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Página Principal Comunicaciones	Cáncer de mama en la mujer pinareña. Análisis de algunas variables Dr. Walter Martínez Rodríguez* , Tec. Ana Gloria Pérez Reyes** , Dra. María de los Angeles Miló Anillo*** , Dra. María Elena Díaz Martínez*** , Dra. Olga Forteza *** , Dra. Mayda Martínez Rodríguez**** , Dr. Raul Rua González**** y Sr. Raul Rua Martínez***** * Especialista de Segundo Grado en Anatomía Patológica, J. Grupo Provincial de Anatomía Patológica. J. del Servicio de Patología del Hospital Universitario "León Cuervo Rubio"; provincia de Pinar del Río ** Técnica de Citología. Responsable de la Consulta de PAAF del hospital "León Cuervo Rubio". *** Especialista de Primer Grado en Patología , miembros del staff del Servicio de Patología. **** Especialista de Primer Gado en Ginecología y Obstetricia. *****Alumno de III Año de la Escuela de Medicina "Ernesto Che Guevara de la Serna"; de la provincia de Pinar del Río Hosp Universitario "León Cuervo Rubio" Filial Provincial de la Sociedad Cubana de Anatomía Patológica Cuba
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen Objetivo General: Contribuir al conocimiento del cáncer de mama en la mujer pinareña. Específicos: Analizar las siguientes variables: edad de detección, número de gestaciones, número de partos, edad al primer parto, edad de la menopausia, edad de la menarquia, etapa clínica, localización anatómica, clasificación TNM. Material y Método: Se estudiaron un total de 218 pacientes con cáncer de mama ingresadas en la Unidad Oncológica Provincial desde los años 1994 hasta 1996. Se realizó un muestreo aleatorio simple sin reposición. Se llevo acabo un estudio transversal retrospectivo. Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión de todas las variables. Para la estimación de los parámetros de la población se utilizó la estimación por intervalos para un nivel de significación de alfa de 0,05. Como pruebas de significación de frecuencia se empleo un test de medias. Resultados: edad de detección. La media fue de 55, la mínima de 25 y la máxima de 93 y la edad más frecuente a la que fue detectado el cáncer fue a los 43 años. Edad de la menarquia: la media fue 12 la mínima 9 y la máxima 16.Número de partos: la media fue 2, el mínimo fue cero y el máximo 8. Número de gestaciones: la media fue de 2 mínimo 0 y máximo 8. Edad del primer parto. La media fue de 19, la mínima de 0(no parió) y la máxima de 38. . El 50% tenían la menopausia entre los 46 y los 51 años. El 79.79%(142) se encontraban en etapa I y II; el 19.66(35) se encontraban en etapa III y IV. Solo se encontró en etapa IV 1(0.56%) paciente. La localización más frecuente fue en mama derecha para un 51.64 % (47 pacientes), 43.95%(40) se localizó en mama izquierda y en el 4.40% (4) no se reporta correctamente el sitio; en el resto de las pacientes no se obtuvo el dato. El 74.25%(124) pacientes se encontraban entre T1N0M0 y T2N1bM0.El 10.75% (18) se encontraban entre T3N0M0 y T3N1bM0. El resto de las pacientes 15% (25) clasificaron en otros grupos. En nuestra serie las diferencias de supervivencia medias entre el estadio I y el IIA, no son significativas; pero cuando se compara el primero con el resto de los estadios las diferencias fueron: significativas, muy significativas y altamente significativas en comparación con IIB, IIIA, y IIIB, respectivamente. Conclusiones: El cáncer de mama en la mujer pinareña se detecta entre los 52 y los 58 años, la menarquia ocurre como promedio a los 12 años; la menopausia entre los 45 y los 55 años; su primer hijo lo tienen entre los 16 y los 22; el número de gestaciones y de embarazos oscila entre 1 y 3; se comprueba la asociación entre la supervivencia y el estadio clínico según AJCC y UICC.