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Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica Dominicana

Dr Laureado Ortega Marmol , MILDRED GOMEZ y IVAN BRUGAL

Anatomía Patológica
Centro Medico SEMMA Santo Domingo
Jose Joaquin Perez esq.Josefa Perdomo
4074 Santo Domingo

República Dominicana
 Resumen
RESUMEN
Con el proposito de dar a conocer los resultados preliminares en el tamizaje de pacientes con cancer de prostata, se realizo un estudio retrospetivo y descriptivo que abarco la revision de todas las biopsias de prostata procesadas en el departamento de patologia del Centro Medico SEMMA, durante el periodo comprendido de agosto de 1996 a noviembre del 2001.
Se realizaron 9051 biopsias, de las cuales, 142(1.6%) correspondieron a prostata, resultando 46(32.4%) adenocarcinoma. La frecuencia de este cancer se ha incrementado con los anos, pasando de 1(2.1%), en 1996 a 18(39.1%), para noviembre del 2001. La edad media de presentacion del cancer de prostata fue de 66.3 anos (rango; 48-93) La frecuencia de esta neoplasia maligna aumenta con la edad, registrandose 91.3 por ciento en mayores de 60 anos, y apenas 8.7 por ciento en menores de esta edad.
En el esquema graduador de Gleasson, las configuraciones histologicas y de tipo glandular mas comunes recayeron en los grados 3 y 4, con 24(52.1%) y 14(30.4%) casos respetivamente. En el grado 5 solo se clasificaron 4(8.7%); las combinaciones de grupos de grados fueron pocas, apenas 4(8.8%).
Finalmente se destaca la importancia de un conjunto de parametros para predecir la extension del cancer de prostata y su curabilidad: la presencia simultanea de una biopsia con lectura de Gleasson de bajo grado, una concentracion de PSA menor de 10ng/ml y un tumor palpable equivale a una probabilidad alta de que la enfermedad este confinada a la prostata.

PAlabras claves;Cancer de prostata, biopsias.PSA, esquema de Gleasson.



 Introducción
La glandula prostatica esta dividida en tres zonas: la periferica, la transicional y la central. La mayoria de canceres prostatico se inician en la zona periferica de la glandula (aproximadamente en el 70%); 10-15 por ciento en la zona central y el resto,en la transicional.(1)
El cancer de prostata es el segundo proceso maligno,en orden de frecuencia,en el sexo masculino,y la segunda causa de muerte por cancer en hombres de mas 55 anos de edad(despues de carcinoma de pulmon).(2) En el 2000 hubo unos 1804000 casos nuevos, con 31900 muertes en Estado Unidos.(3) Solo aproximadamente el 33 por ciento de los casos que fueron identificados por necropsia tuvieron manifestaciones clinicas.(4) Es un padecimiento raro antes de los 40 anos y tanto riesgo de adquirirlo como su frecuencia aumenta con la edad. Alrededor del 30 por ciento de los hombres luego de los 50 anos tienen focos microscopicos de cancer de prostata. Pasado los 80 anos,el 70 por ciento de los hombres tienen focos microscopicos.
La frecuencia varia en diferentes partes del mundo.(5) En terminos de mortalidad ajustada a edad, en Estado Unidos hay 14 muertes por 100000 hombres al ano,(5) los inmigrantes japoneses en Estado Unidos presentan cancer prostatico con frecuencia parecida a la del resto de los hombres de ese pais, lo cual sugiere que un factor ambiental es la causa principal de las diferencias segun las poblaciones.(6) Es mas frecuente en los negros que en los blancos de los Estados Unidos;(7) todavia no se sabe la razon de esta diferencia.(8)
A pesar del extraordinario esfuerzo encaminado en la busqueda de informacion relacionada al cancer de prostata en la Republica Dominicana, el resultado fue fallido. El proposito de esta publicacion es dar a conocer los resultados preliminares en el tamizaje de pacientes con cancer de prostata en el Centro Medico SEMMA como una primera aportacion a esta falta de informacion asi como resaltar la utilidad de la clasificacion de Gleasson en cuanto al grado evolutivo.
