Cuba

Se presenta un caso de leiomiosarcoma prostático en un paciente de 62 años de edad con síntomas obstructivos urinarios e impresión clínica de hiperplasia fibroadenomatosa de la próstata ,realizándosele prostatectomía retropúbica,con fácil enucleación de la misma y sin evidencias de tumor extracapsular.
Macroscópicamente se constata pérdida del aspecto esponjoso, consistencia blanda con área necrótica focal en uno de sus lóbulos laterales, diámetro mayor de 6cm y microscópicamente se evidenció tumor maligno mesenquimal fusocelular con fascículos intersectados en ángulos anchos, núcleos elongados con extremos romos, pleomórficos, algunos bizarros, alto indice mitótico, necrosis y que inmunohistoquímicamente fue inmunorreactivo para HHF35 y vimentina, concluyéndose como leiomiosarcoma próstatico con alto índice mitótico, anaplasia y necrosis focal confinado a la próstata,con bordes de resección libres de tumor. Se hace el diagnóstico diferencial con otros tumores estromales prostáticos y lesiones tumorlike de la próstata. A pesar de habérsele realizado sólo prostatectomía retropúbica no radical como único proceder quirúrgico, sin tratamiento oncológico adicional como radioterapia ni quimioterapia adyuvante, el paciente está libre de enfermedad a los 20 meses del diagnóstico evidenciado por seguimiento clínico e imagenológico estrecho, teniendo esta entidad pobre pronóstico, aunque sí se ha reportado duración variable del período de sobrevida

Se define como cáncer prostático atípico a cualquier malignidad de origen prostático excluyendo al común adenocarcinoma acinar prostático , estas inusuales malignidades prostáticas representan sólo el 5 % de todos los cánceres primarios de este órgano.(1)
Los tumores estromales y lesiones tumorlike de la próstata incluye numerosas entidades que van desde el leiomioma, el granuloma postresección transuretral , la hiperplasia nodular estromal postoperatoria, entidad que por su variado cuadro histológico y similitud con sarcoma ha sido nombrada con múltiples términos, hasta sarcomas de alto grado de malignidad .(2)
Otras proliferaciones prostáticas estromales incluyen el sarcoma estromal prostático , tumor phyllodes maligno, incluso lesiones que remedan fibroadenoma de la mama y sarcomas obviamente maligno que rerpresentan el 0,1-0,2 % de todos los tumores malignos prostáticos , histológicamente similares a su contraparte en tejidos blandos.(3)
El leiomiosarcoma es el sarcoma más común del adulto en la próstata ,se presenta en edades entre 40 y 70 años , varian en tamaño desde 2 a 24 cm, con una media de 9,5 cm con características histológicas de tumor fusocelular de fascículos largos interceptados en ángulos anchos , núcleos elongados con extremos romos, pleomórficos, bizarros con alto índice mitótico presencia de mitosis atípica y necrosis . El pronóstico es generalmente pobre con recurrencias locales y las metástasis más frecuentes a distancia son en hígado y pulmón. A pesar de ello el período de sobrevida es variable.Se han descrito leiomiosarcomas en tumor phyllodes próstatico previo con metástasis a hueso y pulmón. (3)
Otros tipos de sarcomas prostáticos del adulto incluyen rabdomiosarcoma, fibrosarcoma , fibrohistiocitoma maligno y mesénquimoma maligno similar a su contraparte en tejidos blandos .(4)
Tumor mixto maligno, tumor phyllodes, tumor de Wilms y tumor del seno endodérmico, han sido reportado como primarios prostáticos, todos ellos con características histológicas similares a los que muestran en sitios habituales de localización anatómica. (4)
Carcinosarcomas también han sido observados y el tumor estromal epitelial quístico maligno ha sido considerado como parte de este espectro. (4)
Compromiso prostático en linfomas no hodgkin y leucemias y ocasional caso de linfoma hodgkin han sido reportados.(4)
Se han descrito casos de tumor del estroma gastrointestinal del recto que ha sido difícil de diferencial del leiomiosarcoma.(5)
Extensión directa de carcinoma de vejiga y uretra, colorectales y anales así como tumores de partes blandas pueden involucrar secundariamente a este órgano, menos frecuentemente es el sitio de metástasis de orgános distantes como carcinoma de pulmón y melanoma .(3)
Muy pocas revisiones de sarcomas prostáticos en el adulto superan los 20 casos y arrojan diferencias marcadas en el período de sobrevida con una media de 18 meses ,aunque se han reportados casos sin evidencia de enfermedad después de 81,5 meses de seguimiento , valorando como indicadores de larga sobrevida de mayor importancia ,el diagnóstico temprano con tumor confinado a la próstata con margenes quirúrgicos negativos y ausencia de metástasis a la presentación, no considerando otros parámetros como tamaño tumoral y subtipo histológico con influencia en el pronóstico .(6)(7)
El leiomiosarcoma muestra variada apariencia histológica desde una neoplasia bien diferenciada reminiscente de músculo liso a sarcoma pleomórfico. Características epitelioides pueden estar presentes.(6)
Los estudios para inmunohistoquímica revelan resultados positivos para vimentina, actina, HHF35 y colágeno 4, la citoqueratina positiva focalmente, no descarta el diagnóstico de esta entidad, la desmina es débilmente reactiva y S100 negativa .(6)

