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Página Principal Comunicaciones	Presentación de un caso de Criptococcosis diseminada a la piel en un paciente africano enfermo de SIDA. Dra. Moraima Batista Carmona Hospital Universitario Clinico Quirurgico "General Calixto Garcia". Cuba
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen El Criptococcus neoformans es un hongo que se encuentra en las excretas de las aves y en el suelo, que puede causar enfermedad en el hombre y aunque rara ocurre en cualquier parte del mundo. La afectación primaria de la piel es excepcional, casi siempre se debe a la extensión de un foco pulmonar. La forma sistémica es fatal, sin terapia, entre el 70% y el 80% de los casos y cuando está involucrado el Sistema Nervioso Central es casi invariablemente fatal. Las lesiones cutáneas son encontradas en el 10% al 15% de la Criptococcosis sistémica y muchos de estos pacientes son hospederos inmunocomprometidos que reciben tratamiento con esteroides durante largo tiempo, en pacientes que son trasplantados, que padecen enfermedad de Hodgkin, Leucemias y SIDA. Con la aparición de la pandemia del SIDA la Criptococcosis ha aumentado su incidencia considerablemente. Les presentamos un caso de un paciente masculino, de la raza negra, de 24 años de edad, africano, procedente del norte de Zambia, enfermo del SIDA que además presentó como enfermedad concomitante una Criptococcosis diseminada a la piel.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción Fue Busse quien notificó el primer caso de criptococcosis en 1894 observando el hongo en tejidos y aisló el microbio causal. En el mismo año, Sanfelice aisló del jugo del durazno el mismo hongo y lo denominó Saccharomyces hominis. El hongo recibió no menos de 37 nombres adicionales hasta 1952 cuando el estudio taxonómico monumental de Lodder y Kreger-Van Rij le dió su nombre actual, Criptococcus neoformans. El hongo rara vez fue aislado de fuentes naturales hasta 1955 cuando Emmons demostró que el C. neoformans era un saprófito frecuente en el excremento de palomas a la intemperie. Esto dió validez a la teoría naciente de que la enfermedad se adquiría por inhalación del polvo cargado del hongo, lo cual se mantiene hasta nuestros días (1). El C. neoformans se caracteriza por ser una espora redonda u ovoide que mide de 4 a 12 μm de diámetro, PAS positiva y se tiñe de negro con plata metenamina y con el Masson Fontana (2). Es capaz de producir enfermedad en huéspedes inmunocomprometidos por lo que se puede encontrar en pacientes sometidos a tratamientos prolongados con esteroides, en el curso de la enfermedad de Hodgkin, leucemias y el SIDA (3), (4), (5), (6). Es muy rara la criptococcosis primaria de la piel, generalmente se debe a inoculación accidental con agujas; lo mas frecuentemente observado es la afectación secundaria a partir de una diseminación sistémica donde la piel se encuentra involucrada entre el 10% y el 15 % de estos casos(7). La meningoencefalitis causada por C. neoformans es casi invariablemente fatal si no se usa el tratamiento adecuado con anfotericin B. Otros órganos que se afectan en el curso de la criptococcemia son los huesos, los riñones y la próstata (8). El C. neoformans es uno de los agentes micológicos que con mayor frecuencia se responsabiliza en la morbilidad y mortalidad de pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ocupando el segundo lugar entre las infecciones que atacan a estos pacientes, con un índice de afectación del 10%, sólo superada por la candidiasis (9).
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Caso clínico: Varón de la raza negra, de 24 años de edad procedente del norte de Zambia, Copperbelt Province, Kitwe, enfermo de SIDA, que acude por presentar múltiples lesiones nodulares, blanquecinas, de aspecto perlado, diseminadas por todo el cuerpo Fig_1, algunas muestran ulceración, la mayor de 2,5 cm localizada en la piel de región frontal derecha Fig_2. Se realiza exéresis de una de ellas localizada en el brazo derecho Fig_3 y se envía para estudio anatomopatológico con el diagnóstico clínico de úlcera de propable etiología infecciosa. Estudio anatomopatológico: la pieza quirúrgica es colocada en formaldehído al 10% y una vez fijada se procede a la descripción microscópica que consistió en losange de piel que midió 1,5 x 1 x 1 cm, de color pardo oscuro, en cuyo centro se observa lesión nodular ulcerada blanquecina sobre las márgenes de sección quirúrgica. Es procesado de forma rutinaria e incluído en parafina. Se realizan cortes de 3 a 4 micras y se tiñen con técnica de hematoxilina y eosina y PAS. Zoom Fig 1 El paciente mostró múltiples lesiones nodulares y ulceradas diseminadas por toda la piel. Zoom Fig 2 Criptococcosis cutanea. A, Lesión ulcerada localizada en región frontal derecha. B, Lesiones nodulares pequeñas de aspecto perlado. Zoom Fig 3 La imagen indica el sitio de donde fue tomada la muestra para estudio histológico
