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Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.

Dra. Margarita Amigó de Quesada , Dr. Alejandro Joan Figueroa , Dra. Julia Cruz Mojarrieta , Dra. Sirced Salazar Rodriguez y Dr. Santiago Quintero Cayola

Departamento de Anatomía Patológica.
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
Calle 29 entre F y E. Vedado. Municipio Plaza.
10400 Ciudad Habana.

Cuba
 Resumen
El INOR fue el primer centro del país en incorporar la técnica de excisión electroquírúrgica con asa (TEEA)del cervix como método diagnóstico-terapéutico. En este trabajo presentamos los resultados de los primeros 1011 conos obtenidos por TEEA. RESULTADOS. El diagnóstico clínico fue de NIC en 862 pacientes, de cervicitis crónica (CC) en 72 y no se reportó en 77. La edad de las pacientes fluctuó entre 16 y 69 años con una media de 34,5 años.. El diagnóstico histológico fue de NIC I 182 (18%), NIC II 119 (11.7%), NIC III 290 (28.6%), carcinoma microinfiltrante (CMI) 84 (8.3%),microcarcinoma (MC) 22 (2.2%), carcinoma infiltrante (CINF) 4 (0.38%), adenocarcinoma ( AC) 2 (0.19%), CC 229 (22%), no útil (NU) 79 (7.8%). En el 45.9% se diagnosticó además condiloma. 198 conos tuvieron carcinoma en el borde de sección quirúrgico (BSQ). Se revisó el resultado de la histerectomía hecha a 237 pacientes con diagnóstico de carcinoma en el cono; de estas pacientes 121 tenían lesión en el BSQ y de ellas 47 presentaron tumor residual. De las 116 pacientes con BSQ negativo 25 tenían tumor residual en la histerectomía. Se hacen consideraciones sobre las ventajas y desventajas del método.
 Introducción
El cono hecho por la técnica de electro excisión por asa (TEEA) es un método diagnóstico-terapéutico con el que se obtiene un fragmento de cuello uterino que equivale al de una conización quirúrgica pero, que a diferencia de ésta, puede hacerse en consulta externa o por cirugía ambulatoria, no necesita anestesia ni ingreso de la paciente. Ha devenido, por lo tanto, en el método de elección por la mayoría de los colposcopistas para el tratamiento de las lesiones preneoplásicas cervicales.
Las ventajas que representa este proceder para el cirujano y la paciente compensan las desventajas para el patólogo quien debe realizar el diagnóstico histológico en un tejido que puede presentar distorsión de la arquitectura por artefactos producidos por el asa diatérmica.
En este trabajo presentamos los resultados de 1011 conos por asa realizados en el instituto.
 Material y Métodos
Se emplea un generador electroquirúrugico (Valley-Lab Modelo Surgistat B-A2F41B-10). El asa cortante consiste en un mango aislante que lleva unido un asa de alambre de acero de 0,2mm de diámetro y diversos tamaños. La profundidad del corte varía de 5-8mm y en caso necesario pueden hacerse varios cortes. El tejido así obtenido debe introducirse inmediatamente en formol al 10% sin esperar a que se enfríe. Después de 24 horas en fijación se corta en fragmentos de 2-3mm de grosor orientados de forma que se observen exo y endocervix y se procesa igual que los conos quirúrgicos.

Los datos de la edad y del diagnóstico clínico se obtuvieron de la boleta de solicitud de biopsia. Los diagnósticos cito-histológicos anteriores al cono fueron realizados en diversas instituciones por lo que se unificaron en:
NIC I, NIC II, NICIII, si procedían de biopsias.
LESIÓN EPITELIAL DE ALTO GRADO (LAG), LESIÓN EPITELIAL DE BAJO GRADO (LBG), POSITIVO DE CELULAS NEOPLASICAS (PCN) Si de citología, CERVICITIS CRÓNICA (CC) otros diagnósticos.

Todas las pacientes tenían estudio coloscópico negativo de tumor infiltrante.

