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Página Principal Comunicaciones	Expresión y significación pronóstica de la lisozima en el cáncer de mama del varón Lorena Alonso Díaz , Arancha Martín Suárez , Richard Gava , Juan Carlos Rodríguez , Carlos Serra , Mª Luz Lamelas y Francisco Vizoso Servicio de Cirugía General Hospital de Jove Barrio de Jove S/N Gijón Asturias España
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen EXPRESIÓN Y SIGNIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA LISOZIMA EN EL CÁNCER DE MAMA DEL VARÓN INTRODUCCIÓN : La lisozima, uno de los mayores componentes proteicos de la leche humana y que es también sintetizada por un porcentaje significativo de los carcinomas de mama, está asociada con lesiones de favorable evolución en el cáncer de mama femenino. OBJETIVOS : Evaluar la expresión y el valor pronóstico de la lisozima en el cáncer de mama del varón (CMV). MATERIAL Y MÉTODOS : La expresión de la lisozima ha sido examinada por método inmunohistoquímico en los tumores de 60 pacientes afectos de cáncer de mama. Como método de cuantificación se ha usado el sistema HSCORE, que considera tanto la intensidad como el porcentaje de células teñidas. El valor pronóstico de la lisozima ha sido evaluado retrospectivamente con análisis multivariante teniendo en cuenta los factores pronósticos convencionales. RESULTADOS : Un total de 27 de 60 CMV (45%) se tiñeron positivamente para esta proteína, pero existieron claras diferencias entre ellos respecto a la intensidad y el porcentaje de las células teñidas. El análisis estadístico demuestra que los valores del HSCORE de la lisozima en relación con la edad, el tamaño tumoral, el estado nodal, el grado histológico, la presencia de receptores estrogénicos, metástasis, y tipo histológico, no han alcanzado significación estadística. El análisis multivariante confirmó que tanto la afectación ganglionar como los valores de lisozima fueron predictores significativos del tiempo libre de enfermedad. Además, el análisis multivariante, de acuerdo con el método de la regresión de Cox, demostró que la afectación ganglionar y los niveles de lisozima fueron factores independientes de mal pronóstico para predecir el tiempo libre de enfermedad. CONCLUSIONES : La expresión tumoral de la lisozima está asociada con lesiones de mala evolución en el carcinoma de mama del varón. Esta proteína de la leche puede ser un nuevo factor pronóstico en pacientes con cáncer de mama.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción INTRODUCCIÓN El cáncer de mama del varón (CMV) es una patología muy poco frecuente, con un índice de frecuencia relativa CMF (cáncer de mama femenino)/CMV del 1%. El modelo de incidencia del CMV aumenta logarítmicamente con la edad y difiere de lo que se observa en el modelo femenino que muestra un decremento en la menopausia y después aumenta con la edad. La historia natural de ambos tumores es muy similar e histológicamente son indistinguibles, pero en los aspectos epidemiológicos y hormonales son muy diferentes. El medio hormonal representa la principal diferencia entre ambos tumores y es difícil de entender el desarrollo de dos tumores histológicamente tan similares en tan diferente medio hormonal (1-3) . La lisozima, descubierta por Fleming en 1922 (4), es uno de los proteínas mayoritarias de la leche humana,y también de las secreciones mamarias obtenidas a través del pezón en mujeres no lactantes (5). Esta proteína juega un importante papel en el mecanismo de defensa primitivo y no específico asociado con el sistema monocítico-macrofágico (6,7). En mujeres no lactantes, las secreciones tipo I (caracterizadas por la presencia de Zn-a2-glicoproteína, apolipoproteína D y la proteína de 15 Kda del fluido quístico de la enfermedad macroquística de la mama) se encuentran en la mayor parte de las mujeres normales y en aquellas que presentan patologías benignas de la mama. Las secreciones tipo II contienen altas concentraciones de lactoferrina, lisozima y a-lactoalbúmina (8), este tipo de secreciones se encontraron en un alto porcentaje de mujeres con embarazo a término en los cuatro años posteriores al mismo, así