Se estudia paciente de 62 años de edad por síntomas obstructivos urinarios que al tacto rectal muestra próstata aumentada moderadamente de volumen de consistencia firme y superficie lisa. Se le realiza prostatectomía retropúbica como proceder quirúrgico con la impresión diagnóstica de hiperplasia fibroadenomatosa prostática. En nuestro servicio de anatomía patológica se recibe pieza quirúrgica correspondiente a próstata que mide 6,4 x 5,5 x 3,5 cm. y pesa 60 gr. Superficie externa lisa de color blanquecino-grisáceo. Al corte se observa un tejido blanquecino homogéneo mal definido que ocupa casi la totalidad de la pieza con perdida del aspecto esponjoso apreciable en la glándula normal o hiperplásica, y área necrótica focal en uno de sus lóbulos laterales. Microscópicamente se evidenció tumor maligno mesenquimal, extremadamente celular compuesto por células fusiformes que exhiben gran anaplasia y alto índice mitótico. Con este aspecto histológico y los estudios de inmunohistoquímica se concluyó como leiomiosarcoma prostático con alto índice mitótico, anaplasia y necrosis focal.

Ante una lesión prostática en el adulto con patrón de crecimiento fusocelular con celulas atípicas con características de un sarcoma de alto grado debemos pensar en un leiomiosarcoma como diagnóstico principal luego de demostrar en un muestreo amplio de la lesión, la ausencia de elementos epiteliales glandulares que descarten el tumor phyllodes maligno de la próstata y de componente inflamatorio sugestivo de tumor seudoinflamatorio (tumor fibromixoide pseudosarcomatoso) .(8)

El principal diagnóstico diferencial de un tumor estromal fusocelular maligno es precisamente con el seudotumor inflamatorio o nódulo postoperatorio fusocelular, entidad con muchos sinónimos como tumor fibromixoide seudosarcomatoso o proliferación miofibroblástica seudosarcomatosa de acuerdo al cuadro histológico predominante de la lesión y el antecedente ó no de proceder quirúrgico transuretral previo. Precisamente cuando predomina el sobrecrecimiento miofibroblástico o fibromixoide en relación con el componente inflamatorio, es cuando la dificultad diagnóstica con los sarcomas entre ellos el leiomiosarcoma es mayor y difiere de este último en la carencia de pleomorfismo nuclear ,menor número de mitosis, ausencia de mitosis atípica y presencia de áreas de transición a zonas con predominio de tejido de granulación .Las características histológicas más sobresalientes son fascículos interpuestos de células fusocelulares con eritrocitos extravasados entre ellos, resultando en un cuadro vagamente reminiscente de sarcoma de Kaposi. Las células proliferantes, las cuales tienen una apariencia miofibroblástica, muestran una fuerte e inesperada reactividad para citoqueratina, también expresan inconstantemente actina y son EMA negativos. La relación de tipo temporal de estos cambios con un proceder quirúrgico y su evolución benigna apoyan una patogénesis reactiva. (3)
El leiomiosarcoma muestra variada apariencia histológica desde una neoplasia bien diferenciada reminiscente de músculo liso a sarcoma pleomórfico. (6)
Características epitelioides pueden estar presentes. El patrón de crecimiento es predominantemente fascicular con bandas tumorales intersectadas en ángulos anchos . Celulas tumorales junto a pared de vasos sanguineos es una importante clave diagnóstica.En algunos casos el patrón vascular es prominente resultando en una apariencia hemangiopericitoma like. Las celulas individuales tienen un elongado núcleo con extremos romos y citoplasma fibrilar acidófilo. El grado de atipia nuclear es variable y en casos extremos puede ser pleomórfico similar al fibrohistiocitoma maligno pleomorfo. La disposición en empalizada nuclear puede ocurrir simulando un tumor de nervio periférico.Vacuolas citoplasmáticas localizadas en ambos extremos del núcleo se evidencian ocasionalmente representando otra clave diagnóstica.Cambios granulares focales pueden estar presentes en el citoplasma similar a los vistos en el tumor de celulas granulares. Cambios mixoides y celulas gigantes multinucleadas osteoclasto like pueden ser prominentes. (3)
Los estudios para inmunohistoquímica revelan resultados positivos para vimentina, actina, HHF35 y la citoqueratina positiva focalmente, no descarta el diagnóstico de esta entidad, la desmina es débilmente reactiva y S100 negativa .(3,4,6)
Otros tipos de sarcomas prostáticos en el adulto como: Rabdomiosarcoma, Fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno y mesenquimomas malignos han sido reportados, por lo que también se deben tener en cuenta. Se enumeran además el tumor mixto maligno, el tumor Phillodes, el tumor de Wilms ,el tumor del seno endodérmico y el shwanoma maligno.Todos ellos muestran características histológicas similares a su contraparte en localizaciones anatómicas habituales.(4)
El carcinosarcoma también ha sido reportado teniendo los elementos sarcomatosos características de condrosarcoma, osteosarcoma y rabdomiosarcoma. Como en otros lugares, la distinción entre carcinosarcoma y carcinoma sarcomatoide es arbitraria y probablemente no reconocible. La mayoría de las evidencias disponibles sugieren que, independientemente de que exista o no un componente mesenquimatoso especifíco, el tumor es en toda su apariencia de derivación epitelial. (3)