Los diagnósticos histológicos de los conos se agruparon en:
NIC I, NIC II, NIC III
CMI------ carcinoma con invasión mínima estromal, no medible,
etapa clínica I a1
MC ------ microcarcinoma medible hasta 5mm de profundidad
y 7mm de extensión superficial; etapa clínica Ia2
CINF---- carcinoma infiltrante, más de 5mm de profundidad
CC ------ cervicitis crónica
AC------- adenocarcinoma
BSQ+ ----borde de sección quirúrgica con lesión maligna
BSQ- ---- borde de sección quirúrgica libre de lesión maligna
COND--- condiloma.
NU------- no útil, cuando el epitelio se había desprendido o estaba
tan artefacteado que no permitió hacer diagnóstico.
Lesión maligna---- NIC III, CMI, MC, INF, AC

Se revisan las historias clínicas de 237 pacientes con diagnóstico del cono de NIC III, CMI, o MC a las que se les realizó histerectomía a fin de saber si había o no lesión maligna residual en la pieza quirúrgica.

Los datos obtenidos se procesan en el programa Microsoft Excel.

Los resultados se presentan en las tablas y gráficos y se hacen comentarios a los mismos.
 Resultados
La edad de las pacientes se muestra en la Tabla_1 y la Figura_1.
La edad fluctuó entre 16 y 69 años con una media de 34.5.
El grupo más numeroso fue el 26 a 35 años con 446 pacientes, de ellas 160 (37%) tuvieron lesión maligna incluyendo un adenocarcinoma.
En el grupo de 15 a 25 años, con 149 pacientes, se diagnosticaron 54 carcinomas (36%), tres de ellos microcarcinoma.
El segundo grupo más numeroso fue el de 36 a 45 años con 242 pacientes de las cuales 112 (46%) tuvieron carcinoma.
92 pacientes integraron el grupo de 46 a 55 años, de ellas 36 (39%) tenían carcinoma.
El grupo de 56 a 65 años, con 30 pacientes, tuvo 15 (50%) con lesiones malignas; en dos pacientes el carcinoma midió más de 5mm de profundidad (INF) y una tuvo un adenocarcinoma.
Con más de 65 años hubo 5 pacientes y en 2 (40%)se diagnosticó carcinoma.
La edad no fue reportada en 42 casos, de los cuales 17 (36%) tuvieron carcinoma, uno de ellos de más de 5mm.

En la Tabla_2 se muestran los diagnósticos clínicos o pre-conos y los diagnósticos del cono de cada grupo.
Con diagnóstico de NIC I se conizaron 77 mujeres y en 30 de ellas (38.9%) hubo coincidencia diagnóstica. Lesión maligna se diagnosticó en 4 casos, cervicitis crónica en 36 y 4 conos no fueron útiles para diagnóstico.
237 pacientes tenían diagnóstico de NIC II con el que coincidieron 53 conos (22%); 44 tuvieron NIC III, 8 MC y 1 adenocarcinoma. En 57 sólo hubo cervicitis y 14 conos no fueron útiles.
Con diagnostico de NIC III se conizaron 344 pacientes, en 161 (46.8%) coincidió el diagnóstico; 48 tuvieron CMI, 14 MC y 3 INF.
No fueron útiles 25 conos.
16 pacientes traían diagnóstico de carcinoma microinfiltrante. En 8 (50%) coincidió el diagnóstico, 4 tuvieron NIC III y en 3 no fue útil.
De los casos cuyo diagnóstico pre-cono fue hecho por citología vaginal 22 tenían LBG. En 14 (63%) de ellos coincidió el diagnóstico, 2 tuvieron NIC II y 1 NIC III.
LAG traían 122 pacientes, de ellas 66 (54%) tuvieron NIC II y III en el cono, 14 CMI y 4 MC
Diagnóstico de PCN traían 11 casos y 7 (63%) de ellos tuvieron lesión maligna.
72 pacientes se conizaron con diagnóstico de cervicitis y en 56 (77.7%) coincidieron los diagnósticos, 1 tuvo NIC III y 1 INF.
Con diagnóstico de displasia sin especificar grado se conizaron 33 pacientes, 10 de ellas tuvieron NIC III y 1 CMI
La boleta no traía reportado el diagnóstico clínico en 77 casos. El diagnóstico del cono fue de NIC I en 26, NIC II en 12, NIC III en 9, CMI en 6 y NU en 12 casos
Del total de 1011 conos 77 (7.6%)no fueron útiles para diagnóstico