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados El estudio por microscopía óptica reveló áreas de inflamación granulomatosa, que se extiende a toda la dermis, observándose histiocitos, células gigantes, escasos linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos, necrosis Fig_4 y lo mas llamativo fue la presencia de microorganismos redondeados, de contornos bien definidos que se encontraban en el interior de los histiocitos y de las células gigantes observándose también sueltos en el tejido Fig_5. En la coloración de PAS y utilizando la lente de inmersión para precisar mejor los detalles se observaron con más nitidez los microorganismos teñidos de rosa oscuro, destacándose sus dobles contornos bien definidos Fig_6. Con estos hallazgos se diagnostica infección por Cryptococcus neoformans diseminada a la piel. Zoom Fig 4 Se observa inflamación granulomatosa que ocupa toda la dermis. Zoom Fig 5 A mayor aumento se observan abundantes histiocitos cargados de microorganismos. Zoom Fig 6 Con lente de inmersión y coloración de PAS positiva se distinguen los contornos de los microorganismos
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión La apariencia de las lesiones cutáneas en la infección por C. neoformans no son diagnósticas por su variabilidad, consisten en pápulas, vesículas herpetiformes, pústulas, nódulos, placas infiltradas, inflamaciones del tejido celular subcutáneo, abscesos y úlceras, en nuestro caso predominaron las lesiones nodulares blanquecinas , algunas de ellas fueron úlceras. En la literatura se han reportado casos donde las lesiones macroscópicas causadas por este germen han sido confundidas con el sarcoma de Kaposi y el molluscum contagiosum, en el caso que reportamos se pueden observar algunas lesiones nodulares pequeñas de aspecto perlado que se asemejan al molluscum contagiosum (7). Cuando la infección sola se limita a la piel pueden observarse una o dos lesiones pero en casos con infección sistémica diseminada son múltiples como ocurrió en el caso presentado; el paciente falleció poco tiempo después de realizado el diagnóstico a causa de una meningoencefalitis producida por el mismo germen (10). Histológicamente se han descrito dos tipos de reacciones, granulomatosa y gelatinosa, ambos tipos pueden ser vistos en la misma lesión de piel. Las lesiones gelatinosas muestran numerosos agregados de organismos y únicamente una muy pequeña inflamación tisular; en contraste, la reacción granulomatosa muestra una pronunciada reacción tisular que consiste en histiocitos, células gigantes y linfoides y fibroblastos; áreas de necrosis también pueden ser observadas; en nuestro caso predominó el tipo de lesión granulomatosa. Los microorganismos son encontrados en mucha menor cantidad en la forma granulomatosa que en la gelatinosa, se sitúan en el interior de las células gigantes y de los histiocitos aunque también se encuentran sueltos en el tejido como se puede apreciar en el caso que les presentamos (11).
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1. De Cecil. Enfermedades microbianas. Tratado de Medicina Interna. Editorial Pueblo y Educación, 1984; 650-2 (9). 2. Gutierrez F, Fu YS, Lurie HI. Cryptococcus histologically resembling histoplasmosis: A light and electrón microscopical study. Arch Pathol.1975; 99:347. 3. Thomas I, Schwartz RA. Cutaneous manifestations of systemic cryptococcosis in immunosupressed patients. J Med 2001;32(5-6):259-66. 4. Zaremba ML. The essence of infection by opportunistic microorganisms. Przegl Epidemiol 2001;55 Suppl 3:91-9. 5. Sepkowitz KA. Opportunistic infections in patients with and patients without Acquired Immunodeficiency Syndrome. Clin Infect Dis 2002 Apr 15;34(8):1098-107 Erratum in: Clin Infect Dis 2002 May 1;34(9):1293. 6. Samuel R, Bettiker RL, Suh B. AIDS related opportunistic infections, going but not gone. Arch Pharm Res 2002 Jun;25(3):215-28. 7. Pema K, Diaz J, Guerra LG, Nabhan D, Verghese A. Disseminated cutaneous cryptococcosis. Comparison of clinical manifestations in the pre- AIDS and AIDS eras. Arch Intern Med 1994 May 9; 154(9): 1032-4. 8. Jean SS, Fang CT, Shau WY, Chen YC, Chang SC, Hsueh PR, Hung CC, Luh KT. Cryptococcaemia: clinical features and prognostic factors. QJM 2002 Aug;95(8):511-8. 9. Penneys NS, Hicks B. Unusual cutaneous lesions associated with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad dermatol 1985; 13:845. 10. Rook. Micology. Textbook of Dermatology. R.H Champion MA, Mb, B Chir, RCP, 1999. 31. 11. Lever FW. Fungal diseases. Synopsis and Atlas of Lever’s Histopathology of the skin. Elder D, Ioffreda M, Jeffrey JM, Elenitsas R, Johnson B, Miller O Fred. 8th edition. 1998. Chapter 23.