Imagen de Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica DominicanaZoom
 Material y Métodos
Tipo de estudio
Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo que abarco el analisis de todas las biopsias de prostata realizadas en el departamento de Patologia del Centro Medico SEMMA,Santo Domingo, Republica Dominicana.
Localizacion
La investigacion tuvo como escenario geografico al departamento de Patologia del Centro Medico SEMMA. Este Centro es una institucion que ofrece servicio de salud a mas de 40000 pofesores y sus familiares. Su infraestructura esta representada por dos edificios: en el primero se alojan las oficinas administrativas y el area de consulta externa y en el segundo, construido posteriormente, corresponde al area de internamineto. El centro se encuentra ubicado en el sector de Gascue; delimitado al norte por la calle Josefa Perdomo; al sur por la Santiago;al oeste, por la Gaston Fernado Deligne; y al este por la Jose Joaquin Perez. El departamento de Patologia se encuentra localizado en la parte baja del edificio de internamiento.
Poblacion y muestra
El universo de referencia estuvo compuesto por las biopsias procesadas en el Departamento de Patologia. La muestra consistio en selecionar a aquellas biopsias correspondientes a prostata. Todas ellas fueron selecionadas sin discriminar resultados, examinadas y llenado el formulario de recoleccion de informacion. Estas fueron escogidas de las realizadas durante el periodo comprendido del 2 de agosto de 1996 hasta 7 de noviembre del 2001 inclusive. Las que se distribuyeron segun la clasificacion de Gleasson: del 1 a 5. Partiendo de los siguientes criterios.(9)
Gleasson
En el esquema graduador de Gleasson las configuraciones histologicas y de tipo glandular reciben numeros del 1 al 5 (de mayor o menor diferenciacion); estos numeros se suman para obtener una puntuacion total de 2 a 10 para cada tumor. Esta graduacion es reproducible y guarda correlacion con la evolucion de la enfermedad y la supervivencia del paciente.
Instrumentacion de recoleccion de la informacion
Para la recoleccion de los datos se utilizo el formato de registro computarizado disenado por el Departamento de Patologia con el actualmente se archivan los resultados.
El formulario comprende rubros referentes a : los datos personales y la identidad de los pacientes; y sobre las informaciones de los resultados de la biopsia: especimen,diagnostico clinico,numero de caso,descripcion macroscopica,examen histopatologico y diagnostico.
Procedimineto
Uno de los patologos se encargo de la obtencion de los datos en base al formulario estardardizado llenado a la biopsias correspondientes a cancer de prostata.Estas fueron previamente identificadas,con relacion al motivo de la investigacion. El llenado del protocolo se llevo a cabo en el mes de octubre del 2001, a traves de la obsevacion directa de los informes registrados en el archivo computarizado del departamento.
Tabulacion de los datos
Las operaciones de tabulacion de la informacion obtenida fueron revisadas y procesadas en programas de computadoras digital: Epi-Info.
Analisis de la informacion
Para el analisis estadistico de los resultados se calculo la media,la desviacion estandar y la varianza de cada variable estudiada,para luego comparar las medias por el metodo de la T de Studen. Para la comparacion cruzada entre las variables se empleo la prueba del chi-cuadrado. La significacion estadistica fue aceptada para p<0.05.
Imagen de Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica Dominicana
Figura 1
Imagen de Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica Dominicana
Figura 2
Imagen de Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica Dominicana
Figura 3
Imagen de Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica Dominicana
Cuadro I
Imagen de Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica Dominicana
Cuadro II
 Resultados
Durante un periodo que abarco cinco anos y tres meses se realizaron 9051 biopsias. En la figura 1 se presenta la distribucion de esas biopsias por anos. Como se muestra la menor cantidad correspondio al 1996, 285 (3.2%) y la mayor,al 2000, 2158(23.8%). De ese total de biopsias, 142(1.6%) correspondieron a prostata,de las cuales,46(32.4%) resultaron ser adenocarcinomas(figura2). En la figura 3 se presenta la relacion de las biopsias de prostata estudiadas segun fueran cancer o no y ano. Como se puede ver en esta figura,la frecuencia de esta neoplasia maligna ha ido incrementandose con los anos,pasando de 4(16.0%) en 1998 a 18(42.9%) para noviembre del 2001. Los anos de 1996,1(100.0%) y, 1997(83.3%), no se incluyen debido a que las cantidades no son comparables.
