la actividad social es un proceso objetivo que experimenta un desarrollo impetuoso en las condiciones actuales.
También puede utilizarse en su estructura organizativa el trabajo de equipos. Las distintas fases de modalidad se distinguen por el juego de aprendizaje cooperativo e individual. Se produce entre los alumnos un intercambio de información. La dirección inmediata del profesor se extiende desde el planteamiento de las tarea o problemas hasta el control de los resultados.
El trabajo por equipos como una forma de organización históricamente probada encuentra en nuestra escuela actual el respeto que se merece. En ella esto contribuye a educar a las nuevas generaciones en el trabajo colectivo y a darle a conocer las relaciones humanas y concretas en él existentes. Por medio del trabajo en equipos es estimulada la disposición de los alumnos para trabajar en conjunto y se desarrollan las capacidades para el trabajo colectivo e independiente.
El aprendizaje en equipos (realizado en tiempo) implica la solución de tareas y problemas de trabajo y estudio por medio de procedimientos cooperativos. El aprendizaje por equipos es una forma de trabajo que capacita en gran medida a los alumnos para el estudio independiente. Permite, con ello, el que se garantice en la enseñanza una unidad organizativa de apropiación activa de conocimientos y de óptimo desarrollo de las capacidades.
Las premisas para una exitosa utilización del trabajo por equipo y que los profesores deberán tener en cuenta son:
1- El dominio de esta forma de trabajo por los profesores.
2- La preparación de los alumnos para el trabajo en equipos.
3- La correcta composición del grupo.
4- Una distribución de tareas que favorezca el trabajo colectivo, como serian: resumen de historia clínica, diagnóstico sindrómico, diagnóstico nosológico, diagnóstico diferencial y diagnóstico anátomo-patológicos.
Se debe distinguir entre los procedimientos de tareas iguales y tareas distintas, según los cuales trabajan por equipos en las mismas o diferentes tareas. Dentro de cada equipo se puede proceder uniformemente o parcialmente. En tareas iguales, es pues posible que cada componente del equipo resuelva la misma tarea (procedimiento uniforme) o que dentro de cada equipo, sobre la base del planteamiento complejo de la discusión de la historia clínica o problema se realice una división del trabajo (procedimiento por división del trabajo en tarea parcial). En el procedimiento de tareas distintas para cada equipo es también posible trabajar, dentro del mismo, en forma parcial o uniforme (dividiendo el trabajo o no). Los profesores determinarán la composición del equipo. Se orientarán al hacerlo por consideraciones didácticas.
Los objetivos a plantearse serán los siguientes:
Objetivo General
El egresado de la carrera de Medicina tendrá los conocimientos, actividades y habilidades necesarias para interpretar y valorar los datos de la Historia Clínica Integral y con ellos presumir, diferenciar y definir los planteamientos diagnósticos.
Objetivos Específicos
Al analizar su rotación por el área clínica el alumno frente a un paciente y su historia clínica en presencia de un docente, será capaz de:
a- Valorar los datos expresados en la historia clínica (anamnesis, examen físico y exámenes paraclínicos)
b- Organizar los datos, dentro del conjunto de valores, de forma coherente y actual positivamente hacia ellos.
c- Aplicar los conocimientos obtenidos hasta su nivel de aprendizaje con los datos ya valorados y organizados.
d- Finalmente evaluará los datos para juzgar a cerca de su confiabilidad y utilidad, a fin de utilizarlos en la elaboración de su criterio diagnóstico.
Objetivo colateral.
Conocer la necesidad de confeccionar una historia clínica integral, óptima y mantenerla actualizada, recogiendo en ella los datos biológicos, psicológicos y sociales por intermedio del interrogatorio, examen físico o instrumental.
El contenido de esta reunión clínico patológica exige que los profesores reflexionan previamente acerca de lo siguiente;
1. Qué materia, tema o entidad específica se presta para ser estudiada por los alumnos, de acuerdo al plan de estudio vigente y a su nivel académico.
2. Cuáles son las condiciones previas de los alumnos. Esto significa específicamente, hasta qué punto están habituados los alumnos a trabajar independientemente, en qué grado se ha desarrollado la capacidad de utilizar un determinado material de estudio y cómo se ha ejercitado la comprensión e interpretación e los libros de texto.
3. Qué materiales didácticos deben utilizarse.
4. Cómo se efectuará la asignación y la distribución del trabajo.
5. Qué dificultades se prevé que se presentarán durante la realización de la discusión y qué tipo de ayuda debe ofrecerse a los alumnos.
6. Es válido el principio de lo más sencillo a lo más complicado. La capacidad de llegar a conclusiones diagnósticas en forma relativamente independiente, se desarrolla de modo gradual bajo el influjo de la evolución de los estudiantes y el trabajo docente asistencial. Esta capacidad no es espontánea, sino el resultado de los esfuerzos conjuntos de profesores y alumnos a través de años. De ahí que sea recomendable por comenzar por casos sencillos, hasta pasar a otros complejos.