En la Figura_2 se muestra la cantidad de condilomas diagnosticados concomitando con otras lesiones.
465 pacientes (46.5%) tuvieron condiloma.
Todos los casos con NIC I tenían además condilomas (100%), mientras que sólo el 53 % de los casos con NIC III lo tuvieron.

En la Figura_3 se presenta el porcentaje de lesiones de NIC III, CMI, MC y AC que alcanzaron el BSQ en los conos.
En total 198 lesiones malignas llegaban al BSQ, de ellas 129 (64%) eran de NIC III, 51 (26%) de CMI, 17 (9%) de MC y 1 (1%) AC.

El resultado de la histerectomía en pacientes con BSQ + y BSQ – en el cono se presenta en la Tabla_3 y la Figura_4
De las 237 histerectomías revisadas 121 tenían el BSQ + en el cono y de ellas 47 (38,8%) tuvieron restos de tumor en el cuello mientras que en 74 (61,2%) no lo había. De las 116 con BSQ – en el cono, 25 (21.5) pacientes tenían restos de tumor y 91 (78.5%) no.
El mayor porcentaje de pacientes con restos de tumor en la histerectomía se encontró en el grupo con BSQ + en el cono. El valor de p para el test chi cuadrado de homogeneidad fue de 0.00384
Imagen de Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.Zoom
Imagen de Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.Zoom
Imagen de Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.Zoom
Imagen de Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.Zoom
Imagen de Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.Zoom
Imagen de Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.
Imagen de Conización con asa diatérmica. Resultados de 1011 casos.Zoom
 Discusión
El cono por asa ha devenido en el método de elección de los ginecólogos para el tratamiento de las lesiones preneoplásicas, y otras lesiones benignas del cervix porque representa un proceder rápido, poco costoso y prácticamente sin riesgo para la paciente, mientras que para el patólogo representa mayor cantidad de conos a procesar y diagnosticar, la mayoría con artefactos por efectos del calor, como son carbonización de los bordes de sección, desprendimiento del epitelio a veces total y alteraciones celulares como hipercromasia nuclear, alargamiento y distorsión del contorno celular y vacuolización del citoplasma por sólo mencionar las más frecuentes. La presencia de estos artefactos no se señala en el informe del patólogo a menos que el diagnóstico se vea comprometido y en los casos extremos se ha dado como no útil para diagnóstico, que en este trabajo fue
el 7,6%. (1) (2)

Hemos observado en la práctica diaria y lo comprobamos en esta revisión que la edad de las pacientes con lesiones epiteliales cervicales ha descendido en las últimas décadas y a las consultas concurren jóvenes que aún no han parido. En nuestro estudio 149 mujeres tenían entre 15 y 25 años, la menor 16 años, y el 36% de ellas ya padecían de lesiones malignas del cervix. El grupo de 26–35 años tuvo un 37% de carcinoma. Como puede apreciarse el porcentaje de ambos grupos es casi igual. La edad media fue de 34.5 años. Una cifra similar reporta Bretelle el al. (3)

Está bien establecido que la biopsia por ponche del cervix o la citología vaginal deben ser complementadas con una conización a fin de poder determinar la extensión de la lesión y en muchos casos diagnosticar lesiones más avanzadas. En nuestro estudio encontramos casos que con diagnóstico previo de NIC I, y II y LBG tenían carcinoma en el cono, y con el de LAG y NIC III tenían microinfiltración. En 4 casos el carcinoma midió más de 5 mm de profundidad (INF). Ambos diagnósticos coincidieron en un 43.8% En la literatura revisada no se reportan los diagnósticos clínicos y su relación con el del cono.