En la mayoria (91.3%) de los pacientes la edad estaba situada por encima de los 60 anos, con una media de 66.3 anos(rango:48-93). Apenas 4(8.7%) tenian menos de 60 anos, incluido un paciente de 48 anos(cuadro 1 y figura 4). El analisis de regresion multiple de las biopsias de prostata y la edad de los pacientes se asociaron con el aumento de los adenocarcinoma tras corregir otros factores. El tener mas de 60 anos aumenta considerablemente el riesgo de adenocarcinoma prostatico (odds ratioor=9.1;intervalo de confianzaic del 95 por ciento:2.0-8.7;p<0.001).
En el cuadro II se presenta el cancer de prostata segun clasificacion de Gleasson. Al grado 3 correspondieron 24(52.1%): 21.7 por ciento al 3a, 17.4 por ciento al 3b y 13.0 por ciento al 3c; en el grado 4 se registraron 14(30.4%): 21.7 por ciento al 4a y 8.7 por ciento al 4b; y al grado 5a 4(8.7%). Las combinaciones de grupos de grados fueron pocas, apenas 4(8.8%) (figura 3).
 Discusión
El analisis de la frecuencia de cancer de prostata nos permite identificar algunos elementos basicos para la compresion de esta neoplasia maligna,sobre todo,para afirmar que el cancer de prostata aun continua siendo de suma importancia como causa de morbilidad y muerte en los hombres dominicanos.
El examen microscopico de la biopsia nos muestra distintos aspectos correlacionados con la agresividad.Asi el grado histologico en el cancer de prostata es la variable clinica mas valiosa para predecir la evolucion. El sistema de Gleasson ha sido aceptada por ser reproducible y tener valor predictivo.Reconoce cinco grados de modelos histologicos,y combina el modelo histologico dominante en una suma histologica (score de Gleasson).
El grado del tumor es entonces,un sistema para apreciar la diferenciacion de ls celulas tumorales y se correlaciona bien con el volumen del tumor,la etapa y el pronoistico.[American Joint Cancer Committee]. Cuanto mas indiferenciado son las celulas tumorales,mas agresivo es el cancer. El sistema mas utilizado es el de Gleasson(8)en la extension en la que las celulas tumorales estan dispuestas en estructuras glandulares reconocibles. El constituido por celulas que forman glandulas de estructuras casi normales. La estructura glandular progresiva se vuelve mas y mas irreconocible y el grado 5 de tumor,que es el mayor,esta formado por celulas cancerosas indiferenciadas. Cuando mas alto es el grado de Gleasson, es peor el pronostico. En los 46 canceres de prostata que se analizan aqui apenas 4 (8.7%) correspondieron a la clasificacion 5a de Gleasson; sin embargo,otros 12(26.9%)tumores, fueron clasificados en el grado 4 de Gleasson con sus variantes. De igual manera,apenas 1(2.2%)era grado 1 y 3(6.5%)del grado 2.
Se debe distiguir grado de Gleasson del score de Gleasson.Desde que el cancer de prostata es a menudo heterogeneo,se toma muestra de biopsias para establecer el grado del tumor y luego el numero de los dos mas prominentes grados para determinar el score del tumor.Asi,el maximo score de Gleasson es 10(5+5),y es el score el que da informacion mas util para el pronostico.
En relacion con el tamizaje del cancer de prostata cuya incidencia ha aumentado en los ultimos anos,un editorial firmado por Chabner,Haluska,y Talcott(9)examina cuatro articulos sobre temas publicados en el mismo numero de la revista JAMA. Tres de ellos se refieren al cancer de prostata y a su diagnostico por deteccion del antigeno especifico de prostata (AEP) (Prostate Specific Antigen-PSA), es una glucoproteina secretada en el citoplasma de las celulas prostaticas. Es una serinoproteasa y en codiciones normales sirve para auxiliar la licuefacion del semen. Los valores normales de PSA en adultos jovenes se encuentran entre 0 y 4 ng/ml. Sus concentraciones en sangre estan aumentadas en 90 por ciento de los hombres con canceres prostaticos de 1 cm de diametro o mas. De estos tumores,solo 30 por ciento son palpables por examen digital del recto. Dado que pocos tumores detectados por determinacion del PSA producen sintomas, corresponde evaluar si los efectos adversos de este ultimo en el largo plazo,se ven compesados por un beneficio ostensible para el paciente.
