España

INTRODUCCIÓN : La Anisakiasis es una parasitosis en aumento en nuestro medio, aún no incluida de forma habitual en los diagnósticos de sospecha clínico-quirúrgicos ante un abdomen agudo. Del mismo modo, la imagen histológica del parásito resulta desconocida para la mayoría de los patólogos.
Se aporta un caso de Anisakiasis ileal invasiva aguda y se realiza una revisión de las características de esta patología.
MATERIAL Y MÉTODOS : Presentamos una paciente de 32 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor intenso en fosa iliaca derecha, con leucocitosis, sin respuesta a los analgésicos. Se decide cirugía ante la sospecha de apendicitis aguda.
RESULTADOS : En la intervención se identifica un segmento de ileon distal engrosado y congestivo. El estudio macroscópico mostró cuatro erosiones inespecíficas en la mucosa, de 0.4 cm de diámetro medio, con submucosa y serosa muy congestivas. La microscopía evidenció un corte oblicuo de un nematodo en submucosa, con denso infiltrado inflamatorio eosinofílico circundante. La seriación más amplia de la pieza permitió obtener imágenes diagnósticas del Anisakis sp que lo diferencian de otras especies. Se comprobó que la paciente era consumidora habitual de boquerones en vinagre y comida japonesa (pescado crudo).
CONCLUSIONES : 1. La Anisakiasis es una parasitosis frecuente en nuestro medio. 2. El patólogo debe familiarizarse con la imagen histológica diagnóstica. 3. Se sospecha ante patología digestiva (gástrica o intestinal mayoritariamente) no filiada, con marcada eosinofilia tisular. 4. Conviene realizar una seriación extensa de la pieza, para localizar la imagen histológica característica. 5. Se asocia a ingesta de pescado crudo o poco cocinado y ocasionalmente a cuadros de alergia y anafilaxia.

BIBLIOGRAFÍA :
1. López-Vélez R, García A, Barros C, Manzarbeitia F, Oñate JM. Anisakiasis en España. Descripción de tres casos. Enferm Infec Microbiol Clin 1992, 10: 158-161.
2. Mira Gutiérrez J, García Martos P, Hilario Madrid LM, Rodríguez Iglesias MA. Anisakiasis, una parasitosis emergente en nuestro medio. Rev Clin Esp 1995; 195: 105-108.
3. Viciana Martínez-Lage MJ, Cabezas Fernández MT, Fuentes Porcel O, Jiménez Cortés MC, Latorre Navarro E, Avivar Oyanarte C. Ileitis eosinofílica segmentaria secundaria a Anisakis. Rev Esp Patol 2001; Vol. 34, Nº 2: 135-139.
4. Magarzo J, Moral A, Serrano A, Chierichetti A, Artigas V, Trias M. Perforación intestinal por Anisakis. Cir Esp 2002; 72 (6): 365-6.
5. Couture C, Measures L, Gagnon J, Desbiens C. Human intestinal Anisakiosis due to consumption of raw salmon. Am J Surg Pathol 2003, 27(8): 1167-1172.

La anisakiasis es una parasitosis en aumento en nuestro medio, aún no incluida de forma habitual en los diagnósticos de sospecha clínico-quirúrgicos ante un abdomen agudo. Del mismo modo, la imagen histológica del parásito resulta desconocida para la mayoría de los patólogos.
Se aporta un caso de anisakiasis ileal invasiva aguda y se realiza una revisión de las características de esta patología.

Presentamos una paciente de 32 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor intenso en fosa iliaca derecha, de 48 h. de evolución, con episodios de mayor intensidad, de 20 sg, con sensación nauseosa, sin vómitos, con deposiciones diarreicas, sin fiebre, ni síndrome miccional. No existía apendicectomía previa.
Presentaba abdomen ligeramente distendido y doloroso de forma difusa. La analítica general mostraba neutrofilia ligera, sin eosinofilia. Se realizó radiografía de abdomen simple que mostró patrón hidroaéreo normal. La ecografía abdominal evidenció moderada cantidad de líquido ascítico en bolsa de Morrison y en asas de la pelvis, con engrosamiento focal del íleon terminal. No se practicó endoscopia.
Se instauró tratamiento médico con ayuno total y analgésicos. No se obtuvo mejoría y la paciente fue intervenida 12 horas después de su ingreso.