La principal causa etiológica de la neoplasia intraepitelial cervical y del carcinoma de cervix reconocida es la infección por el virus del papiloma humano y su evidencia morfológica es el condiloma. En 465 casos se reportó la presencia de condiloma concomitando con otras lesiones. Todos los casos con diagnóstico de NICI tenían condiloma. En los casos con lesiones de mayor gradación el condiloma fue diagnosticado en menor número de casos. Algunos autores señalan el beneficio del cono por asa en el tratamiento del condiloma (4,5)

La observación minuciosa del borde de sección es de vital importancia a la hora de diagnosticar un cono. En el cono por asa no es necesario marcar con tinta el BSQ porque siempre ocurre daño térmico del tejido que permite reconocerlo. La presencia de lesión en el BSQ ha sido reportada por varios autores (3,6,7). En nuestra casuística el 49% de los conos con diagnóstico de lesión maligna tenían comprometido el margen de sección. En aquellos casos, en los que el daño térmico causa demasiado artefacto que hace imposible la correcta evaluación del BSQ, debe incluirse este dato en el diagnóstico final del cono para que el ginecólogo determine el seguimiento correcto de la paciente.

La histerectomía suele realizarse como complemento del tratamiento cuando el diagnóstico del cono ha sido de lesión maligna. En este trabajo relacionamos el hallazgo de lesión residual en la pieza de histerectomía con la presencia o no de lesión en el BSQ del cono y encontramos que el mayor porcentaje de tumor en la histerectomía estuvo en el grupo que tenía lesión en el BSQ (p 0.00384). Otros autores (8) señalan que esta relación no es significativa cuando la comparan con otros parámetros.
Nosotros pensamos que siempre que el BSQ sea positivo la paciente debe tratarse quirúrgicamente ya sea reconizada o histerectomizada.
 Bibliografia
1 Ioffe OB, Brooks SE, De Rezende RB, Silverberg SG: Artifact in cervical LLETZ specimens: correlation with follow-up. Int J Gynecol Pathol 1999 Apr;18(2):115-21
2 Simmons JR, Anderson L, Hernandez E, Heller PB.: Comment in: •J Reprod
Med. 1999 Mar;44(3):313-4. Evaluating cervical neoplasia. LEEP as an alternative to cold knife conization. J Reprod Med 1998 Dec;43(12):1007-13
3 Bretelle F, Cravello L, Yang L, Benmoura D, Roger V, Blanc B. : Conization with positive margins: what strategy should be adopted? Ann Chir 2000 Jun;125(5):444-9
4 Kucera E, Sliutz G, Czerwenka K, Breitenecker G, Leodolter S, Reinthaller A.: Is high-risk human papillomavirus infection associated with cervical intraepithelial neoplasia eliminated after conization by large-loop excision of the transformation zone? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Dec 10;100(1):72-6
5 Fanjul R, Pintado S, Velasco J. : Condylomatous lesions of the uterine cervix: LLETZ conization. Rev Med Univ Navarra 1995 Oct-Dec;39(4):6-10
6 Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD. : The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies. Obstet Gynecol 1994 Dec;84(6):996-1000
7 Montz FJ, Holschneider CH, Thompson LD. : Large-loop excision of the transformation zone: effect on the pathologic interpretation of resection margins. Obstet Gynecol 1993 Jun;81(6):976-82
8 Kalogirou D, Antoniou G, Karakitsos P, Botsis D, Kalogirou O, Giannikos L.: Predictive factors used to justify hysterectomy after loop conization: increasing age and severity of disease. Eur J Gynaecol Oncol 1997;18(2):113-6
9 Huang LW, Hwang JL. : A comparison between loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization for treatment of cervical dysplasia: residual disease in a subsequent hysterectomy specimen. Gynecol Oncol 1999 Apr;73(1):12-5
10 Mele GA. : The role of outpatient conization with a diathermy loop in the diagnosis and treatment of CIN . Minerva Ginecol 1996 Apr;48(4):155-7

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