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción Para los cubanos, hace más de cuatro décadas que los tumores malignos son la segunda causa de muerte , después de las enfermedades del corazón. Por esa causa perdieron la vida 16392 personas en el año 2000; es decir, el 21,4% de todos los fallecidos, según datos del Anuario Estadístico de Salud. Suele ser, al mismo tiempo, el primer motivo de fallecimiento entre las mujeres de 15 a 64 años de edad, para quienes uno de los mayores estragos proviene del cáncer de mama, el que más afecta a la mujer después del de traquea, bronquio y pulmón. Cada 11 minutos, en el planeta muere una mujer víctima de cáncer de mama. Afecta una de cada doce mujeres en el mundo occidental (1,2,3). Numerosos autores vaticinan que debido al ritmo de crecimiento de la población y al incremento de las expectativas de vida, las cifras anuales de diagnóstico de este tipo de cáncer superará el millón de casos en los próximos años, concentrándose más de la mitad de éstos, en los países en desarrollo (4). En Cuba, la neoplasia maligna de la mama es también la más frecuente en el sexo femenino con una tasa de incidencia de 35,1 casos por cada 100,000 habitantes de ese sexo y tasas de mortalidad tan elevadas como la de 16,6 casos por cada 100,000 habitantes en 1991. Es culpable de la muerte de cerca de 1000 mujeres anualmente en la Isla. La alarma se activa ante el hecho de que cada año, suelen detectarse otros 2000 casos nuevos y todavía el 30 por ciento de los canceres mamarios se encuentran en etapas avanzadas III y IV. Por esta razón en nuestro país se contempló este tipo de neoplasia dentro de los Objetivos, Propósitos y Directrices que se trazó el Ministerio de Salud Pública para incrementar los niveles de salud de la población en el año 2000. Desde 1989 se está llevando a cabo el Programa de Detección y Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama, que mediante una estrecha relación entre oncólogos, radiólogos y patólogos utiliza técnicas diagnósticas avanzadas como la mamografía, el ultrasonido y la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)(5,6,7). Si bien resulta imposible evitarlo porque a ciencia cierta se desconoce su etiología, no es menos cierto que el conocimiento de los factores de riesgo, la actividad preventiva, el autoconocimiento, el autocuidado, la detección temprana, la clasificación pronóstica, la terapéutica eficaz y la adyuvante; ayudarán a elevar aún más la supervivencia global, el tiempo libre de enfermedad y la calidad de vida; así como a reducir la mortalidad por esta patología. En el marco de este entorno, estimulados por los nobles propósitos de los programas sociales, es que hemos llevado a cabo este estudio.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Se estudiaron un total de 400 pacientes ingresadas en la Unidad Oncológica Provincial desde los años 1994 hasta 1996. Se seleccionaron 218 pacientes para el estudio. Se realizó un muestreo aleatorio simple sin reposición. Se realizó un estudio transversal retrospectivo. Se estudiaron las siguientes variables: edad de detección, edad al primer parto, edad de la menarquia, edad de la menopausia, número de gestaciones, número de partos, etapa clínica, clasificación TNM y tiempo de supervivencia. En el caso de las variables: edad de detección, edad de la menarquia, edad al primer parto y edad de la menopausia. Se hallaron los siguientes estadígrafos: media, desviación estandar, error típico, moda, mediana, mínimo, máximo e intervalo de confianza. Se realizó una estimación por intervalo de los parámetros de la población para un nivel de significación de alfa igual a 0.05.En el caso de la menopausia se le dio valor cero cuando en el momento de su detección las pacientes no habian tenido su menopausia. En el caso de las variables ordinales: número de gesta, número de partos, se hallaron los siguientes parámetros: media, desviación estandar, moda, mediana, error típico, intervalo de confianza, mínimo y máximo. Además, se determinó el primer cuartil, el segundo cuartil y el tercer quartil, así como el intervalo intercuartílico. Se realizó una estimación por intervalo de los parámetros de la población para un nivel de significación de alfa igual a 0.05. Se realizó una clasificación de las pacientes, anatomopatológica (pTNM) y por etapas, basada en los esquemas de estadificación del American Joint Comité on Cancer (AJCC) (8) y la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (9). Para el análisis de la asociación entre la etapa clínica y el tiempo de supervivencia se realizó una distribución de las pacientes según estas variables. Para la significación de las frecuencias se empleó una prueba de t para dos muestras suponiendo varianzas desiguales.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados TABLA I. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN EDAD DE DETECCIÓN: MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN. EDAD EN EL MOMENTO DE DETECCIÓN MEDIA 55 DESVIACIÓN ESTANDAR 15 ERROR TIPICO 1.32 MEDIANA 55 MODA 43 INTERVALO DE CONFIANZA 2,6 TAMAÑO MUESTRAL 126 MINIMO 25 MÁXIMO 93 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL. En la tabla I se distribuyen las pacientes según edad de detección. La media fue de 55, la mínima de 25 y la máxima de 93 y la edad más frecuente a la que fue detectado el cáncer fue a los 43 años. El intervalo de confianza para un nivel de significación de alfa igual a 0.05 fue de 2.6. Los resultados son similares a lo apreciado en la literatura revisada (10,11). En nuestra muestra no hubo ninguna paciente que fuera detectada por debajo de los 25. En la literatura revisada se reportan pacientes que fueron detectadas a la edad de 19 (0.2%) años (10,11). En la mujer, el riesgo de padecer cáncer de mama, se incrementa con la edad. La incidencia es prácticamente nula entre las adolescentes, sube a 1-9 casos por 100.000 a los 20-24 años, a un 26,7 entre los 30-34 y a un 129,4 de los 40 a los 44. Las cifras más altas se alcanzan por encima de los 65 años, superándose los 400 casos por 100.000 (11). Los resultados de la distribución de las pacientes según la edad de la menarquia, se muestran en la tabla II. TABLA II. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTE SEGÚN EDAD DE LA MENARQUIA. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN. MENARQUIA MEDIA 12 DESVIACIÓN ESTANDAR 1,43 ERROR TIPICO 0,16 MEDIANA 12 MODA 12 INTERVALO DE CONFIANZA 0,31 TAMAÑO MUESTRAL 80 MINIMO 9 MÁXIMO 16 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL La media fue 12 la mínima 9 y la máxima 16. El intervalo de confianza para el mismo nivel de significación fue de 0.31. La edad promedio de la menarquia de la mujer pinareña no ha variado sigue siendo de 12, como lo reporta Martínez et al (12,13). Hasta 1969 variaba 4 meses cada 10 años y era de 12.5 ± 0.4712,13. La distribución de la edad de la menarquia en mujeres con cáncer de mama es similar a la de las pinareñas supuestamente sanas. TABLA III. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN NUMERO DE PARTOS: MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN. NUMERO DE PARTOS MEDIA 2 DESVIACIÓN ESTANDAR 2 ERROR TIPICO 0.36 MEDIANA 2 MODA 2 INTERVALO DE CONFIANZA 0,7 TAMAÑO MUESTRAL 31 MINIMO 0 MÁXIMO 8 PRIMER CUARTIL 1 SEGUNDO CUARTIL 2 TERCER CUARTIL 3 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL En la tabla III se muestran los resultados de la distribución de las pacientes según el número de partos. La media fue 2, el mínimo fue cero y el máximo 8. El 50% de las pacientes tenían entre 1 y 3 partos. TABLA IV. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN NUMERO DE GESTACIONES: MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN. GESTACIONES MEDIA 2 DESVIACIÓN ESTANDAR 2 ERROR TIPICO 0.37 MEDIANA 2 MODA 2 INTERVALO DE CONFIANZA 0,73 TAMAÑO MUESTRAL 31 MINIMO 0 MÁXIMO 8 PRIMER CUARTIL 1 SEGUNDO CUARTIL 2 TERCER CUARTIL 3 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL Los resultados de la distribución de las pacientes según número de gestaciones se muestra en la tabla IV. La media fue de 2 mínimo 0 y máximo 8. El 50% tuvieron entre 1 y 3 embarazos. TABLA V. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN EDAD AL PRIMER PARTO: ALGUNAS MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN. EDAD AL PRIMER PARTO MEDIA 19 DESVIACIÓN ESTANDAR 8 ERROR TIPICO 1,348 MEDIANA 19,5 MODA 18 INTERVALO DE CONFIANZA 2.73 TAMAÑO MUESTRAL 38 MINIMO 0 MÁXIMO 38 PRIMER CUARTIL 17 SEGUNDO CUARTIL 19.5 TERCER CUARTIL 24 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL En la tabla V se exhiben los resultados de la distribución de las pacientes según edad del primer parto. La media fue de 19, la mínima de 0 y la máxima de 38. El intervalo de confianza para un nivel de significación de alfa igual a 0.05 fue de 2.73. El 50% de las pacientes lo tuvo entre 17 y 24 años. El 75% de las pacientes tenía 24 años o menos cuando tuvo el primer parto. El hallazgo anterior concuerda con lo encontrado por Martínez W. et al (13), el cual encontró que el 95% de las pacientes con cáncer de mama que acudían a la consulta de PAAF habían tenido el primer parto antes de los 30 años. TABLA VI. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN EDAD DE LA MENOPAUSIA: ALGUNAS MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN. EDAD DE LA MENOPAUSIA MEDIA 41 DESVIACIÓN ESTANDAR 20 ERROR TIPICO 2.683 MEDIANA 50 MODA 0 INTERVALO DE CONFIANZA 5.38 TAMAÑO MUESTRAL 55 MINIMO 0 MÁXIMO 62 PRIMER CUARTIL 46 SEGUNDO CUARTIL 50 TERCER CUARTIL 51.5 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL Los resultados de la distribución de las pacientes según la edad de la menopausia se muestran en la tabla VI. La media fue a los 41 años, la mínima fue 0 (es decir en el momento de la detección todavía no habían tenido la menopausia), la máxima fue 62. El 50% tenían la menopausia entre los 46 y los 51 años. El intervalo de confianza para el mismo nivel de significación fue 5.38. La edad de la menopausia se distribuye de manera similar entre las mujeres con cáncer de mama y las presuntamente sana; y es temprana (13,14). TABLA VII. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN ETAPA CLINICA: EXPRESADA EN NUMEROS ABSOLUTOS Y PORCIENTO. ETAPA CLINICA FRECUENCIA POR CIENTO I 53 29.78 II 3 1.69 IIA 48 26.97 IIB 38 21.35 III 1 0.56 IIIA 19 10.67 IIIB 14 7.87 IV 1 0.56 Otros 1 0.56 TOTAL 178 100 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL. La distribución de las pacientes según etapa clínica se muestran en la tabla VII. El 79.79%(142) se encontraban en etapa I y II; el 19.66(35) se encontraban en etapa III y IV. Solo se encontró en etapa IV 1(0.56%) paciente. TABLA VIII. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATOMICA DEL TUMOR PRIMARIO. LOCALIZACIÓN ANATOMICA FRECUENCIA POR CIENTO MD 18 19.78 MDCIE 4 4.40 MDCII 1 1.10 MDCSE 19 20.80 MDCSI 5 5.49 MI 14 15.38 MIAREOLA 1 1.10 MICIE 5 5.49 MICII 1 1.10 MICSE 14 15.38 MICSEAREOLA 1 1 MICSI 4 4.40 Otros 4 4.40 TOTAL 91 100 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL. En la tabla VIII, se muestra la distribución de las pacientes según la localización del tumor primario. La localización más frecuente fue en mama derecha para un 51.64 % (47 pacientes), 43.95% (40) se localizó en mama izquierda y en el 4.40% (4) no se reporta correctamente el sitio primario. El dato sólo pudo ser recogido en 91 pacientes. El cuadrante donde con mayor frecuencia se localizó fue el cuadrante súpero externo de la mama derecha en un 20.8 %(19) y en general el cuadrante súpero externo fue el cuadrante donde con mayor frecuencia se localizó el tumor primario, 36.26% (34). Con respecto al cuadrante más frecuente, los resultados coinciden con la literatura revisada (10). Desde hace mucho tiempo se conoce que la mayor cantidad de tejido mamario se encuentra en el cuadrante súpero externo. Sin embargo, con respecto a en que mama era más frecuente, los resultados de los diferentes autores difieren. TABLA IX. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN TNM POSTQUIRURGICO (p). LOS DIEZ PRIMEROS LUGARES. FRECUENCIA POR CIENTO T1N0M0 46 27.54 T2N0M0 36 21.56 T2N1bM0 14 8.38 T2N1M0 13 7.78 T1N1M0 8 4.79 T3N1M0 8 4.79 T3N1bM0 7 4.19 T1N1bM0 4 2.40 T1cN0M0 3 1.80 T3N0M0 3 1.80 OTROS 25 15 TOTAL 167 100 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ARCHIVO. UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL. LEYENDA: T= TAMAÑO DEL TUMOR PRIMARIO, N= METASTASIS A GANGLIOS AXILARES, M= METASTASIS A DISTANCIA En la tabla IX se observan los diez primeros lugares de la distribución de las pacientes según pTNM. Como se puede apreciar en primer lugar estuvieron las pacientes con tumores primarios <2cm, sin metástasis a ganglios regionales ni a distancia (T1N0M0) para un 27.54%(46); en segundo lugar el grupo de pacientes con primario >2cm y <5cm, sin metástasis a ganglios, ni a distancia (T2N0M0) para un 21.56% (36); en tercer lugar el grupo de primario > 2cm y <5cm, con metástasis a ganglios axilares ipsilaterales móviles mayores de 0,2cm de diámetro, sin metástasis a distancia (T2N1bM0) para un 8.38% (14). El 74.25%(124) pacientes se encontraban entre T1N0M0 y T2N1bM0.El 10.75% (18) se encontraban entre T3N0M0 y T3N1bM0. El resto de las pacientes 15% (25) clasificaron en otros grupos. Sólo se pudo recoger el dato de la clasificación TNM en 167 pacientes. La distribución completa de las 167 pacientes se aprecia en el Gráfico III. Resulta lamentable que sólo un 27.54 %(46) se detecten en el grupo T1N0M0, ya que en este grupo se encontrarían las pacientes con "carcinoma mínimo" (Carcinomas menores o iguales a 1 cm sin ganglios positivos)12, ya que el pronóstico es bastante. De más está decir que es de resaltar la ausencia de pacientes con carcinoma in situ. De la Vega (12), encontró en su serie un 45% de las pacientes con T1b. TABLA X. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN ETAPA CLINICA Y TIEMPO DE SUPERVIVENCIA: MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSIÓN. ETAPA I 1 2 3 4 ETAPA IIA ETAPA IIB ETAPA IIIA ETAPA IIIB ETAPA IV MEDIA 2131.51 1754.61 1658.86 1402.47 833.13 337 ERROR TIPICO 158.44 152 144.25 244.22 155.6 MEDIANA 2382 1829 1600 1274 819.5 MODA 2607 0 0 0 0 D. ESTAND. 