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Página Principal Comunicaciones	Metastasis de carcinoma epidermoide en ganglio linfático con LLC variante prolinfocítica Patricia Antunez Plaza , Angel Santos-Briz Terrón , Rebeca Martín Polo , Oscar Blanco Muñez , Carmen García Macías , Teresa Flores Corral y Agustín Bullón Sopelana Anatomía Patológica Hospital Universitario de Salamanca Paseo de San Vicente s/n Salamanca 37007 Salamancae España
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen Introducción:La LLC es una neoplasia de linfocitos B pequeños que afecta generalmente a la sangre periférica, médula y ganglios linfáticos. Un porcentaje de las células proliferantes son prolinfocitos o parainmunoblastos. Cuando este porcentaje supera el 10% se habla de una variedad de LLC denominada LLC prolinfocítica. Material y métodos: Paciente de 73 años diagnosticado de LLC que acude al hospital por presentar lesión cutánea ulcerada en región laterocervical izquierda y adenopatías. Se realiza extirpación de la lesión y vaciamiento cervical. Resultados:El estudio histológico de los ganglios linfáticos mostró marcada infiltración por proceso linfoproliferativo con células de hábito parainmunoblático abundantes.Uno de los ganglios presentaba además metástasis de carcinoma epidermoide. Conclusión:Los pacientes con LLC presentan una mayor incidencia en el desarrollo de otros tumores, fundamentalmente cutáneos. La metástasis de un carcinoma epidermoide en un ganglio linfático afectado por LLC es excepcional y hasta la fecha no se ha descrito ningún caso de metástasis en ganglios con LLC compatible con variante prolinfocítica.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción La LLC es una neoplasia de linfocitos B pequeños que afecta generalmente a sangre periférica, médula y ganglios linfáticos (LLC-B). Supone el 90% de las leucemias linfocíticas crónicas en Estados Unidos y Europa, afectando a pacientes mayores de 50 años generalmente, con predominio 2:1 del sexo masculino. Un porcentaje de células en la LLC son de mayor tamaño, los prolinfocitos o parainmunoblastos; En biopsias ganglionares estas células se suelen disponer a modo de nidos o grandes agregados inmunofenotípicamente distintos (CD20 suele ser + y CD23-). Cuando este porcentaje gira entorno al 10% en sangre periférica se habla de una variedad de LLC denominada prolinfocítica, que presenta un peor pronóstico. En la leucemia linfocítica crónica se han descrito además transformaciones hacia otros tipos de linfomas, como a linfoma B difuso de células grandes y a linfoma de Hodgkin. El primero se caracteriza por mostrar nidos confluentes de células grandes con morfología centro o inmunoblástica, y el segundo por presentar una proliferación de células de Reed-Sternberg en distinta cantidad. La leucemia prolinfocítica de células B (B-PLL) resulta de la proliferación de prolinfocitos B. Para su diagnóstico, el porcentaje de prolinfocitos B debe exceder el 55% de las células en sangre periférica. Ésta es una enfermedad extremadamente rara que comprende aproximadamente un 1% de las leucemias linfocíticas (1). Afecta a sangre periférica, médula ósea y bazo. La mayoría de los pacientes tienen en torno a sesenta años y predomina en el sexo masculino. Quedan excluidos de esta entidad los casos de leucemia linfocítica crónica con incremento de prolinfocitos (variante prolinfocítica) y las LLC transformadas hacia otros tipos de linfoma, anteriormente descritos. Dentro de éste cuadro de diagnósticos diferenciales de una LLC con células de mayor tamaño, debemos incluir la presencia de un proceso neoplásico acompañante de extirpe no linfocitaria, con afectación sincrónica de un mismo ganglio linfático.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Paciente de 73 años diagnosticado hace años (no consta en la historia el año del diagnóstico) en otro Centro de LLC. Acude a nuestro Hospital por presentar lesión cutánea ulcerada en región laterocervical izquierda y adenopatías en esa zona. Tres años antes se había biopsiado en la misma localización una lesión costrosa con el diagnóstico de carcinoma epidermoide. Se realizó extirpación de la lesión y vaciamiento cervical. En planos profundos de la pieza de resección tumoral, y entre el tejido adiposo se aislaron más de veinte adenopatías, muchas de ellas fusionadas, y otras milimétricas, la mayor de 2,2 cm. de diámetro máximo. Todas mostraban una superficie de corte homogénea, blanquecina. A los dos días de la intervención el paciente tuvo empeoramiento del estado general desembocando finalmente en exitus.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados El estudio histológico de los ganglios linfáticos mostró en todos ellos arquitectura distorsionada por la presencia de una proliferación difusa de células con doble morfología. Por un lado existían células de tamaño pequeño, algo mayores a los linfocitos normales (Figura_1). Por otro, se observaban cúmulos de células dotadas de núcleos de mayor tamaño con cromatina dispersa y nucleolo prominente eosinófilo (Figura_2). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad de las primeras células a CD-79α, CD-20, BCL-2, CD-5, y CD-23 (Figura_3 y Figura_4). Las células de mayor tamaño mostraron un inmunofenotipo similar, aunque con ausencia de tinción para CD-23. Ambos tipos celulares mostraron negatividad para Ciclina D1, BCL-6 (Figura_5), CD-15 y CD-30. El índice proliferativo (Ki-67) fue mayor a lo esperado en las células de morfología prolinfocítica (Figura_6). Uno de los ganglios presentaba además metástasis de carcinoma epidermoide, constituida por nidos de células neoplásicas de hábito epitelial, con intensa atipia, pleomorfismo nuclear, y elevado índice mitótico. Las células mostraban imágenes de disqueratosis y puentes intercelulares (Figura_7, Figura_8 y Figura_9). Zoom Figura 1 Proliferación de células de tamaño pequeño, algo mayor al de los linfocitos habituales. Zoom Figura 2 Cúmulos de células dotadas de núcleos de mayor tamaño con cromatina dispersa y nucleolo prominente eosinófilo. Zoom Figura 3 Positividad de las células para CD-20 (izquierda) y BCL-2 (derecha). Zoom Figura 4 Positividad de las células para CD-5 (izquierda) y CD-23 (derecha). Zoom Figura 5 Negatividad de las células para Ciclina D1 (izquierda) y BCL-6 (derecha). Zoom Figura 6 El índice proliferativo (Ki-67) fue mayor a lo esperado en las células de morfología prolinfocítica. Zoom Figura 7 Metástasis de carcinoma epidermoide, constituida por nidos de células neopásicas de hábito epitelial. Zoom Figura 8 Células neoplásicas de hábito epitelial, con intensa atipia y pleomorfismo nuclear. Zoom Figura 9 Las células neoplásicas de hábito epitelial mostraban un elevado índice mitótico.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión Conclusión: Nuestro caso supone una transformación de LLC (diagnosticada hace más de tres años) hacia una variante prolinfocítica de LLC. En primer lugar plantea el diagnóstico diferencial con la leucemia prolinfocítica, pero el porcentaje de prolinfocitos no es mayor del 55%. Los nidos de prolinfocitos mostraron un inmunofenotipo CD23-, a diferencia de lo normalmente encontrado en las células de la LLC clásica. Su morfología, su positividad para CD5 y su negatividad para BCL-6 nos permitió descartar la posibilidad de un linfoma B difuso de céluas grandes. Por otro lado, la negatividad de las células para CD15 y CD30 colaboró en el diagnóstico diferencial con el Linfoma de Hodgkin. En cualquier caso nos encontramos ante una variante rara de LLC, asociada con peor pronóstico y evolución de la enfermedad, asociada además a metástasis de carcinoma epidermoide (AE1/ AE3 +), lo que también ensombrece el pronóstico. Los pacientes con LLC presentan mayor incidencia en el desarrollo de otros tumores, fundamentalmente cutáneos, y así se ha expresado en la literatura. Hartley et al (2) describen una serie de casos de carcinomas escamosos cutáneos de cabeza y cuello en pacientes con LLC. En estos el comportamiento del carcinoma es mucho más agresivo de lo esperado: 4 pacientes tuvieron recurrencia local tras tratamiento, 5 con metástasis ganglionares, y otros 5 tuvieron lesiones primarias múltiples de otra naturaleza. Esto mismo queda reflejado por Bridges N et al (3) y Pérez Reyes N et al (4), al estudiar otros casos de carcinomas epidermoides cutáneos concomitantes con LLC y peor comportamiento biológico. Además se describen otro tipo de tumores incidentes en estos pacientes: Carcinoma indiferenciado de células pequeñas de colon (5), carcinoma no microcítico de pulmón (6), carcinoma neuroendocrino (Merkel) (7)... etc Sin embargo no hemos encontrado en la revisión realizada ningún caso en el que, cómo en el nuestro, coexista en un ganglio linfático leucemia linfática crónica variante prolinfocitica y metástasis de carcinoma epidermoide. La presencia de nidos de células epiteliales escamosas en el seno de un ganglio linfático con afectación por LLC es fácilmente reconocible, y no debe ser confundido con focos de transformación parainmunoblastica o prolinfocítica, o de transformación a un linfoma B difuso de células grandes.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1. Tumours of haematopoietic and Lymphoid Tissues. World Health Organization Classification of Tumours. Elaine S. Jaffe, Nancy Lee Harris, Harald Stein, James W. Vardiman. Pathology & Genetics. 2001. Pág 131. 2. Aggressive cutaneous squamous cell carcinoma of the head and head and neck in patients with chronic lymphocytic leukaemia. Hartley BE, Searle AE, Breach NM, Rhys-Evans PH, Henk JM. J Laryngol Otol 1996 Jul; 110(7): 694-5. 3. Aggressive squamous cell carcinoma of the skin after chronic lymphocytic leukemia. Bridges N, Steinberg JJ. J Surg Oncol 1986 Sep; 33 (1): 27-30. 4. Squamous cell carcinoma of head and neck in patients with well-differentiated lumphocytic lymphoma. Cancer 1987 Feb 1; 59(3):540-4. 5. Small cell undifferentiated carcinoma of the colon associated with chronic Lymphocytic leukemia. Yamaguchi S, Sawamura M, Murakami H. Am J Gastroentererol 1993 May 88(5):795. 6. Synchronous cancer of squamous cell carcinoma of the lung and lymphocytic leukemia (B-cell type): a case report. Fukaura A, Tazawa H, Fujii H, Nakatani K, Katsura T, Mochizuki T, Mizuno M, Takahashi. Jpn J Clin Oncol 1992 Jun; 22(3):210-5 7. Association betweeen chronic lymphocytic leukemia and secondary tumours: unusual ocurrence of a neuroendocrine (Merkell cell) carcinoma. Quaglino D. Et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 1997 Jan-Jun;(1-3):11-6.