como también en aquellas mujeres que consumen habitualmente anticonceptivos orales. Las secreciones tipo II también fueron encontradas en un porcentaje significativo en pacientes con carcinoma de mama (47%) y solo en el 7% de mujeres controles tras haber sido excluidos los dos grupos anteriores (9). Es remarcable que estas secreciones polipeptídicas tipo II están asociadas con un pico de secreción de prolactina tras la liberación de tiroxina en el test de estimulación en mujeres en edad fértil no lactantes (10) . Resultados muy recientes de nuestro grupo han demostrado inmunotinción positiva para lisozima en 69,4% de una serie de 177 tumores de mama femeninos, y esta expresión fue asociada con factores de favorable pronóstico tales como un menor tamaño tumoral, estado ganglionar negativo y grado histológico bien diferenciado, así como con una mayor supervivencia de los pacientes (11). El objetivo del presente estudio ha sido evaluar la expresión de la lisozima en el CMV y su posible significación pronóstica.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos MATERIAL Y MÉTODOS Este estudio se realizó con un grupo de 60 varones diagnosticados de carcinoma de mama invasivo entre 1979 y 1995 y tratados en 17 departamentos quirúrgicos de España. La edad media de los pacientes fue de 59,3 años con un rango de 26 a 89 años. El grado histológico de los tumores fue determinado de acuerdo con los criterios de Bloom y Richardson (12),. El contenido de receptores estrogénicos fue medido en extractos de citosol usando un kit comercial disponible de Laboratorios Abbot. Los tumores de mama fueron considerados positivos para el receptor estrogénico si contenían más de 10 fmol/mg de proteína total. La media del periodo de seguimiento fue de 43,9 meses para los tumores con ganglios negativos y 44,8 para los tumores con ganglios positivos. Durante este periodo 11 pacientes desarrollaron recurrencia tumoral, y 4 de ellos murieron a causa del carcinoma de mama. La tinción inmunohistoquímica se realizó sobre cortes de 5 mm, fijados en formol e incluidos en parafina siguiendo el método de biotina-estreptavidina mediante el sistema Supersensitive ( Biogenex) y utilizando anticuerpos antilisozima producidos por el procedimento descrito previamente (11). Los cortes fueron analizados de una manera semicuantitativa de acuerdo al procedimiento descrito por McCarty y otros (13), basado en la intensidad de la tinción y el porcentaje de células teñidas para cada intensidad. Las diferentes intensidades obtenidas fueron clasificadas desde 0 (no tinción) hasta 3 (tinción muy intensa), mientras que para el porcentaje de células teñidas fueron utilizados agrupamientos del 10%. Así, para cada corte de tejido se obtuvo un valor designado como HSCORE, que fue calculado tras aplicar la siguiente fórmula HSCORE= S [ (I+1) x PC ] ,donde I y PC representan la intensidad de la tinción y el porcentaje de células teñidas respectivamente. Cada inmunotinción fue evaluada por dos patólogos independientes, sin ningún conocimiento del resultado clínico de los pacientes incluidos en el estudio. El análisis de las diferencias en los valores de lisozima entre dos grupos fue realizado mediante la prieba de Mann-Whitney. Las diferencias entre más de dos grupos fueron evaluados con el análisis de la varianza de Kruskal-Wallis. Las curvas de tiempo libre de enfermedad y de supervivencia total, fueron calculadas en base al método de Kaplan-Meier (14) y comparadas con el test de Log-Rank (15). El análisis de la regresión de Cox (16)fue también utilizado para examinar la diferentes combinaciones e interacciones de los factores pronóstico en un análisis multivariante. Las siguientes variables fueron incluidas en el análisis: edad, tamaño tumoral, grado histológico, estado ganglionar y estado de los receptores estrogénicos. La selección de las variables pronósticas se realizó con el modelo de Cox utilizando el paquete estadístico BMDP (17). El nivel de significación establecido fue del 95% (p<0,05)