963.74 873.18 763.29 945.86 440.07 VARIANZA 928789. 762439.75 582607.76 894660.27 193657.55 N.CON-FIANZA 321.33 309.62 295.97 523.80 368 Fuente: Departamento de Archivo de Unidad Oncológica Provincial 1 Comparación de Etapa I con IIA t = 1.7166 No significativo. 2 I con IIB; t = 2.2059; significativo. 3 I con IIIA; t = 2.5043; muy significativo. 4 I con IIIB; t= 5.847; altamente significativo. Los resultados de la distribución de las pacientes según etapa clínica y tiempo de supervivencia se presentan en la tabla X. Podemos observar que el promedio de supervivencia es inversamente proporcional al estadio anátomo-clínico. En nuestra serie las diferencias de supervivencia medias entre el estadio I y el IIA, no son significativas; pero cuando se compara el primero con el resto de los estadios las diferencias fueron: significativas, muy significativas y altamente significativas en comparación con IIB, IIIA, y IIIB, respectivamente. No se compara ningún estadio con el IV, pues en este sólo tuvimos una paciente por lo que la muestra no es representativa.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión CONCLUSIONES. LA EDAD MEDIA A LA QUE SE DETECTA EL CANCER DE MAMA EN LA MUJER PINAREÑA SE ENCUENTRA ENTRE LOS 52 Y LOS 58 AÑOS . LA EDAD DE LA MENARQUIA PROMEDIO ES DE 12, SIMILAR A LA DE LA MUJER PINAREÑA PRESUNTAMENTE SANA - LA EDAD MEDIA DE LA MENOPAUSIA OSCILA ENTRE 45 Y 55 AÑOS Y ES SIMILAR A LA DE LA MUJER PRESUNTAMENTE SANA - TIENEN EL PRIMER HIJO A UNA EDAD PROMEDIO ENTRE 16 Y 22 AÑOS - EL NUMERO DE GESTACIONES PROMEDIO OSCILA ENTRE 1 Y 3, AL IGUAL QUE EL NUMERO DE PARTOS - SE COMPRUEBA LA ASOCIACIÓN ENTRE LA CLASIFICACION POR ETAPAS CLINICO PATOLÓGICAS DE LA AJJCC Y UICC Y LA SUPERVIVENCIA PROMEDIO DE LAS PACIENTES, EN LA MUESTRA .
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1 Rosai J, Ackerman. Patología Quirúrgica. La Habana: Editorial Científico Técnico, 1983;1109-64. 2 Robbins Stanley L. Patología Estructural y Funcional. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1988;1145--69. 3 Milllis RM, Girling AC. The Breast. Diagnostic Surg Pathol 1989;253-55. 4 Sheryl LP. Cancer statistic 1996. A Cancer J Clinic 1996;46(1):10-11. 5 MINSAP. Informe Anual 1989. Datos Estadísticos. Mortalidad por tumores malignos. Cuba; Ministerio de Salud Pública, 1989;48-9. 6 Cabezas Cruz E. Epidemiología del cáncer ginecológico Rev Cub Med Gen Int 1994;12(1):9-16. 7 Mulford DK. Dawson AE. Atypia in fine needle aspiration citology of nonpalpable and palpable mammograpically detected breast lesions. Acta Cytol Histol 1993;15(5):311-6. 8 Beahrs OH, Henson DE, Hutter RVP, Kennedy BJ, eds. American Joint Commitee on Cancer Manual for Staging of Cancer. 4a ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co.; 1992. 9 International Union Against Cancer TNM Atlas, 3a ed. New York, NY: Springer Verlag; 1992. 10 Varo J; Ferrandiz J; Calvo MA; Llombart-Bosch A. Estudio de los Carcinomas Mamarios de origen ductal: Propuesta de una subclasificación con significación pronóstica. Rev Senología y Patol Mam.,3,3(125-130),1990. 11 Waalen J. Breast cancer in young women: questions outpace answers. J Nat Cancer Inst 1992;84:1143-1145 12 De la Vega M et al. Resultados de la Primera Vuelta del Primer Programa de Screening Mamográfico Realizado en Asturias. http://www.conganat.org/iicongreso/posters/068/index.htm 13 Martínez W; Pérez AG. Factores de riesgo de cáncer de mama. http://www.conganat.org/iicongreso/comunicaciones1/028/discus 14 Martínez W. M. et al.: Menarquía y Menopausia en la provincia de Pinar del río, en Revista Médica de Pinar del Río. 1987: 2 (1) 64-67.