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Página Principal Comunicaciones	Metástasis cerebral de un adenocarcinoma de cuello uterino. A propósito de un caso. Barbara Estupiñan Diaz , Gerardo Lopez Flores , Adys Peña , Ivan Garcia Maeso , Ramses Fernadez Melo , Wilberto Bouza Molina , Juan Carlos Rosillo Marti y Orlando Valdes Alvarez Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. Investigadora Agregada. Laboratorio de Neuromorfología / Anatomía Patológica. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ciudad de la Habana. Cuba
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen Introducción: Resulta infrecuente que tumores malignos del aparato genital femenino afecten al Sistema Nervioso Central (SNC). El carcinoma de cuello uterino raramente metastiza al SNC, siendo escasa la literatura científica relacionada con esta patología. Objetivo: Presentar un nuevo caso de adenocarcinoma de cuello uterino que metastizó en el SNC a los 5 años de realizado el diagnóstico inicial. Caso Clínico: Paciente femenina de 43 años de edad que en Abril de 1995 acude al Hospital Ginecobstétrico Docente de Guanabacoa por presentar sangramiento irregular desde Diciembre de 1994. Le realizan una colposcopía resultando un Adenocarcinoma papilar bien diferenciado de cuello uterino. La paciente recibe tratamiento ionizante y a finales del año 95 le realizan histerectomía. Durante los años 1996 – 1999 presenta cuadros de linfoedema del miembro inferior izquierdo. En Abril del 2000 comienza con cefalea universal y debilidad con adormecimiento de la extremidad superior y hemicara derecha que progresivamente se asoció a debilidad del miembro inferior derecho lo que le dificultó la marcha con alteraciones del equilibrio así como lenguaje tropeloso. Ingresa en el CIREN en Enero del 2001. En los estudios imagenológicos aparece una lesión en región ponto mesencefálica izquierda, siendo negativa la presencia de lesiones en otros órganos. Es llevada al salón de operaciones con el diagnóstico preoperatorio de angioma cavernoso que resultó ser una metástasis cerebral de un adenocarcinoma papilar bien diferenciado. Tratada con radioterapia externa. En la actualidad la paciente está hemiparética, refiere mareos y en las imágenes de control se evidencia recidiva del tumor el cual es inoperable. Conclusión: Resulta raro que el carcinoma de cuello afecte al SNC como sitio primario de la metástasis.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción El carcinoma de cuello uterino (CCU) se disemina por vía local o linfática, la siembra hematógena ocurre con menor frecuencia afectando a los pulmones, huesos e hígado. Resulta raro que este tumor de metástasis en el Sistema Nervioso Central (SNC) y son pocos los reportes en la literatura científica relacionados con este tema. Es objetivo de nuestro trabajo presentar un nuevo caso de adenocarcinoma de cuello uterino que metastizó en el SNC a los 5 años de realizado el diagnóstico inicial.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Caso clínico: Paciente femenina de 43 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial que en Abril del 95 acude al Hospital Ginecobstétrico Docente de Guanabacoa, por presentar sangramiento irregular desde Diciembre del 94. Se le realiza por consulta externa colposcopía apareciendo lesión abollanada, friable y sangrante, así como zonas de necrosis a la inspección macroscópica. Se le indica biopsia de cuello y se diagnostica adenocarcinoma papilar bien diferenciado de cuello uterino (B95-595). La paciente es remitida al Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) donde le indican tratamiento ionizante (Co60+CS137). Posteriormente le realizan histerectomía, informando tejido fibroso hialinizado sobre endocervix con proceso inflamatorio asociado postradiación. Endometrio atrófico. Ovarios fibrosados (B95-8778), así como tejido fibroso con áreas