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados RESULTADOS Un total de 25 de 60 carcinomas (45%) se tiñeron positivamente para lisozima, pero existieron claras diferencias entre ellos respecto al porcentaje y a la intensidad de célula teñidas como vemos en la Figura_1. La media de los valores del HSCORE fue de 85,6. Las características de los tumores (tamaño tumoral, estado ganglionar, metástasis en el momento del diagnóstico, grado y tipo histológico y estado de los receptores estrogénicos) se muestran en la Tabla_1. La distribución de los valores del HSCORE de la lisozima se muestran en la Figura_2. En el grupo de los 27 tumores positivos para lisozima, 1 tumor se tiñó débilmente (HSCORE<100), 14 se tiñeron moderadamente (100<HSCORE<200), y los 12 restantes tumores se tiñeron intensamente (HSCORE>200). La gran variabilidad de los valores de lisozima obtenidos sugiere una amplia variabilidad biológica y clínica entre los carcinomas de mama y el potencial valor de la expresión de la lisozima como marcador pronóstico. El análisis estadístico demuestra que los valores del HSCORE de la lisozima no mostraron diferencias significativas en función de la edad, el tamaño tumoral, el estado ganglionar, el grado histológico y la presencia de receptores estrogénicos. La potencial asociación entre inmunotinción para lisozima y tiempo libre de enfermedad y supervivencia global fue evaluada retrospectivamente en 57 pacientes varones sin metástasis en el momento del diagnóstico . El análisis estadístico identificó un punto de corte óptimo de los valores de HSCORE de lisozima para predecir el tiempo libre de enfermedad de 100 (Chi-Cuadrado=5,04; p=0,0248) Figura_3, con la capacidad para identificar un 57,9% de pacientes que tenían bajos o negativos valores de lisozima. Usando este punto de corte, la recurrencia se confirmó en 3 de 33 pacientes (9,10%) con carcinomas con bajos niveles o negativos niveles de lisozima y en 8 de 24 (33,3%) con carcinomas con altos niveles de lisozima .Las diferencias entre las curvas de tiempo libre de enfermedad de estos dos grupos de pacientes fueron estadísticamente significativas p<0,05 Figura_4. De manera similar, durante el periodo de estudio, se produjo un fallecimiento (3%) debido a la recurrencia tumoral en pacientes con bajos o negativos niveles de lisozima y 3 fallecimientos (12,5%) en el grupo de tumores con valores elevados de lisozima. Las diferencias entre las curvas de supervivencia global calculadas para estos dos grupos de pacientes no fueron significativasFigura_5. El análisis univariante confirmó que tanto la afectación ganglionar (p<0,005) como los valores elevados de lisozima (p<0,05) fueron predictores significativos de corto tiempo libre de enfermedad Tabla_2. Además, el análisis multivariante, de acuerdo con el método de la regresión de Cox, confirmó que tanto la afectación ganglionar (p<0,0005) como los altos valores de lisozima (p<0,05) fueron significativos indicadores independientes de tiempo libre de enfermedad Tabla_3. Zoom Tabla 1 TABLA 1: Valores de lisozima (HSCORE) en los tejidos tumorales de los varones, clasificados según las diferentes características clínicas de los pacientes y sus tumores. Zoom Tabla 2 TABLA 2 Análisis univariante de la asociación entre la expresión tumoral de lisozima con el tiempo libre de enfermedad de los varones con cáncer de mama. Zoom Figura 1 Figura 1.- Inmunotinción positiva para lisozima. Zoom Figura 2 Figura 2.- Distribución de los valores de HSCORE obtenidos en el estudio de tinción inmunohistoquímica para la lisozima en 60 pacientes varones con carcinoma invasivo de mama. Zoom Figura 4 Figura 4.- Tiempo libre de enfermedad en función de los valores de lisozima en 57 varones con cáncer de mama. Las diferencias entre las curvas fueron significativas con un valor de p < 0,05. Zoom Tabla 3 Tabla 3: Análisis multivariante de la asociación entre la expresión tumoral de la lisozima con el tiempo libre de enfermedad de los varones con cáncer de mama Zoom Figura 3 Figura. 3 .- Determinación del valor de lisozima (HSCORE) más óptimo para predecir el tiempo libre de enfermedad en varones. La significación estadística está indicada por la línea horizontal al nivel 0,05. Zoom Figura 5 Figura 5.-Supervivencia global en función de los valores de lisozima en 57 varones con carcinoma de mama. Las diferencias entre los valores no son significativas.