En la intervención se visualizó un apéndice sin signos inflamatorios, con adenitis mesentérica y un segmento de intestino delgado patológico, localizado en íleon distal, con una longitud de 31 cm, engrosado, indurado, edematoso y congestivo. Se resecó el apéndice, el segmento de ileon patológico y se tomaron muestras del líquido libre intra-abdominal.
El estudio macroscópico del ileon terminal mostró cuatro erosiones inespecíficas en la mucosa, de 0.4 cm de diámetro medio, sin masas tumorales, con submucosa y serosa muy congestivas.
La luz estaba parcialmente ocupada por restos alimenticios, sin estructuras parasitarias. Existía un punteado equimótico y sufusiones hemorrágicas subepiteliales. El meso estaba engrosado, aunque no se aislaron adenopatías.
Las primeras muestras microscópicas evidenciaron una pared de intestino delgado con alteración transmural, marcado edema, congestión vascular (Figs. 1, 2 y 3) e intensos cambios inflamatorios con predominio de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, con hiperplasia mesotelial e inflamación en la superficie serosa (Figs. 4 y 5).
Fue necesaria una seriación muy extensa de la pieza para descubrir un corte oblicuo de un nemátodo en submucosa, (Fig.6) con denso infiltrado inflamatorio eosinofílico circundante. Una segunda seriación de la pieza permitió obtener imágenes transversales diagnósticas del Anisakis sp que lo diferencian de otras especies (Fig 7).
Se observó una larva de parásito nemátodo, penetrando en la pared intestinal, (Figs. 8 y 9) –con cutícula gruesa característica, tubo digestivo en trébol y cordones neurales periféricos en “Y-, observándose intensa reacción inflamatoria abscesificada circundante, con presencia de numerosos leucocitos polimorfonucleares de predominio eosinófilo (Fig.10) con frecuentes neutrófilos, y marcado edema fundamentalmente submucoso.

El apéndice mostraba cambios involutivos, con sustitución fibroadiposa y leve inflamación aguda en superficie. No se observaron alteraciones citológicas en el líquido libre intraabdominal.

Se diagnosticó de anisakiasis ileal invasiva aguda –confirmando paralelamente la ingesta habitual de pescado crudo por la paciente (boquerones en vinagre y comida japonesa)-.
Se enviaron imágenes histológicas con secciones del gusano al Dr. López Vélez (Servicio de Infecciosas-Medicina Tropical-Hospital Ramón y Cajal, de Madrid) que confirmó el diagnóstico.
Simultáneamente se realizaron pruebas serológicas específicas para Anisakis, con resultado negativo.
La paciente evolucionó satisfactoriamente.

Epidemiología
La anisakiasis es una parasitosis en aumento en nuestro medio y aún no incluida de forma habitual, en los diagnósticos diferenciales de sospecha ante cuadros de abdomen agudo en los Servicios de Urgencias y Quirúrgicos. Los patólogos han de tener presente esta posibilidad diagnóstica y familiarizarse con la imagen histológica y el cuadro inflamatorio de predominio eosinofilo asociado.

Los hábitos alimenticios exóticos con ingestión de peces o cefalópodos crudos, de agua salada, poco cocinados o en preparaciones de semiconservas (ahumados, salazones, adobos) pueden ser causa de la anisakiasis, al ingerir los humanos estos alimentos infestados por larvas en tercer estadío de nematodos de la familia Anisakidae. (1, 2)

Anisakiasis es un término sinónimo de heteroqueilidiasis, phocanemiasis y phocascaridiasis, estos últimos a su vez, sinónimos de herring-worm (gusano del arenque) y de cod-worm (gusano del bacalao).
Se ha descrito mayoritariamente en Asia (Japón), pero también en América y Europa. Actualmente, pueden encontrarse larvas de Anisakis sp. en peces de las costas españolas.
Los nematodos adultos de Anisakis sp. viven en el tubo digestivo de grandes mamíferos marinos, como el delfín, ballena, morsa, etc. Los huevos son expulsados con las heces al mar. Allí, embrionados, se transforman en larvas de segundo estadio. Dentro de los crustáceos que las ingieren, pasan a larvas de tercer estadio, que se transmiten de moluscos a peces, y de peces a peces, según la cadena alimenticia marina natural. Estos serán devorados por los que serán los hospedadores definitivos, los grandes mamíferos marinos, cerrándose de esta forma el ciclo de vida del parásito.
El hombre es un hospedador accidental, un huésped aberrante, ya que en él la larva no consigue alcanzar la madurez sexual. Se infecta con las larvas de tercer estadio que parasitan la carne y las vísceras de las más de 150 especies de pescados incluidos como hospedadores intermedios. Se ha descrito un caso de parasitación humana por el nematodo adulto, y habitualmente se ha asociado al consumo de platos tradicionales preparados con pescados crudos.