de depósito fibrinopurulento sin revestimiento epitelial (B95-8779). Clínicamente evoluciona con cuadros de linfoedema del miembro inferior izquierdo, es valorada por ginecología considerando que se trata de un proceso fibrótico postratamiento radiante durante los años 1996, 1997 y 1999. En Enero del 2001 ingresa en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) porque desde abril del 2000 comienza con cefalea universal y debilidad así como adormecimiento de la extremidad superior y hemicara derecha que progresivamente se asoció a debilidad del miembro inferior derecho dificultándole la marcha con alteraciones del equilibrio y lenguaje tropeloso. Datos positivos al examen neurológico a su ingreso en el CIREN: Ø Hemiparética. Ø Ataxia del tronco. Ø Asimetría facial (ß del pliegue derecho). Ø ß de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho. Ø Tono Ý en hemicuerpo derecho. Ø Reflejos osteotendinosos aumentados. Ø Babinski bilateral. Ø Hoffman bilateral. Ø Romberg derecho positivo. Ø Sensibilidad superficial y profunda ß (hemicuerpo derecho). Ø Paresia del VI par craneal. Es llevada al salón de operaciones (30/1/01) con el diagnóstico preoperatorio de lesión de tallo cerebral ponto – mesencefálico izquierda (angioma cavernoso). Le realizan abordaje transpetroso subtemporal izquierdo encontrando una lesión blanda, blanca amarillenta con zonas rojizas que sangraba con facilidad sospechando la presencia de un proceso tumoral. Se hace una resección de aproximadamente el 70 % de la lesión.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados Anatomía patológica: Macroscópicamente: Varios fragmentos de tejido el mayor de 1 cm, forma irregular, color amarillento con áreas rojizas. Diagnóstico histológico: Metástasis cerebral de un adenocarcinoma papilar. Evolución postquirúrgica: Nistagmo horizontal bilateral, ligera paresia del VI par craneal, hemiparesia espástica derecha, paresia facial central derecha, disartria, ligera visión doble al mirar hacia la izquierda y pérdida de la audición del oído izquierdo. Los médicos indican radioterapia a la lesión de tallo. Se le da el alta con seguimiento por consulta. Tratamiento y evolución actual: · Mantiene la hemiparesia derecha, cefalea ligera ocasional, mareos. · En Enero del año 2002 se le realiza una RMN de control: Masa tumoral que toma la protuberancia y el pedúnculo cerebral izquierdo que es hiperintensa en T1. Se constata crecimiento de la lesión. · En Agosto del 2002 está desorientada, no control motor, en estadio terminal de su enfermedad neoplásica. Figura 1 RMN de cráneo: Crecimiento de la lesión. El tumor toma la protuberancia y el pedúnculo cerebral izquierdo, hiperintnesa en T1 (interior) por posible sangramiento (Enero 2002). Zoom Figura 2 Adenocarcinoma papilar bien diferenciado de cuello uterino (B95-595). H/E x10 Zoom Figura 3 Vista panorámica de un adenocarcinoma papilar metastásico H/E. Zoom Figura 4 Metástasis cerebral de un adenocarcinoma papilar H/E x 20. Zoom Figura 5 Metástasis cerebral de un adenocarcinoma papilar bien diferenciado. Atipia citológica. H/E x 40.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión El CCU metastiza localmente, a través de los linfáticos (ganglios regionales) y a distancia, siendo el hígado, los pulmones y huesos los sitios de preferencia. La presencia de metástasis en el SNC resulta extremadamente rara y son pocos los trabajos relacionados con este tópico. El primer caso fue reportado por Henriksen y colaboradores en 1949 (1). Cormio y colaboradores estudiaron un total de 1184 pacientes entre 1982 y 1994 con diagnóstico histológico de CCU y sólo 14 pacientes presentaban metástasis cerebral para el 1.18 %, el intervalo medio entre el diagnóstico de la lesión primaria y la metástasis fue de 18 meses mientras que la supervivencia media desde el diagnóstico de la lesión cerebral y la muerte fue de 4 meses (2). En la serie reportada por Mahmoud-Admed y coautores analizaron 1279 pacientes con diagnóstico de metástasis cerebral entre Enero de 1982 y Diciembre de 1999 y encontraron que del total en solo 6 pacientes la metástasis provenía del cuello uterino para un 0.46 %, el intervalo medio entre el diagnóstico inicial y la metástasis fue de 12 meses, la supervivencia media entre el diagnóstico de la metástasis cerebral y la muerte varío según el tratamiento recibido por las pacientes, el más largo fue de 22.5 meses (radiocirugía estereotáxica) (3). Kumar y colaboradores revisaron las historias clínicas de 481 pacientes con neoplasia cervical y en sólo dos se había hecho el diagnóstico de metástasis cerebral a los 7 y 35 meses de realizado el diagnóstico de la lesión primaria para un 0.4 %, encontrando que solamente 41 casos habían sido reseñados en la literatura inglesa antes de 1992 (4). El caso que presentamos, la paciente debutó con manifestaciones neurológicas a los 5 años (120 meses) de realizado el diagnóstico de CCU, clínicamente se planteó el diagnóstico de angioma cavernoso por las imágenes y no una metástasis cerebral por lo extraordinario del diagnóstico. La paciente se encuentra viva al año y medio de la resección casi total de la lesión pero en estadio terminal de su enfermedad neoplásica. La incidencia reportada en estudios de autopsia de lesiones cerebrales metastásicas de un CCU oscila entre el 0.8 y 15 % (3). La sintomatología neurológica varía según la localización de la lesión: cefalea, hemiparesia, debilidad facial, crisis convulsiva y hemibalismo (1, 5). Los síntomas y signos de nuestra paciente no difiere de lo reportado excepto por la ausencia de las convulsiones y la presencia de lenguaje tropeloso. El aspecto microscópico del CCU en el cerebro metastásico difiere, son varios los tipos histológicos reportados: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, tumor carcinoide, carcinoma adenoescamoso y adenocarcinoma/carcinoide. El grado de diferenciación varía, tiende hacer pobremente diferenciado (1, 3). El estadio de la enfermedad y el tipo de diferenciación no pueden ser tomados en consideración a la hora de predecir el momento de aparición de la metástasis cerebral (3). El diagnóstico histológico de la metástasis del caso estudiado por nosotros fue un adenocarcinoma papilar bien diferenciado. La supervivencia está relacionada con el tipo de tratamiento (cirugía ya sea resección total de la lesión o biopsia, radiación completa del cerebro y la radiocirugía estereotáxica). Robinson y Morris reportaron el caso de una paciente con metástasis cerebral, viva a los 8 años y 4 meses del diagnóstico inicial y 6 años de la resección completa de la lesión cerebelosa y radiación completa a todo el cerebro, el reporte de supervivencia más largo tras la resección de una lesión cerebral única fue de 10 años, lo que apoya que el tratamiento debe ser agresivo (1, 3). Concluimos que es muy raro que el CCU de metástasis en el SNC existiendo una estrecha relación entre el tipo de tratamiento y la supervivencia de las pacientes.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1.- Robinson JB, Morris M. Case report. Cervical carcinoma metastatic to the brain. Gynecol Oncol 1997; 66: 324-26. 2.- Cormio G, Pellegrino A, Landoni F, Regallo M, Zanetta G, Colombo A, et al. Brain metastases from cervical carcinoma. Tumori 1996; 82 (4): 394-6. 3.- Mahmoud-Ahmed AS, Suh JH, Barnett GH, Webster KD, Kennedy AW. Tumor distribution and survival in six patients with brain metastases from cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2001; 81 (2): 196-200. 4.- Kumar L, Tanwar RK, Singh SP. Intracraneal metastases from carcinoma cervix and review of literature. Gynecol Oncol 1992; 46 (3): 391-2. 5.- Ziainia T, Resnik E. Hemiballismus and brain metastases from squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1999; 75 (2): 289-92.