El tumor estromal epitelial quístico, nombre dado a una neoplasia prostática maligna compuesta de una mezcla transicional de glándulas y células fusocelulares de apariencia mesenquimal, probablemente represente una variación en el espectro de carcinoma sarcomatoide-carcinosarcoma,también deben ser considerado en el diagnóstico diferencial.(3)
Los estudios de inmunohistoquímicas son necesarios para confirmar el diagnóstico, las áreas pleomórficas de este tumor deben ser diferenciadas del rabdomiosarcoma pleomorfo y el fibrohistiocitoma maligno y las áreas fusocelulares del schwanoma maligno , el fibrosarcoma y el tumor del estroma de bajo potencial maligno , así como el GIST y del tumor fibromixoide seudosarcomatoso.
Nuestro caso, el cual mostraba patrón fusocelular con disposición en fascículos largos ,pleomorfismo moderado a severo ,índice mitótico elevado con zonas de necrosis se concluyó como leiomiosarcoma prostático por sus características histológicas similares al leiomiosarcoma de partes blandas en hematoxilina y eosina y la fuerte inmunorreactividad para HHF35 y vimentina que corroboraron el diagnóstico inicial y descartan otro tumor sarcomatoso de diferente histogénesis .
Es de destacar que habiéndosele realizado sólo prostatectomía retropúbica sin tratamiento quirúrgico radical complementario ni tratamiento oncológico con quimioterapia ni radioterapia ha permanecido asintomático y libre de la enfermedad con seguimiento clínico e imagenológico a los 20 meses del diagnóstico.
El tratamiento de choque es la cirugía ya sea prostatectomía radical o cistoprostatectomía así como la radioterapia pre y postoperatoria. El tratamiento hormonal y la quimioterapia no siempre son exitosos. (9)
La detección temprana es importante y sin embargo el diagnóstico diferencial clínico con benignidades prostáticas es dificultuoso por presentar ambos, síntomas de obstrucción urinaria y ser tan infrecuente la presentación de leiomiosarcoma. (9).

CONCLUSIONES.

El patólogo debe tener en cuenta que la neoplasia mesenquimal de partes blandas también puede presentarse como neoplasia primaria en órganos con componente mesenquimal y que en la próstata aunque infrecuentemente se presente, el leiomiosarcoma es la variante sarcomatosa más frecuente en adultos y debe ser considerada como el primer diagnóstico ante un patrón fusocelular con atipia que debe ser corroborado con tinciones de inmunohistoquímicas siendo muy sensible el HHF 35 entre otros marcadores para músculo liso. Duración variable del período de sobrevida es evidenciado en nuestro caso que solo con prostatectomía retropúbica ha permanecido libre de enfermedad a los 20 meses del diagnóstico.

1-Efros MD, Fischer J, Mallouh C, Choudhury M, Georgsson S.(1992). Unusual primary prostatic malignancies. Urology, 39(5),407-10.

2-Ma J, Huang S, Zhang C.(2001).Pathological observation of 16 cases with non-epithelial tumor and tumor-like lesions of the prostate.Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,30(4),264-7.

3-Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, Mills SE, Oberman HA: Sinard JH.(1999).Diagnostic Surgical Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

4-Ackerman,RJ.(1996).Ackerman´s Surgical Pathology .8.ed. St Louis Missouri: Mosby.

5-Kuruma H, Ao T, Suyama F, Okuno N, Mizoguchi A, Murayama M, Koshiba K, Motoori T. (2001). A case of gastrointestinal stromal tumor of rectum, difficult to differenciate from leiomyosarcoma of prostate. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 92(6), 624-7.

6-Cheville JC, Dundore PA, Nascimento AG, Meneses M, Kleer E , Farrow GM, Bastwick DG. (1995). Leiomyosarcoma of the prostate. Report of 23 cases.Cancer, 76 (8),1422-7. 7-Sexton WJ, Lance RE, Reyes AO, Pisters PW, Tu SM, Pisters LL.(2001).Adult prostate sarcoma: The M.D. Anderson Cancer Center Experience. J Urol , 166(2),521-5.

8-Epstein JI.( ).Johns Hopkins Atlas of Surgical Pathology on CD-ROM.

9-Csata S, Orosz Z, Ivanyi A: Repassy D. (1998).Prostatic Leiomyosarcoma. Orv Aetil. 139(7), 371-3.