El hombre adquiere las larvas al comer pescado crudo o poco cocinado (adobo, escabeche, ceviche, arenque verde, sashimi, sushi, sunomono, poki, lomo-lomi) que contenga el tercer estadío larvario, dependiendo la infestación del número de larvas ingeridas y del estado inmunitario del hospedador. La concentración de larvas en la musculatura de los peces es escasa cuando están vivos, pero aumenta con rapidez si el pescado no se eviscera precozmente, por migración de las larvas viscerales.(2)

Tres especies de larvas de Anisakis son patógenas para el hombre:
- Anisakis simplex , la más frecuente,
- Pseudoterranova decipiens (Phocanema) , rara y
- Contracaecum , excepcional,
Se diferencian morfológicamente de otras larvas de nematodos y entre sí, por su tamaño, color, presencia de diente boral en el polo anterior, morfología del polo posterior, y configuración del tubo digestivo. Es característica su morfología transversal en piezas de biopsia (1). (Figs. 9 y 10)
La especie Anisakis sp se caracteriza por un diámetro en torno a las 500 micras, la presencia de una glándula excretora impar grande –renette cell- y el grosor de la cutícula. La ausencia de ala lateral excluye Ascaris sp y la ausencia de ciego paraesofágico y de apéndice ventricular excluye a las otras especies de Anisakis – Pseudoterranova decipiens y Contracaecum-.
La confirmación de que se trata del tercer estadío larvario de Anisakis sp se realiza por la ausencia de desarrollo del sistema reproductor y la no evidencia de tercera muda. (3 y 4).

Clínica :
La anisakiasis puede presentarse bajo diferentes formas clínicas:
1. luminal, sin penetración en tejidos,
2. gástrica, con sintomatología aguda iniciada por dolor epigástrico (más frecuente por Phocanema)
3. intestinal, que simula un cuadro apendicular agudo, ileitis, invaginación o diverticulitis (más frecuente por Anisakis )
4. y mesentérica, por perforación gástrica o intestinal, que puede producir granulomas o abscesos.
5. De forma excepcional se invaden otros órganos como hígado, bazo, páncreas y pulmón.
6. Ocasionalmente se produce irritación faríngea con tos y la expulsión del característico gusano.
7. El fenómeno alérgico juega un papel importante en la enfermedad. La larva de Anisakis presente en el pescado se ha implicado como causa de manifestaciones alérgicas agudas, como urticaria y anafilaxia, con o sin síntomas abdominales gastrointestinales acompañantes en pacientes que ingieren pescado crudo. (5)

Diagnóstico clínico :
Es difícil porque los síntomas son inespecíficos. Se sospecha en función de los antecedentes alimentarios del enfermo y los síntomas abdominales, pero el diagnóstico de certeza se establece de acuerdo con la clínica, la radiología, la endoscopia, la demostración laparotómica de las larvas en la cavidad peritoneal, su observación en biopsias o en granulomas, o mediante la identificación de las mismas si son expulsadas en el vómito o en la defecación.
La mayor parte de los casos se diagnostican en cirugía de urgencia en cuadros de abdomen agudo.
En el tracto gastrointestinal superior, los gusanos están parcialmente incluidos en cualquier área del estómago y pueden asociarse con localización mucosa, edema, erosiones, masas o perforación. Los estudios radiológicos de la zona pueden poner de manifiesto el contorno de un gusano, con edema asociado de la mucosa o formación de tumor. La extracción del gusano durante la endoscopia establece el diagnóstico definitivo y es curativa.
La anisakiasis intestinal se diagnostica clínicamente. Los estudios radiológicos muestran grados variables de engrosamiento parietal y estrechamiento de la luz del íleon o yeyuno. La ecografía de alta resolución ha demostrado engrosamiento de la pared del intestino delgado y ascitis localizada en torno a la sección intestinal afectada. El examen del aspirado de la ascitis revela un predominio de eosinófilos. Las lesiones se resuelven en 2-3 semanas. Ocasionalmente se requiere excisión de la masa intestinal para establecer el diagnóstico y tratar de forma eficaz al paciente.
Los tejidos muestran masas inflamatorias, numerosos eosinófilos, y el helminto caractarístico. (1-10).

