IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA |
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Abstract |
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Comentarios | |
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Discusión | |
Conclusiones | |
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IMÁGENES | |||||||||||||||||
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INTRODUCCIÓN | |
El notable descenso de la mortalidad de los recién nacidos pretérmino en las últimas décadas no se ha acompañado de un descenso paralelo de sus secuelas neurológicas Este hecho se atribuye, en parte, al incremento de supervivencia de recién nacidos de muy bajo peso (1-7). En los últimos años, la atención de la literatura se ha centrado en las lesiones neuropatológicas del pretérmino y fundamentalmente en las más difíciles de objetivar por ecografía. (8-14). Los recién nacidos de gestación múltiple tienen mayor morbilidad neurológica que los recién nacidos de gestación única. Este riesgo no se explica siempre por la prematuridad y el bajo peso (15-19). Estas dos circunstancias nos han llevado a revisar cuáles
han sido las lesiones neuropatológicas observadas en las autopsias de recién nacidos
prematuros en 5 años consecutivos de la década de los 90. |
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MATERIAL Y MÉTODOS | |
De las 863 autopsias fetales y pediátricas realizadas entre los años 1994-1998, se han seleccionado 417 recién nacidos pretérmino con edades gestacionales de 36 semanas, en los que se pudo hacer estudio completo macro-microscópico del sistema nervioso central. Se han excluido los grandes malformados del SNC y los fetos muertos macerados donde el estudio completo del SNC no fue posible. Se han separado todos los prematuros < 24 semanas de edad gestacional para tipificar la neuropatología del 2º trimestre de gestación. A su vez, cada uno de los grupos se ha subdividido en muertos anteparto o nacidos vivos (muertos intra o postparto), lo que permite evaluar las lesiones neuropatológicas producidas intraútero. Se obtienen cuatro grupos (IA, IB, IIA, IIB) de estudio independientes, cada uno con un porcentaje de gestaciones múltiples. En cada uno de ellos se ha evaluado la neuropatología y el diagnóstico anatomopatológico principal de la autopsia. Las lesiones neuropatológicas valoradas son hemorragia intraventricular (HIV) (Figura 1) y sus secuelas (excrecencias de la matriz germinal subependimaria (Figura 2), dilatación ventricular (Figura 3) e hidrocefalia), microhemorragías (MIP), hemorragia subaracnoidea (Figura 4) (HSA) y fibrosis y siderosis meníngea. En la sustancia Blanca, se ha valorado por separado, la presencia de necrosis (Figura 5) y gliosis (Figura 6). La patología de sustancia gris, Necrosis Neuronal Aguda (Figura 7) (NNA), Encefalopatía Hipóxico Isquémica, Gliosis. Por último se ha señalado la presencia de microcalcificaciones (Figura 8), Infartos parenquimatosos y Edema (Figura 9). En cada grupo, se han separado las gestaciones múltiples comparando su neuropatología con la presentada por el grupo similar de gestaciones únicas. |
RESULTADOS | |
Las edades gestacionales de la muestra están comprendidas entre 13 y 36 semanas con una media de 25,5 s.e.g. Hay un ligero predominio de varones (57/43%). La distribución de la muestra de gestaciones múltiples es similar, con una media de 25 s.e.g y una rango entre las 17 y las 36 semanas. El 27,8% de los recién nacidos pretérmino estudiados ha tenido vida extrauterina, falleciendo el 60% dentro de la primera semana de vida, concretamente el 66% en el primer día. El Grupo IA lo constituyen 24 recién nacidos pretérmino previables muertos anteparto con edad gestacional menor a la 24 s.e.g. El 39 % de este grupo son gestaciones múltiples. Los diagnósticos anatomopatológico más frecuentes son la coriamnitis (43%) y la anoxia de origen placentario (35%). En cuanto a la neuropatología, la patología hemorrágica y el edema son las únicas lesiones presentes y ambas son más frecuentes en las gestaciones múltiples. El Grupo IB son los 147 recién nacidos pretérmino < de 24 s.e.g, nacidos vivos pero que mueren periparto, 24 de ellos provenientes de gestación múltiple (16%). La coriamnitis es la causa más frecuente de muerte suponiendo el 65%. La