Concluyen Carter,et al.,(10) autores de los tres articulos citados,que la mayoria de los tumores asociados con concentraciones sericas de PSA entre 4 y 5ng/ml requieren tratamiemto, en tanto que una concentracion inicial de 2 ng/ml solamente impone la repeticion de la prueba a los 2 anos.En cambio, Catalona,et.,al(11)intentan mejorar la sensibilidad de la prueba mediante determinacion de la razon de PSA libre a PSA total,ya que esta sirve para identificar a pacientes en alto riesgo aun dentro del grupo con concetraciones menores de 4 ng/ml.Partin,et al,(12) describen,por otra parte,un conjunto de parametro para predecir la extension de la enfermedad y su curabilidad;la presencia simultanea de una biopsia con lectura de Gleasson de bajo grado,una concentracion de PSA menor de 10ng/ml y un tumor no palpable equivale a una probabilidad de 60 por ciento de que la enfermedad este confinada a la prostata y sea, por tanto, curable por cirugia o radiacion.En cambio la combinacion de concentraciones de PSA superiores a 20ng/ml,tumor palpable y lectura de Gleasson compatible con diferenciacion celular escasa a moderada indicaria una probabilidad de curacion de 10 por ciento.
El presente analisis pone en manos de los oncologos y otros especialistas numerosos avances en la lucha contra el cancer,desde las investigaciones genericas en curso hasta varias medidas ya adoptadas para prevenir,diagnosticar y tratar la enfermedad. Todos estos avances despiertan la esperanza de que en un futuro cercano se llegue a controlar el cancer.
 Bibliografia
1. Klutke JJ et al. Long-trm results after antegrade collagen injection for stress urinary intontinence following radical retropublic prostatectomy:urology 1999;53:974[NLM Cit ID:99238003].
2. Lafrie Fet al.Sreening decreassesw prostate cancer death:first analysis of the 1998 Quebec prospective randomized controlled trial.Psotate 1999;38:83.[NLM Cit:99137378].
3. Rietbergen JB et al. The changing pattern of prostate cancer at the time of diagnosis: characteristics of screen detected prostate cancer in population bases screening study: J urol 1999;161:1192.[NLM Cit ID:99179905].
4. JAMA patiente page: prostate cancer. JAMA 1998;280:1030.[NLM Cit ID:98419918].
5 http;/www.urolan.freeservers.com/page6.html
6. Hugosson J et al. prostate cancer mortality in patients surviving morethan 10 years after diagnossis. J Urol 1995: 154: Rv 05.
7. Kraner Bs et al. prostate cancer screening: What we Know an what need to know.Ann inter Med 1993; 119:914.
8. Blasko JC, et al Brachytherapy and organ preservation in the management of carcinoma of the prostate. seminars in radiation oncology 1993; 3(4): 240.
9. Gleasson DF. the veterans administration cooperative urologic research group:Histological grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In tannenbaum M et al.Urologic pathology. The prostate. Philadelphia: Lea & Febiger, 1997:171-198.
10. Chaner, Haluska y Talcott.
11. Catalona, et al. Carcinoma of the prostate. In: Walsh PC, Gittes RF, Permuteter AD, eta al (eds); Campbells Urology, 5(th) ed., Philadelphia,W.B. Saunders Company, 1986: 1463-1543. This Chapter provides a comprehensive review of aspects to the diagnossis and treatment of carcinoma of the prostate.
12. Partin, et al. http://www.prostate.com. ar/braquite.htm.
Imagen de Tamizaje de pacientes con cancer de prostata en Republica Dominicana
Recomendaciones

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