7. Cómo ha de realizarse la evaluación y la elaboración ulterior de los diagnósticos finales.
El aumento gradual de las exigencias implica, sobre todo, elevar el grado de independencia y sustituir cada vez más el aprendizaje reproductivo por el productivo.
Metodología de la organización.
A Frecuencia
Se podrá organizar una Reunión Clínico Patológica para alumnos de pre-grado de tercero a quinto año con una frecuencia no mayor de 30 días, ni menor de 15 días.
En el caso de los alumnos de sexto año (Internado), las reuniones de piezas frescas se podrán realizar con una frecuencia no mayor de 15 días ni menor de 7 días, de forma tal que coincidan con las que de este tipo se ofrecen en el ámbito hospitalario.
B Participantes
1 Profesores
1.1 Moderador: será un especialista del área clínica de acuerdo a las características del caso a discutir (Internista, cirujano, gastroenterólogo, hematólogo, pediatra, etc.)
Sus tareas serán:
- Seleccionará la historia clínica acorde con la enfermedad que se quiere estudiar, según los planes de estudio vigente.
- Asesorará al ponente en la confección del resumen de la historia clínica escogida.
- Estimulará y promoverá durante la reunión las motivaciones necesarias para lograr una participación activa del alumnado.
- Deberá proveer el reforzamiento de las respuestas deseadas.
- Hará al final de la actividad las conclusiones de forma integral.
1.2 Patólogo
- Colaborará con el moderador en la selección del caso.
- Después de llegar a las conclusiones diagnósticas, exigirá del ponente la descripción morfológica de las entidades por él planteadas.
- Será responsable de dar el diagnóstico final, así como de la demostración de los hallazgos anátomo-patológicos (macroscópicos y microscópicos).
1.3 Invitados
Tantos especialistas como requiera la discusión diagnóstica del caso tratado.
2 Ponente
Será un alumno del nivel correspondiente designado por el moderador.
3 Alumnos
Este tipo de actividad permite la masividad, ya que puede impartirse en anfiteatros, salones o aulas, según las posibilidades de los locales y número de alumnos. Además es posible la incorporación de alumnos de varios niveles.
C Preparación de la actividad.
El moderador y el patólogo, después de seleccionado el caso, le entregarán la historia clínica al ponente diez días antes de la discusión. Éste elaborará con el asesoramiento de sus profesores, el resumen de la historia clínica, en los cinco días siguientes. Al resto del alumnado se le entregará el resumen cinco días antes de la discusión.
D Duración de la actividad.
La duración de la reunión será no mayor de dos horas ni menor de cincuenta minutos.
E Desarrollo de la actividad.
Proponemos tres formas de desarrollo de esta actividad en alumnos de cuarto y quinto año.
Variante I
En esta variante usaremos el método convencional, en el que el alumno designado como ponente, será el encargado de exponer y discutir el caso íntegramente. El resto de los alumnos podrá, luego de la terminación del ponente, hacer aportes, u otros planteamientos diagnósticos objetivizándolos de forma voluntaria o señalados por el moderador.
Variante II
Método para equipo: se formarán tantos equipos como lo estimen el moderador y el patólogo. El número de alumnos por equipos no debe ser mayor de 10 alumnos ni menor de 5, siguiéndose con cada uno de ellos la misma metodología que con el Ponente (acápite 3)
La ponencia central podrá ser realizada según criterio de los profesores por un equipo señalado al azar en el momento de la reunión o por un Ponente señalado previamente.
Durante la reunión los profesores promoverán la discusión entre los equipos.
Variante III
En esta modalidad se utilizará en su etapa de desarrollo la Variante I, pero para pulsar el estudio del resto del alumnado cada uno entregará al inicio de la reunión su diagnóstico definitivo y diferencial por escrito.
Para evitar cualquier tipo de fraude en las respuestas usaremos, luego de concluida la exposición del ponente, el muestreo al azar con el razonamiento de los diagnósticos planteados por ellos.
F Evaluación
Entre las tareas específicas de la enseñanza está la evaluación del rendimiento de los alumnos. La evaluación de este tipo de actividad no se limita solamente a los diagnósticos finales, sino que incluye el proceso científico del pensamiento mediante el cual se ha llegado a ellos. De tal manera que al ser evaluados recoja el 90% de los datos normados en el orden cuantitativo y demuestre capacidad para emplear los procedimientos lógicos de un pensamiento científico (análisis, síntesis, abstracción, generalización y concreción), al establecer los diagnósticos probables, lo que debe corresponder con el diagnóstico de certeza en un 75%.
CONCLUSIONES
1 Se analiza la estructuración acerca de la Discusión Clínico Patológica como instrumento docente de pre y post grado, estableciéndose los objetivos, contenido, metodología y forma de evaluación.
2 Se ofertan tres variantes fundamentales en la forma de discusión que incluye la individual y por equipos (con o sin participación de un ponente).
RECOMENDACIONES
Incluir esta modalidad docente en el curriculum de actividades de alumnos de pre y post grado, para que tengan carácter de obligatoriedad con connotación evaluativa.
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