neuropatología es similar a la del grupo anterior, pero se ha observado un caso de necrosis neuronal aguda en la protuberancia de un gran inmaduro de 21 s.e.g. El Grupo IIB lo forman los 69 prematuros muertos anteparto ³ 24 s.e.g. donde un 20% provienen de gestaciones múltiples. La anoxia de origen placentario es la principal causa de muerte en las gestaciones únicas mientras que la transfusión feto-fetal alcanza el 64% en las gestaciones múltiples. La encefalopatía hipóxico Isquémica (7%), la necrosis neuronal aguda (17%) y la gliosis de sustancia Blanca (7%), son las lesiones destacables de este grupo. La HIV es del 12%, siendo más frecuentes las microhemorragias (44%). La patología crónica de sustancia Blanca es más frecuente en las gestaciones múltiples. El Grupo IIB lo constituyen 177 neonatos prematuros ³ 24 s.e.g. con 16 % de gestaciones múltiples. Las malformaciones, en general son la principal causa de muerte (38%), seguida de la membrana hialina (16%). La HIV es la patología más frecuente, alcanzando un 39%. En este grupo es especialmente significativa la gliosis Sustancia blanca (22%), la necrosis neuronal aguda (12%) y la encefalopatía hipóxico isquémica (15%). La necrosis neuronal aguda es tres veces más frecuente en el grupo de gestaciones múltiples y la necrosis de sustancia blanca es hasta cinco veces mayor. Ver Tabla 1 para lesiones neuropatológicas globales, Tabla 2 para diagnósticos Anatomopatológicos y Tabla 3 para lesiones neuropatológicas del grupo de gestaciones múltiples. |
DISCUSIÓN | |
La neurología neonatal ha experimentado en los últimos años un importante desarrollo. Cada vez es mayor el número de recién nacidos prematuros que sobreviven gracias al uso de corticoterapia antenatal y surfactante pulmonar para solucionar su inmadurez pulmonar. Con el empleo de estas técnica la incidencia de HIV han disminuido notablemente. Sin embargo, la incidencia de secuelas neurológicas se mantiene estable en el tiempo (1, 5-11). Conocer el sustrato morfológico de estas secuelas es fundamental para poder comprenderlas, diagnosticarlas y prevenirlas precozmente. El estudio de la neuropatología del prematuro tiene una serie de cuestiones todavía pendientes de resolver. Por un lado, las series más recientes y amplias de neuropatología del prematuro (2, 3, 8-14) resaltan las lesiones hemorrágicas y de sustancia blanca, pero la patología de sustancia gris y la neuropatología del prematuro previable (<24 s.e.g) está poco estudiada. Por otro lado, existe falta de acuerdo en la nomenclatura y en las definiciones de cada lesión en las diferentes revisiones, lo que origina resultados discrepantes entre publicaciones clínicas o patológicas (1). Actualmente el número de gestaciones múltiples está aumentando por el empleo de técnicas de fecundación artificial. Es bien sabido que las gestaciones múltiples tienen elevado riesgo neurológico. (5, 6, 15-19).
Este trabajo está enfocado a evaluar la patología parenquimatosa, especialmente de
sustancia gris del pretérmino, de las gestaciones múltiples y la neuropatología del 2º
trimestre de gestación. La principal causa de muerte anteparto en los prematuros es
la anoxia de origen placentario y la malformación en los neonatos. La transfusión feto-fetal es la causa más frecuente de muerte anteparto en el 3º trimestre de las gestaciones múltiples (Figura 10) (Figura 11). La patología de sustancia gris es frecuente en los
prematuros de nuestra serie y podría constituir junto con la gliosis de sustancia blanca
parte del sustrato morfológico de las secuelas neurológicas de los prematuros, no
detectable ecográficamente. Todas las lesiones se pueden producir intrauterinamente en
cualquier momento de la gestación, sin necesidad de accidentes relacionados con el parto.
Los neonatos de gestaciones múltiples tiene un riesgo neurológico sobreañadido mucho
mayor que el atribuible a la prematuridad. Esperamos que el conocimiento de las lesiones
neuropatológicas pueda contribuir a la comprensión de las secuelas neurológicas del
prematuro y de las gestaciones múltiples. |
NOTAS AL PIE DE PÁGINA | |
Correspondencia: B. Pérez Mies. Departamento Anatomía Patológica. Hospital Universitario "La Paz". Madrid. mailto:bepemies@yahoo.com |
REFERENCIAS | |
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