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión DISCUSIÓN Este es, por el momento, el primer estudio que muestra la expresión y significación pronóstica de la lisozima en el cáncer de mama del varón, indicando que la lisozima puede representar un nuevo indicador pronóstico de mala evolución en CMV. Algunos aspectos biológicos de lisozima pueden contribuir para explicar la aparente desventaja conferida por la expresión de esta proteína en el CMV y su diferente significado en el cáncer de mama femenino. La lisozima ha sido detectada en tejido mamario de mujeres sanas y en lesiones mamarias benignas (9), así como en tumores de mama femeninos (69,4%) en los que ha sido asociada con factores de favorable pronóstico como una buena diferenciación histológica, estado ganglionar negativo, tiempo libre de enfermedad prolongado, y mayor supervivencia global) (11). Esta asociación con el grado histológico puede indicar que estos carcinomas de mama femeninos poseen el suficiente grado de diferenciación como para sintetizar la proteína. Las proteínas de la leche son sintetizadas por el epitelio mamario en respuesta a un complejo mecanismo hormonal durante el embarazo y la lactancia. Aunque diferentes esteroides y hormonas peptídicas colaboran en este proceso, es ampliamente aceptado que la prolactina juega un papel primario en el incremento de la transcripción de los genes de la leche (18). De este modo, considerando que ha sido demostrado que las células cancerígenas mamarias pueden mostrar capacidad para sintetizar una cantidad significativa de prolactina activa biológicamente (19), podemos especular sobre una posible relación entre lisozima y prolactina. Además, varios autores han descrito la expresión del receptor de prolactina en aproximadamente el 50% de los casos de carcinoma de mama (21-24) y demuestran que la expresión del receptor es más intensa en el tejido tumoral que en el tejido sano adyacente (25). Cabe mencionar que el punto de corte del valor de lisozima capaz de predecir el tiempo libre de enfermedad en CMV fue de 100, el mismo valor que establecimos en nuestro estudio previo sobre el papel de la lisozima en el cáncer de mama de la mujer (11). Aunque el pronóstico es diferente entre ambos sexos, esto nos puede sugerir que este nivel de lisozima tiene un valor biológico en el cáncer de mama en ambos casos. Es difícil encontrar una explicación plausible para el diferente pronóstico de la lisozima en el CMV. Una posible explicación podría encontrarse en el diferente medio hormonal en función del sexo de los pacientes. Hay más tumores con receptores estrogénicos positivos en pacientes con CMV que con CMF (1-3,26-28). Por otra parte, la mayor expresión en CMV de otras proteínas inducidas por hormonas esteroideas, como la Bcl-2, Zn-a2-glicoproteína, apolipoproteína D y pepsinógeno C es también conocida (29,30). Otra explicación puede ser que, mientras que el tejido mamario femenino está naturalmente preparada para producir lisozima, el masculino no lo está. Así, la producción de lisozima por parte de los CMV puede reflejar la importante transformación que sufren estos tejidos para convertirse en carcinomas secretores de lisozima. Esto, sin embargo, está en contraposición con los resultados de nuestro estudio, que demuestran que no hay relación entre los niveles del HSCORE de lisozima y el grado histológico. En conclusión, este estudio demuestra que la lisozima, una proteína presente normalmente en la leche humana, es expresada por el tejido tumoral de un porcentaje significativo de varones con cáncer de mama. Además, nuestros resultados muestran una significación pronóstica de la lisozima en CMV opuesta a la que tiene en el cáncer de mama femenino. Este resultado controvertido puede abrir nuevas líneas de investigación sobre la regulación hormonal en carcinomas de mama. Finalmente, serían necesarios más estudios para clarificar la inducción de lisozima por prolactina, abriendo nuevos horizontes para otras modalidades de tratamiento hormonal en el cáncer de mama en ambos sexos.
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