Hallazgos de laboratorio :
La eosinofilia no está habitualmente presente en la anisakiasis gástrica o intestinal. Se ha señalado leucocitosis en casi dos terceras partes de los casos con afectación intestinal.
El diagnóstico serológico tiene interés en los procesos agudos y crónicos, así como para encuestas epidemiológicas, aunque los tests serológicos no están generalmente disponibles y son de limitada utilidad. En casos agudos pueden ser negativos.
Se emplean tests cutáneos y de diagnóstico serológico: ELISA Western blott, anticuerpos monoclonales (An 2 y UA 3), la determinación de Ig E para Anis 1, o de la misma proteína Anis 1, de la proteína catiónica de eosinófilos, etc. (3)

Tratamiento :
La anisakiasis transitoria no precisa tratamiento. La administración de antihelmínticos durante 1-2 semanas consigue la curación clínica en los casos diagnosticados radiológicamente. En la forma gástrica se lleva a cabo la extracción de las larvas por endoscopia. En una serie de anisakiasis intestinal, todos los pacientes estaban asintomáticos en 2 semanas (4, 8 y 10)

Prevención :
Se previene cocinando bien el pescado antes de consumirlo. Se considera seguro el consumo de pescados salados, desecados, en vinagre o crudos, si han sido previamente congelados a – 20 ºC durante 5-6 días. El ahumado industrial sólo es seguro si durante el proceso se alcanzan los 60 ºC y se mantienen más de 10 min. La evisceración precoz del pescado antes de la refrigeración es una medida eficaz. (1-8).

CONCLUSIONES :

1. La Anisakiasis es una parasitosis frecuente en nuestro medio.
2. El patólogo debe familiarizarse con la imagen histológica diagnóstica.
3. Se sospecha ante patología digestiva (gástrica o intestinal mayoritariamente) no filiada, con marcada eosinofilia tisular, ocasionalmente con granulomas.
4. Conviene realizar una seriación extensa de la pieza, para localizar la imagen histológica característica.
5. Se asocia a ingesta de pescado crudo o poco cocinado y ocasionalmente a cuadros de alergia y anafilaxia.

1. López-Vélez R, García A, Barros C, Manzarbeitia F, Oñate JM. Anisakiasis en España. Descripción de tres casos. Enferm Infec Microbiol Clin 1992, 10: 158-161.
2. Mira Gutiérrez J, García Martos P, Hilario Madrid LM, Rodríguez Iglesias MA. Anisakiasis, una parasitosis emergente en nuestro medio. Rev Clin Esp 1995; 195: 105-108.
3. Couture C, Measures L, Gagnon J, Desbiens C. Human intestinal Anisakiosis due to consumption of raw salmon. Am J Surg Pathol 2003, 27(8): 1167-1172.
4. Mandell. Priciples and Practice of Infectious Diseases, 5 th, ed. 2000 Churchill Livingstone, Inc.
5. Viciana Martínez-Lage MJ, Cabezas Fernández MT, Fuentes Porcel O, Jiménez Cortés MC, Latorre Navarro E, Avivar Oyanarte C. Ileitis eosinofílica segmentaria secundaria a Anisakis. Rev Esp Patol 2001; Vol. 34, Nº 2: 135-139.
6. Magarzo J, Moral A, Serrano A, Chierichetti A, Artigas V, Trias M. Perforación intestinal por Anisakis. Cir Esp 2002; 72 (6): 365-6.
7. Muñoz S, Nuevo JA, González-Castillo J, Cubo P, Burón MR. Dolor abdominal y ascitis en mujer joven. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20 (7): 365-7.
8. Cruchaga S, Pascual J, Muñoz F, Guerra A, Ladrón de Guevara C. Hallazgo endoscópico de una larva de gusano en el fondo de úlcera gástrica. Enferm Infec Microbiol Clin 1995; 13: 631-632.
9. Estudio de 13 casos de Anisakiasis en la provincia de Córdoba. Med Clin (Barc) 2000; 114: 177-180.
10. Castán B, Borda F, Inarrairaegui M, Pastor G, Vila J, Zozaya JM. Anisakiasis digestiva: manifestaciones clínicas y diagnóstico según localización. Rev Esp Enferm Dig 2002 Aug; 94 (8): 463-72.

El 22/3/2004 12:00, ana maria puig dijo:

El 24/3/2004 12:14, emilio mayayo dijo: