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Página Principal Comunicaciones	EVOLUCIÓN DEL ESÓFAGO DE BARRETT EN UN MODELO EXPERIMENTAL EN RATAS. Dr. Carmelo Cebrián García* , Dr. Javier Ortego Fernández de Retana** , Dr. Angel Lanas Arbeloa*** , Dr. Alfredo Escartín *** , Dra. Pilar Jiménez *** y Dra. Elena Piazuelo *** *Unidad de Anatomía patológica. Hospital Ernest Lluch Martin. Ctra. Sagunto-Burgos, Km 254 50300 Calatayud (Zaragoza) **Departamento de Anatomía patológica y ***Unidad mixta de investigación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. C/San Juan Bosco,15 50009 Zaragoza España
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen INTRODUCCIÓN: El adenocarcinoma de esófago surge a partir del esófago de Barrett, aunque todavía no es completo el conocimiento de la magnitud de esta asociación ni de la relación exacta entre los distintos pasos que se describen (metaplasia, displasia de bajo y alto grado, y carcinoma). Nos proponemos el estudio de las lesiones sucesivas en el tiempo que se producen en el esófago con el reflujo duodenoesofágico en un modelo experimental con ratas. MATERIAL Y MÉTODOS: Se han utilizado ratas Wistar a las que se les provoca reflujo gastroduodenal al esófago realizando una anastomosis esófago-yeyunal. Se ha establecido un grupo control al que sólo se practica laparotomía y ocho grupos que se sacrifican en meses sucesivos hasta ocho para el estudio de los cambios patológicos. RESULTADOS: En todos casos y precozmente hay hiperplasia del epitelio escamoso y metaplasia intestinal en el esófago distal, aunque esta aumenta en longitud progresivamente con el tiempo. Sin embargo, su madurez y grado de displasia cambian poco con el tiempo. Aparece una interesante metaplasia intestinal de células caliciformes lejos de la anastomosis, en el espesor del esófago medio tan pronto como el primer mes, con una tendencia a confluir progresiva con el tiempo, aunque la incidencia es bastante estable con el tiempo de evolución. También aparece adenocarcinoma tan pronto como el segundo mes, con un incremento de incidencia que se estabiliza a partir del tercero. CONCLUSIONES: Se establece mediante este modelo una secuencia completa y progresiva de aparición de cambios hasta la aparición de adenocarcinoma. Hay una serie de lesiones que se establecen en todos los casos, mientras que otras parecen surgir en función de una posible predisposición individual, con escasos cambios con el tiempo, incluida la displasia del epitelio metaplásico, la metaplasia de células caliciformes sin relación con la anastomosis y la transformación neoplásica.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción El carcinoma más frecuente en el esófago es el escamoso mientras que el adenocarcinoma era considerado hasta hace poco un raro tumor que representaba el 8% del cáncer esofágico en Estados Unidos (1), sin embargo, en las dos últimas décadas el adenocarcinoma de esófago ha incrementado su incidencia en más de un 70%, una cifra que excede la de cualquier otro cáncer (2), de ahí el interés creciente por esta patología. El Adenocarcinoma de esófago se describe que puede surgir a partir de focos de mucosa gástrica heterotópica, glándulas esofágicas y mucosa metaplásica de Barrett o esófago de Barrett (EB). El último supuesto es el más frecuente, el que centra nuestro estudio y se define como la sustitución de la mucosa escamosa que normalmente reviste el esófago por epitelio columnar (3). El EB es una condición premaligna y su asociación con el adenocarcinoma se conoce desde la década de los 70 (4-11) pero la magnitud del riesgo todavía se desconoce. El riesgo de malignidad puede aumentar con el desarrollo de la variante intestinal y la formación de displasia epitelial (12-14). La displasia se desarrolla en el tipo intestinal, semejando la displasia que surge en el estómago, y también en el tipo cardial, pero mucho menos frecuentemente. La displasia suele ser plana, pero puede llegar a ser polipoide. El hallazgo de displasia de alto grado obliga a descartar malignidad y en particular muestreando el epitelio alrededor de las zonas estenóticas. El EB es un excelente ejemplo de la compleja evolución en múltiples pasos del cáncer. Los múltiples pasos de la carcinogénesis dependen de mutaciones genéticas sucesivas que se traducen morfológicamente en metaplasia, displasia de bajo grado, displasia de alto grado y adenocarcinoma con capacidad de invadir tejidos vecinos (1). Sin embargo, las relaciones entre estas etapas todavía no se conocen con precisión, como por ejemplo, si la displasia de alto grado evoluciona rápidamente a adenocarcinoma o no, y si la displasia de bajo grado evoluciona siempre a alto grado. Tampoco se conoce la secuencia exacta de cambios moleculares y su relación con los factores ambientales inductores. Esto se traduce en que todavía no se está seguro sobre qué pacientes están a riesgo y en qué lapso de tiempo. Actualmente el control biópsico periódico es el método utilizado para el control evolutivo de estos pacientes, y dado que existen amplias diferencias en la valoración de los cambios entre los patólogos, se pretende buscar un marcador biológico específico para conocer el riesgo maligno de cada caso concreto, que sea simple, no invasivo, sensible y específico. Pero todavía no se ha encontrado un marcador único que pueda reemplazar a la valoración histológica periódica de rutina (1), que se sitúa en una periodicidad anual mientras no se descubra displasia (15). Se ha mostrado que con reflujo tanto gástrico como duodenal hay más alta prevalencia de EB, tanto en humanos como en modelos animales, y de adenocarcinoma en modelos animales, que aquellos con reflujo gástrico solo (16,17). También se ha mostrado como se asocia EB y adenocarcinoma a casos de sólo reflujo duodenal, y como no es preciso añadir carcinógenos para esta inducción neoplásica (18,19). Hemos realizado nuestro estudio sobre un modelo de inducción de cambios preneoplásicos y neoplásicos con un alto grado de similitud al EB, en esófago de ratas mediante una intervención quirúrgica consistente en anastomosis esófago-yeyunal con persistencia del estómago, según el modelo propuesto por Miwa, sin adición de carcinógenos, y que proporciona un reflujo gastroduodenal (18). Así pues, el presente estudio sobre un modelo no fisiológico pretende estudiar los cambios secuenciales que se producen en el esófago con motivo del reflujo gastroduodenal.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos El estudio se realizó en el Servicio de Biomedicina y Biomateriales de la Universidad de Zaragoza, que figura oficialmente inscrito como “Establecimiento Usuario” para la Estabulación y utilización adecuada de todos los animales de experimentación. Personal experimentado se ocupa del cuidado de los animales, tanto durante el período de estabulación como del tiempo operatorio y durante la realización de los experimentos. La realización de los experimentos se atiene a las normas del consejo de Europa sobre experimentación animal aplicada, recogidos en la directiva 86/609/CEE y regulados en España por el Real Decreto 223/1988 del 14 de Marzo, sobre protección de animales utilizados para experimentación y otros fines científicos. En el estudio se han utilizado ratas Wistar, tanto macho como hembras, con un peso comprendido entre los 250-300 g. Las ratas se alimentan hasta unas horas antes de la intervención. La anestesia se realiza mediante inyección intramuscular de una combinación de medetomidina 0,5 mg/kg de peso (Domtor®, Pfizer, España; 1 mg/ml) y ketamina 75 mg/kg de peso (Ketolar®, Parke-Davis, España; 50 mg/ml). Tras la anestesia del animal, en un campo limpio no estéril, se realiza una laparotomía media y se secciona el ligamento hepato-gástrico para rechazar el hígado y exponer el cardias y el segmento distal del esófago. Respetando la vascularización y ambos nervios vagos se secciona el esófago a 2 mm del cardias, suturando el muñón distal con 3-4 puntos de seda 8/0. Se identifica el yeyuno proximal a 3-4 cm del ángulo de Treitz, realizando una incisión longitudinal de 3-5 mm en el borde antimesentérico. Se realiza una anastomosis esófago-yeyunal en forma termino-lateral con 12 puntos sueltos de seda 8/0. Tras lavar la cavidad abdominal con suero salino se sutura la pared en dos planos (músculo y piel) con sutura continua de poliglactina 4/0. En el grupo control se realiza laparotomía, manipulación de las vísceras abdominales y cierre de la pared. Tras la intervención los animales permanecen durante 2 días a dieta líquida, reiniciando al tercero la dieta “ad libitum”, consistente en el preparado comercial de comida para ratas: Rodent toxicology diet®, Beekay Feeds Spain. Los efectos de la anestesia se revirtien con atipamezole 1 mg/kg (Antisedan®, SmithKline Beecham, España; 5 mg/ml). Se realiza profilaxis antibiótica con cefazolina 100mg/kg de peso (Kefol®, Lilly, España) y analgesia con buprenorfina 0,05 mg/kg/8 h. (Buprex®, Esteve, España).Se realiza control de peso cada 10 días el primer mes y posteriormente de forma quincenal. La estabulación se realiza en forma de cuatro individuos por caja de 40x25x35 cm, con madera picada no tratada como material de cama (Lecho natural SCP®, Bedco, España), en un ambiente convencional a 21ºC±2ºC, humedad relativa 60-70%, intensidad luminosa de 35 lux, ciclos de 12 horas luz/12 horas oscuridad y ruido ambiental de 45-50 dB. La limpieza de las cajas se realiza 2 veces por semana. Los animales se sacrifican mediante inyección intracardiaca de tiopental (Pentothal®). Se practica exploración de las cavidades abdominal y torácica, obteniendo para estudio posterior el esófago en toda su longitud y otros órganos en el caso en que estén afectados. El esófago, desde el nivel de la tráquea hasta la anastomosis, se reseca y se secciona longitudinalmente, acompañándose por un asa de yeyuno. Una amplia muestra del esófago que incluye toda la longitud del mismo se ha sometido a estudio histológico, fijándose a un lámina de corcho donde permanece al menos 24 horas en solución de formaldehído al 10% hasta su fijación. Posteriormente, se realizan secciones longitudinales de la pieza para su inclusión en parafina según el procedimiento habitual y tinción con hematoxilina-eosina.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados En total se utilizaron 149 ratas, de las que 75 murieron antes del tiempo inicialmente designado, con una mortalidad conjunta del 49.6%. No hubo mortalidad en el grupo control. De las 75 ratas muertas, 33 murieron en la primera semana, debido en la mayoría de los casos, a fallo quirúrgico; 18 murieron en el segundo mes y 24 en diferentes momentos a partir de ese momento. Aparte del fallo quirúrgico, la causa más frecuente de muerte fue neumonía y malnutrición asociada con importante pérdida de peso. Las restantes 74 ratas constituyen el grupo de estudio, con la siguiente distribución por mes de sacrificio: 11 de mes 1, 11 de mes 2, 8 de mes 3, 16 de mes 4, 11 de mes 5, 8 de mes 6, 5 de mes 7 y 4 de mes 8. Al grupo control pertenecían 19 ratas. DESCRIPCION GENERAL RATAS CONTROL Los controles nos sirven para describir el esófago normal de las ratas Wistar. Macroscópicamente, obtenemos laminillas semitransparentes con una longitud aproximada de 2,5 cm, una anchura de unos 4 mm y un espesor en torno a 1 mm Fig_1. Histológicamente, están revestidas por un epitelio escamoso queratinizado, con interposición de capa granular, y 6 a 10 hileras celulares. Hay una ligera queratosis ortoqueratósica que adopta en superficie un aspecto en sierra. Por debajo del epitelio hay una capa muscularis mucosae incompleta, con interrupciones, constituida por fibras musculares lisas que separa la lámina propia de la submucosa Fig_2. La capa muscular propia se organiza en dos estratos con fibras dispuestas en sentido longitudinal la más interna y transversal o circunferencial la externa. En toda la longitud del esófago, la capa muscular propia está constituida por fibras musculares estriadas. No hay glándulas submucosas. CAMBIOS MACROSCÓPICOS DEL ESÓFAGO DE LAS RATAS CON REFLUJO Antes de su apertura longitudinal, en todos los casos sometidos a anastomosis, el esófago está dilatado, al menos en sus tercio medio y distal. La pared está engrosada en los segmentos dilatados. La mucosa muestra cambios zonales longitudinales. En la superficie interna, y fundamentalmente en el tercio superior, hay pliegues longitudinales de la mucosa de aspecto escamoso entre mucosa erosionada o con erosiones o fisuras longitudinales dando a la mucosa cierto aspecto en empedrado Fig_3. En otros casos, la mucosa del tercio superior no muestra alteraciones Fig_4. En el tercio distal, o medio y distal, la mucosa está aplanada con una extensa ulceración Fig_4. No se aprecia con nitidez la zona horizontal de la anastomosis. En ningún caso hay tumores visibles macroscópicamente, aunque los casos de adenocarcinoma, sobre todo del tipo mucinoso suelen desarrollarse en las muestras de pared más gruesa. CAMBIOS MICROSCÓPICOS EN EL ESÓFAGO DE LAS RATAS CON REFLUJO En algunos casos, y sin relación con el tiempo de evolución, el tercio superior del esófago, muestra un epitelio escamoso plano sin aparentes cambios, con 5 a 8 hileras celulares. En el resto de los casos, el tercio superior, a veces también el medio, está ocupado por un epitelio escamoso con hiperplasia . La hiperplasia muestra diferentes aspectos, ya que en ocasiones hay una papilomatosis exofítica con escasa acantosis y queratinocitos que muestran una diferenciación y maduración en capas superponible a la del epitelio escamoso del esófago normal, y prominente hiperqueratosis. Este tipo de hiperplasia se da en los casos menos evolucionados y se sitúa a un nivel más alto Fig_5. Por otro lado, hay un segundo tipo de hiperplasia más frecuente y extensa, de tipo endofítico o invertida, con una imagen de aspecto verrucoso Fig_6, dada la presencia de papilas de longitud semejante, que se caracteriza por un mayor engrosamiento epidérmico y fundamentalmente está constituida por células basales, aunque no siempre, que están de esta manera hiperplasiadas, y ocupan la práctica totalidad del espesor del epitelio Fig_6. La hiperplasia de células basales traduce el marcado proceso regenerativo que afecta al epitelio. En el epitelio escamoso se forman una serie de recesos quísticos o quistes epiteliales de inclusión Fig_7 cuyo mecanismo de formación desconocemos. Consisten en cavidades revestidas por epitelio escamoso queratinizante, unos con notable participación de células basales como evidencia de su actividad replicativa, incluso desarrollándose hiperplasia epitelial con papilomatosis, mientras que en otros casos el epitelio es inactivo, muestra maduración y una unión con el estroma plana como posible signo de atrofia por compresión. Tienen tendencia a aumentar de tamaño y profundizar, ya sea por proliferación epitelial o por compresión del contenido, alcanzando la submucosa. Se sitúan fundamentalmente en la mitad inferior del esófago, y se han distinguido dos tipos debido a un posible mecanismo de formación distinto: los situados en relación y sin relación con la anastomosis. Pueden alcanzar gran tamaño incluso comprimiendo la capa muscular y, en ocasiones, se forman auténticos agregados de quistes que engruesan la pared del esófago, de tal manera que pueden ser el principal motivo del engrosamiento apreciado macroscópicamente. La hiperplasia escamosa también puede adoptar la imagen de la hiperplasia seudoepiteliomatosa Fig_8. El epitelio escamoso muestra amplias soluciones de continuidad, tanto erosiones como úlceras . Las primeras en la mitad superior del esófago y las segundas en el tercio inferior del esófago, próximo ya a la anastomosis con epitelio primitivo escamoso o metaplásico. En algunos casos, la práctica totalidad de la mucosa esofágica está ulcerada. La metaplasia intestinal se desarrolla fundamentalmente en relación con la anastomosis, es decir, en continuidad con el intestino Fig_9, aunque hay un segundo tipo de metaplasia muy interesante situada alejada o no en continuidad con el intestino. En la localizada en continuidad del intestino, las células caliciformes y cilíndricas aparecen agrupadas o en continuidad unas con otras y con frecuencia mezcladas con islotes escamosos que persisten del epitelio primitivo de la zona Fig_10. En la metaplasia en continuidad con el intestino, las glándulas o criptas son irregulares y se encuentran inmersas en una lámina propia con fibrosis y un infiltrado inflamatorio de grado variable, mezcladas con fibras musculares en ocasiones, y por todo ello hay una menor densidad glandular en las zonas de metaplasia respecto del intestino delgado posiblemente como fruto de la reepitelización sobre zonas ulceradas Fig_11. Se observan los dos tipos de metaplasia, enteroide y colónica, o completa e incompleta, respectivamente. A decir verdad, la metaplasia colónica en superficie está muy poco representada, ya que inmediatamente desarrolla el ribete en cepillo de la completa. En la proximidad de la anastomosis el epitelio metaplásico parece desarrollarse como una extensión por contiguidad a partir del epitelio intestinal, al menos, el epitelio tiene sus mismas características, es decir, enteroide Fig_9_y_10. En algunos casos hay un compartimento glandular de tipo pilórico (metaplasia antral) situado profundamente al epitelio superficial, que podría interpretarse como metaplasia o Barrett de tipo yuncional o cardial. En el epitelio metaplásico puede desarrollarse displasia, que se define por un aumento de la relación núcleo/citoplasmática, con núcleos irregulares, hipercromáticos, seudoestratificación nuclear. A la displasia nuclear se añade una displasia arquitectural Fig_12. A veces, el epitelio es indistinguible del que reviste el intestino delgado, pero se valora como metaplásico dada la organización de la pared, en particular la capa muscular propia quedando de manifiesto que pertenece a esófago, entre otros detalles por la presencia de fibras estriadas, o se ha perdido la neta organización en dos capas de la muscular propia del intestino delgado Fig_9 o la existencia de recesos escamosos en el estroma subyacente Fig_9, aunque a veces se da la situación contraria de ver glándulas en el estroma cuando el revestimiento en superficie es escamoso. También se valora el epitelio como metaplásico, independiente de su longitud, cuando se observan islotes escamosos que se intercalan con el epitelio mucosecretor Fig_10, quedando como restos del epitelio escamoso primitivo, por norma rodeados por metaplasia incompleta. Se valora como signo inequívoco de metaplasia dado que la zona se trata de una anastomosis con dos epitelios distintos escamoso y mucosecretor con una neta línea de delimitación de cada uno. Un segundo cuadro de metaplasia intestinal de mayor interés incluso, es el que se desarrolla en segmentos del esófago alejados de la anastomosis o sin relación con ella. Este tipo de metaplasia se encuentra a modo de aisladas células mucosecretoras que en realidad ofrecen dudas con mucina extracelular Fig_13, pero que, sin embargo, la evidente presencia en algunos focos de células agrupadas mucosecretoras confirma su naturaleza metaplásica Fig_14. En ocasiones, se forman auténticos agregados glandulares en el epitelio escamoso, que coinciden con zonas de engrosamiento o proliferación del epitelio, ya sea en recesos escamosos o en papilas. Fig_15. Como resultado en algunos casos, ya sea por metaplasia de un recesos escamoso o no, se forma una luz central revestida por epitelio mucosecretor, recordando una glándula. En todos los casos con lesiones hay un notable infiltrado inflamatorio que afecta fundamentalmente lámina propia y submucosa, aunque también tiende a extenderse en menor grado por la capa muscular. Esta constituido por un infiltrado mixto en el que hay células redondas y leucocitos polimorfonucleares, con prominente y predominante participación de eosinófilos y mastocitos. Se observan notables cambios en las arterias, con hipertrofia de la capa muscular media y consecuente adelgazamiento de la luz, junto a vacuolización del endotelio. En el adenocarcinoma se ven luces glandulares de tamaño dispar, de contornos irregulares, angulosas y con desproporción núcleo/citoplasmática, y a veces, confluencia glandular Fig_16. Una gran proporción de los casos (69,56%, 32/46) son de tipo mucinoso, al menos en parte, en los que se observan lagos mucinosos parcialmente revestidos por epitelio glandular neoplásico o con fragmentos epiteliales neoplásicos inmersos en su espesor Fig_17. En general, este último tipo muestra un mayor grado de agresividad ya que por lo general afecta a capas más profundas o incluso se haya próximo a estructuras vecinas como el hígado o se introduce por el vecino yeyuno. El adenocarcinoma por lo general no muestra mucha atipia nuclear Fig_18 y el diagnóstico se hace según criterios arquitecturales y de infiltración. Todos los adenocarcinomas surgen de la vecindad de la anastomosis y están rodeados por epitelio columnar Fig_17. El adenocarcinoma representa el 97,87% (46/47) de los tumores que se desarrollan. El Carcinoma adenoescamoso Fig_19 aparece como nidos infiltrantes con células atípicas, que muestran características escamosas y mucosecreción intra o extracelular, en el mismo nido o en nidos distintos. El carcinoma adenoescamoso está situado próximo a la anastomosis, y representa el 2,12% (1/47) de los tumores. El carcinoma adenoescamoso se encuentra acompañado de displasia escamosa, hiperplasia de células basales y engrosamiento regenerativo. Se han encontrado otros hallazgos como la presencia de células de amplio citoplasma espumoso, redondeadas, de núcleo central que parecen células de depósito y se interpretan como macrófagos espumosos o mucífagos. Estas células se encuentran en la base de las úlceras, aunque también están situadas en zonas de esófago sin perdida del revestimiento epitelial, aunque no se puede asegurar que estén próximas a ulceraciones. En este último caso parecen encontrarse en relación con metaplasia mucosecretora. También se han encontrado en un absceso con necrosis y en relación con adenocarcinoma. Hay cambios de tipo reparativo como fibrosis y tejido de granulación, fundamentalmente en relación con el lecho ulceroso, aunque también se forma reacción granulomatosa gigantocelular de tipo a cuerpo extraño frente a los hilos de sutura en la zona de la anastomosis, así como también frente a escamas y restos alimenticios, muy abundantes en algunos casos. Se forman abscesos o agregados de leucocitos polimorfonucleares, ocupando la luz de los recesos quísticos, así como en relación con los puntos de sutura o en focos necróticos. EVOLUCIÓN DE LOS CAMBIOS CON EL TIEMPO EN RATAS CON REFLUJO Hay una serie de alteraciones que se instalan desde el primer mes como son la inflamación, hiperplasia de células basales, hiperqueratosis, etc. La presencia de úlceras también es un fenómeno constante y precoz, presente en todos los casos desde el primer mes, cuya longitud sufre escasas modificaciones con el tiempo de evolución que se explican por el puro azar. La Fig_20 representa la media de porcentaje de mucosa esofágica estimada. En cuanto a la hiperplasia del epitelio escamoso, se ha considerado reflejada para el estudio comparativo según criterios objetivos como son la presencia de recesos quísticos escamosos, fundamentalmente los alejados de la anastomosis y submucosos, y la hiperplasia seudoepiteliomatosa. Según estos criterios, observamos una ligera tendencia al aumento de la frecuencia de recesos escamosos con el paso del tiempo, constatando según se refleja en la gráfica un brusco inicio de los mismos a partir del segundo mes Fig_21. La hiperplasia seudoepiteliomatosa muestra un aumento mucho más progresivo con el tiempo, alcanzando el 100% de los casos al final de estudio Fig_22. Para eliminar toda posible subjetividad en la clasificación, no se han separado las ratas por la presencia o no de esófago de Barrett determinando una extensión mínima, y a cambio de esto se ha medido la longitud de la metaplasia intestinal, encontrando como crece progresivamente con el tiempo de evolución, comenzando en una longitud media del primer mes de 1,61 mm, hasta una media de 6,75 cm en las ratas del octavo mes Fig_23. En cuanto a las características de esta metaplasia, se objetiva una tendencia a la maduración con presencia de cada vez más casos de metaplasia mixta o enteroide, en detrimento de la metaplasia colónica Fig_24. También el grado de displasia muestra un sutil incremento con la evolución Fig_25. Un tipo específico de metaplasia, la antral o pilórica, sufre, así mismo, un progresivo aumento en su frecuencia, con un inicio relativamente más tardío a partir de tercer mes de evolución Fig_26. La metaplasia intestinal alejada de la anastomosis globalmente considerada se establece tan precoz como el primer mes (9,09%), aunque de manera generalizada a partir del segundo y con escasas modificaciones a partir de entonces, es decir, no se constata un aumento que sea progresivo Fig_27. La evolución de este cuadro a confluencia de células metaplásicas muestra una tendencia similar, lógicamente con un inicio algo posterior, es decir, comienza a partir del tercer mes, con escasas modificaciones en el tiempo desde entonces, eso sí, alcanzando cifras de incidencia inferiores a la metaplasia alejada globalmente considerada, ya que en ningún mes supera el 50% Fig_28. En cuanto a la frecuencia de adenocarcinoma, se observa un incremento constante durante los tres primeros meses, para estabilizarse a partir de entonces, con escasas oscilaciones Fig_29. En la gráfica de frecuencias acumuladas observamos este fenómeno con mayor claridad Fig_30. La frecuencia global de neoplasias, es decir, el adenocarcinoma al que hay que añadir el carcinoma adenoescamoso, ya que no se ha encontrado ningún caso de carcinoma escamoso, sufre escasas modificaciones frente a la del adenocarcinoma debido a la baja frecuencia del adenoescamoso. Refleja un súbito incremento hasta el tercer mes de evolución, donde hay un máximo de incidencia ya que todos los casos son neoplásicos Fig_31, mientras que la gráfica de frecuencias acumuladas muestra un aumento continuo mucho más acelerado en los primeros meses pero sin dejar de aumentar, lo que sugiere que el carcinoma adenoescamoso surge con un periodo de latencia superior al adenocarcinoma Fig_32. Zoom Fig 1 Imagen macroscópica de la mucosa del esófago normal de la rata abierto longitudinalmente. Zoom Fig 2 Corte histológico del esófago normal de una rata control Zoom Fig 3 Imagen macroscópica del esófago abierto longitudinalmente en rata con reflujo en la que se aprecia mucosa en empedrado en los 2/3 superiores y úlcera en el 1/3 inferior. Zoom Fig 4 Imagen macroscópica del esófago en rata con reflujo con mucosa normal en la mitad superior y úlcera en la inferior. Zoom Fig 5 Epitelio escamoso del esófago de rata con reflujo con hiperplasia e hiperqueratosis. Zoom Fig 6 Epitelio escamoso del esófago con hiperplasia escamosa verrucosa. El epitelio está constituido en una amplia proporción por células basalioides (hiperplasia de células basales). Zoom Fig 7 Quistes escamosos que crecen hasta la submucosa del esófago. Zoom Fig 8 Epitelio escamoso con hiperplasia seudoepiteliomatosa. Zoom Fig 9 Zona de la anastomosis donde la mucosa de yeyuno (iquierda) se continúa con la mucosa metaplásica que adopta un aspecto vellositario. Contrata la organizada capa muscular del intestino frente a la del esófago. Quiste escamoso próximo a la anastomosis. Zoom Fig 10 Metaplasia intestinal completa en continuidad con el yeyuno, con un islote de epitelio escamoso primitivo residual. Zoom Fig 11 Metaplasia intestinal en continuidad con el intestino, de morfología irregular, con fibrosis e inflamación. Zoom Fig 12 Epitelio metaplásico con displasia arquitectural y citológica. Zoom Fig 13 Epitelio escamoso y quistes escamosos con aisladas células caliciformes metaplásicas. Zoom Fig 14 Células caliciformes metaplásicas agrupadas en el epitelio escamoso. Zoom Fig 15 Células caliciformes metaplásicas en el epitelio escamoso formando auténticos agregados glandulares. Zoom Fig 16 Adenocarcinoma clásico de morfología tubular en relación con la zona de la anastomosis. Zoom Fig 17 Adenocarcinoma mucinoso en imagen panorámica en relación con el intestino (derecha). Zoom Fig 18 Detalle citológico del adenocarcinoma mucinoso con escasa atipia. Zoom Fig 19 Detalle del único caso de carcinoma adenoescamoso. Zoom Fig 20 Porcentaje medio de mucosa esofágica ulcerada. Zoom Fig 21 Porcentaje de casos con recesos quísticos escamosos submucosos. Zoom Fig 22 Porcentaje de casos con hiperplasia seudoepiteliomatosa. Zoom Fig 23 Media de longitud de la metaplasia intestinal en continuidad con el intestino. Zoom Fig 24 Diferenciación de la metaplasia intestinal. Zoom Fig 25 Grado de displasia de la metaplasia intestinal. Zoom Fig 26 Presencia de metaplasia pilórica. Zoom Fig 27 Porcentaje de casos con metaplasia intestinal alejada de la anastomosis en ratas con reflujo. Zoom Fig 28 Porcentaje de casos con metaplasia intestinal de células caliciformes agrupadas alejada de la anastomosis en ratas con reflujo. Zoom Fig 29 Frecuencia de adenocarcinoma. Zoom Fig 30 Frecuencia acumulada de adenocarcinoma. Zoom Fig 31 Frecuencia global de casos neoplásicos en ratas con reflujo. Zoom Fig 32 Frecuencia acumulada de casos neoplásicos en ratas sin reflujo.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión Se ha reproducido en este modelo en el que se induce reflujo de contenido gastroduodenal al esófago, sin adición de carcinógenos, una secuencia completa de cambios en el tiempo superponible a la que se da en humanos consistente en fases sucesivas, pero imbricadas, de lesión inflamatoria (incluido ulceración), cambios reactivos (hiperplasia), metaplasia, displasia y cáncer. ZONA DE LA ANASTOMOSIS El presente modelo permite el estudio pero representa una condición no fisiológica, o con diferencias respecto a la fisiológica o anatómica normal. Una de las claras diferencias respecto del cuadro que se da en condiciones normales es que en este caso el epitelio escamoso esofágico se continúa con intestino y no con el estómago. Esto podría facilitar el desarrollo de la metaplasia intestinal, al menos por contigüidad, y la presencia de células caliciformes en particular, ya que están primitivamente en este epitelio. La zona de la anastomosis representa un punto clave en este modelo, cuya interpretación resulta complicada. Aparte de los cambios epiteliales, se observan con frecuencia los hilos de sutura con reacción granulomatosa gigantocelular a cuerpo extraño y una interrupción de la capa muscular entre las fibras musculares estriadas del esófago y las dos capas bien organizadas del músculo liso intestinal, quedando a este nivel sustituido por tejido fibroso Fig_9. METAPLASIA INTESTINAL Como se dispone de la longitud completa y de todo el espesor del esófago, se han establecido criterios indirectos para considerar un epitelio como metaplásico: intercalarse con epitelio escamoso esofágico, u observarse como islotes rodeados de epitelio escamoso, los cambios de la capa muscular propia que adquiere las características de la musculatura del esófago, etc. Para explicar la metaplasia intestinal, definida por la presencia de células caliciformes (además de cilíndricas o absortivas), habría que diferenciar entre la que se da en continuidad con el intestino en la zona próxima a la anastomosis y la que aparece en segmentos del esófago alejados de la anastomosis. La metaplasia intestinal, según el presente modelo, inicialmente puede tener dos orígenes: a partir de células primitivas indiferenciadas totipotenciales o diferenciación de los queratinocitos en este sentido; y mediante una extensión y crecimiento por contigüidad a partir del revestimiento del epitelio del intestino delgado. Las dos primeras situaciones se darían o explicarían fundamentalmente la que se da en segmentos alejados o no en contacto con el intestino, pero también se da próximo a la anastomosis. La metaplasia que se produce por contigüidad representa una condición no fisiológica, ya que esta situación no se da en condiciones normales (la unión del epitelio escamoso por un lado y el epitelio cilíndrico mucosecretor con células caliciformes por otro). Esta última condición supondría no una auténtica metaplasia, sino un sobrecrecimiento del epitelio de un lado de la anastomosis, el epitelio que está más preparado para someterse a las condiciones del medio en el que se desarrolla, reepitelizando las úlceras por ej. Cabe plantear si el epitelio metaplásico que se genera por ambos mecanismos, extensión en continuidad y metaplasia, tienen la misma capacidad de transformación neoplásica, aunque la lógica presupone que es el auténtico epitelio metaplásico el que debe tener este riesgo, por lo tanto la presencia de adenocarcinoma en numerosos casos prácticamente quizá podría eliminar el mecanismo de extensión en continuidad a partir del epitelio del intestino delgado. El mayor efecto del medio capaz de inducir la metaplasia hace que sea mayor la concentración de células caliciformes en la región próxima a la anastomosis, que en las zonas distales, que cuando aparece lo hace a modo de células aisladas y algunas veces agrupadas. Sin embargo, la presencia de aisladas células caliciformes en los recesos quísticos, como ya se ha mencionado, salvo que existieran previamente antes de su formación, hace suponer que además del efecto del medio de inducir una determinada diferenciación, es posible que únicamente el incremento en la capacidad replicativa o actividad del epitelio sea capaz de crear una diferenciación celular divergente a partir de células madre totipotenciales. Esta diferenciación de células caliciformes en el interior de los recesos quísticos también se demuestra en las regiones próximas a la anastomosis e incluso englobando puntos de sutura, lo cual supone una inclusión epitelial desde el inicio del experimento, y por tanto sobre el que no ha actuado el medio o contenido del tubo digestivo, sin embargo, se ha producido esta diferenciación, quizá por este mecanismo de aumento de la proliferación celular Fig_13. En muchos casos el margen de las amplias úlceras está revestido por epitelio metaplásico, de esta manera se podría deducir que las úlceras facilitan la extensión de la metaplasia al inducir una reepitelización del margen. Las glándulas metaplásicas muchas veces tienen una morfología o perfil muy irregular, y están inmersas en un estroma fibroso con reacción inflamatoria de intensidad variable, posiblemente porque muchas veces la reepitelización con epitelio metaplásico se produce sobre un tejido previamente ulcerado y fibrosado Fig_11. Así pues, las úlceras facilitan la extensión de la metaplasia aunque no es imprescindible que se ulcere el epitelio, demostrado por la presencia de células aisladas. Mientras que algunos autores consideran imprescindible que se ulcere el epitelio para la aparición de la metaplasia (19). Todos los casos de adenocarcinoma están situados en la proximidad de la anastomosis. Parece lógico pensar que los adenocarcinomas se originan en células metaplásicas y de ahí su proximidad al intestino, sin embargo, también encontramos metaplasia intestinal alejada de la anastomosis y no hay adenocarcinomas que no estén en relación con la anastomosis. Cabría pensar que estas células caliciformes originadas por transformación de células o escamosas o por diferenciación de células totipotenciales todavía no han desarrollado capacidad neoplásica y sería cuestión de tiempo que adquirieran esta capacidad. Posteriores estudios, posiblemente con un tiempo de evolución más prolongado o con adición de carcinógenos son necesarios para aclarar este punto. El escaso incremento de la incidencia de la metaplasia alejada, fundamentalmente en su evolución a confluente, hace plantear la posibilidad de una susceptibilidad individual con una influencia menor del tiempo de exposición. El caso de carcinoma adenoescamoso, aunque próximo a la anastomosis, no está en una relación tan íntima como los adenocarcinomas. Esto nos inclina a pensar nuevamente si no existirán dos mecanismos de metaplasia diferentes, uno en continuidad y otro que quizá pueda darse en continuidad y alejado, y que cada uno sea inductor de un tipo de neoplasia distinto. El incremento progresivo de la longitud detectado con este modelo lleva a plantearse seriamente si no será un artificio definir el esófago de Barrett según criterios cuantitativos de longitud de la metaplasia, ya que se demuestra que es un fenómeno progresivo, al igual que su asociación a neoplasia. Un ejemplo de lo último es la mayor frecuencia de la metaplasia pilórica con el tiempo, atribuible a que al aumentar la longitud aumentan de manera paralela todos fenómenos que a ella se asocian. Según Miwa: el epitelio escamoso esofágico es sustituido por epitelio columnar, que comprende la diferenciación de células absortivas con ribete en cepillo y células caliciforme (18). Esto supone que en todo caso la metaplasia sufre un proceso de maduración y se diferencia a enteroide, y aunque si bien es cierto en la mayoría de los casos, en el extremo proximal o de avance de la metaplasia, el epitelio carece de ribete en cepillo, es decir, de diferenciación. ADENOCARCINOMA Se ha detectado un incremento de la frecuencia de adenocarcinoma que se estabiliza a partir del cuarto mes, lo cual lleva a plantear una cierta predisposición individual al agente carcinogénico, en nuestro caso el reflujo gastroduodenal, de tal manera que unos individuos son susceptibles y terminan desarrollando neoplasia mientras otros se muestran resistentes a la inducción neoplásica. Esto se refleja en la Fig_30 de tal manera que hay un progresivo aumento de la incidencia de adenocarcinoma hasta el 5-6 mes ya que a partir de entonces la incidencia se estabiliza entre 60-70%. Digamos que el que no ha desarrollado adenocarcinoma en esos primeros meses difícilmente lo desarrolla posteriormente. Se ha afirmado que es preciso la existencia de reflujo para que se establezcan neoplasias con diferenciación glandular, ya sea adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso, supuestamente porque surgen a partir de células metaplásicas (21), y por otro lado, el carcinoma escamoso en modelos animales se asocia al uso de carcinógenos como las nitrosaminas (19). Sin embargo, se describe en modelos de reflujo como único inductor de neoplasia, formas de diferenciación glandular tanto de adenocarcinoma como carcinoma adenoescamoso, junto a carcinomas escamosos puros (18). En este último trabajo que presenta un modelo similar al nuestro, se han encontrado las formas de carcinoma y con la distribución porcentual siguiente: adenocarcinoma 70%, carcinoma adenoescamoso 17% y carcinoma escamoso puro 13%. Cifras muy diferentes a las de nuestro trabajo, ya que el adenocarcinoma representa un 97,87% y el adenoescamoso un 2,12%; mientras que no hay casos de carcinoma escamoso. Otros modelos de la literatura tampoco describen casos de carcinoma escamoso puro (11,22,23), y muestran otras discrepancias en cuanto a la diferenciación del adenocarcinoma, ya que unos encuentran que todos sus adenocarcinomas son de tipo mucinoso (19,22). El adenocarcinoma mucinoso también en nuestro estudio representa una amplia proporción, sin embargo, también hemos reconocido casos de adenocarcinoma tubular que, ciertamente, en muchos casos han planteado problemas de diagnóstico debido a las condiciones del estudio y la complejidad de la zona de la anastomosis, y hace suponer que esos mismos casos no se hayan considerado neoplásicos en otros estudios. La irregularidad de las proliferaciones neoplásicas en estos casos es manifiesta, si bien no alcanzan un grado de agresividad como el mucinoso, del que es bien conocida su agresividad. CARCINOMA ESCAMOSO En todas las ratas y desde el primer mes de evolución, hay una marcada hiperplasia del epitelio escamoso, que prácticamente en todos los casos muestra focos de atipia, aunque muchas veces puede considerarse reactiva al encontrarse próxima a úlceras. La hiperplasia en algunos casos toma forma de hiperplasia seudoepiteliomatosa, que ha mostrado una tendencia a aumentar su frecuencia con el paso del tiempo. No se ha considerado ningún caso como claramente neoplásico aunque se han planteado dudas fundamentalmente en dos situaciones: ante la presencia de yemas epiteliales de células basalioides que proliferan y se introducen en profundidad atravesando la intermitente capa de la muscularis mucosae, con presencia de nidos en la submucosa que, al menos aparentemente han perdido la conexión con el epitelio de superficie y que consideramos hiperplasia escamosa invertida o endofítica, o los propios recesos escamosos en esa misma localización submucosa. Y la segunda situación es la presencia de nidos aislados e irregulares de células escamosas con atipia, que muestran una mayor maduración citoplasmática con queratinización en el centro del nido y tendencia de las células a separarse en la periferia. Esta última situación se ha encuadrado como hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Algunos de estos casos quizá podrían considerarse como carcinoma escamoso microinfiltrante, y aunque con un mayor tiempo de evolución muchos de ellos posiblemente terminaran desarrollando indudables tumores infiltrantes, en el momento presente no se han considerado definitivos en ese sentido. Se ha definido como criterio para carcinoma la invasión de la submucosa (18). Suponemos que se puede referir a nidos en la submucosa que además están infiltrando, es decir, muestran criterios para considerar que las células han alcanzado autonomía respecto del epitelio y profundizan en el estroma. Ya que la mera presencia de nidos escamosos en la submucosa no podemos considerarlos según nuestro criterio como carcinoma dado el carácter intermitente de la capa muscularis mucosae muchas veces desbordada por la hiperplasia escamosa florida pero sin marcada atipia, aunque con activación nuclear, que no pierde el contacto con el epitelio de superficie, y la frecuente presencia de nidos escamosos aparentemente aislados en la submucosa con las mismas características citológicas, es decir, sin displasia y únicamente con atipia reactiva por activación nuclear. Como ya se ha mencionado, en modelos similares de la literatura unos autores encuentran una proporción de carcinoma escamoso y otros no. CONCLUSIONES En el esófago de la rata Wistar mediante la anastomosis esófago-yeyunal sin adición, se reproduce el espectro completo de lesiones con inflamación, hiperplasia escamosa, metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma, superponible al que ocurre en el esófago humano y deriva en adenocarcinoma. Surgen células mucosecretoras no solo del epitelio columnar, sino también del escamoso. Luego hay células totipotenciales o indiferenciadas capaces de una difereciación mucosecretora en ambos epitelios. Las úlceras facilitan la extensión de la metaplasia aunque no es imprescindible que se ulcere el epitelio, demostrado por la presencia de células aisladas. Puede ser un artificio definir el esófago de Barrett según criterios cuantitativos de longitud de la metaplasia, ya que se demuestra que es un fenómeno progresivo, al igual que su asociación a neoplasia. Puede existir cierta predisposición individual al agente carcinogénico, en nuestro caso el reflujo gastroduodenal, para el desarrollo de adenocarcinoma.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1. Fitzgerald RC, Triadafilopoulos G. Recent developments in the molecular characterization of Barrett´s esophagus. Dig Dis 1998; 16:63-80. 2. Aldulaimi D, Jankowski J. Barrett´s esophagus: an overview of the molecular biology. Dis Esophagus 1999; 12(3): 177-80. 3. Paul A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. The histhologic spectrum of Barrett´s esophagus. N Engl J Med 1976;295:476-480. 4. Adler RH. The lower esophagus lined by columnar epithelium: its association with hiatal hernia, ulcer, stricture and tumor. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;45:13-32. 5. Hawe A, Payne WS, Weiland LH. Adenocarcinoma in the columnar epithelial lined lower (Barrett) esophagus. Thorax 1973;28:511-514. 6. Haggitt RC, Tryzelaar J, Ellis FH, Colcher H. Adenocarcinoma complicating columnar epithelium-lined (Barrett´s) esophagus. Am J Clin Pathol 1978;70:1-5. 7. Sarr MG, Hamilton SR, Marrone GC, Cameron JL. Barrtt´s esophagus: its prevalence and association with adenocarcinoma in patients with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Surg 198;149:187-93. 8. Naef AP, Savary M, Ozzella L. Columnar-lined lower esophagus: acquired lesion with malignant predisposition. Report on 140 cases of Barrett´s esophagus with 12 adenocarcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:826-35. 9. Berenson MM, Riddell RH, Skinner DB, Freston JW. Malignant transformation of esophageal columnar epithelium. Cancer 1978;41:554-61. 10. Haggitt RC, Tryzelaar J, Ellis FH, Colcher H. Adenocarcinoma complicating columnar epithelium-lined (Barrett´s) esophagus. Am J Clin Pathol 1978;70:1-5. 11. Saubier EC, Gouillat C, Samaniego C, Guilland M, Moulinier B B. Adenocarcinoma in columnar-lined Barrett´s esophagus. Analysis of 13 esophagectomies. Am J Surg 1985;150:365-9. 12. Reid BJ, Weinstein WM, Lewin KJ, Haggitt RC, VanDeventer G, DenBesten L, Rubin CE. Endoscopic biopsy can detect higt-grade dysplasia or early adenocarcinoma in Barrett´s esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions. Gastroenterology 1988;94:81-90. 13. Reid BJ, Weinstein WM. Barrett´s esophagus and adenocarcinoma. Annu Rev Med 1987;38:477-492. 14. Skinner DB, Walther BC, Riddell RH, Schmidt H, Iascone C, DeMeester TR. Barrett´s esophagus: comparison of benign and malignant cases. Ann Surg 1983;198:554-565. 15. Garewal H, Samplier R, Fennerty M. Flow cytometry in Barrett´s esophagus. What have we learned so far?. Dig Dis Sci. 1991;36:548-551. 16. Vaezi MF, Richter JE. Synergism of acid and duodenogastroesophageal reflux in complicated Barrett´s esophagus. Surgery 1995;117:699-704. 17. Attwood SEA, Smyrk TC, DeMeester TR, Mirvish SS, Stein HJ, Hinder RA. Duodenoesophageal reflux and the development of esophageal adenocarcioma in rats. Surgery 1992;111:503-510. 18. Miwa K, Sahara H, Segawa M, Kinami S, Sato T, Miyakazi I, Hattori T. Reflux of duodenal or gastro-duodenal contents induces esophageal carcinoma in rats. Int J Cancer 67: 269-74, 1996. 19. Goldstein SR, Yang G, Curtins SK, Reuhl KR, Liu BC, Mirvish SS, Newmark HL, Yang CS. Development of esophageal metaplasia and adenocarcinoma in a rat surgical model without the use of a carcinogen. Carcinogenesis 1997;18;11:2265-70. 20. Jauregui HO, Davessar K, Hale JH, Kessimian N, Cenoz C. Mucin histhochemistry of intestinal metaplasia in Barrett´s esophagus. Mod Pathol 1988;1:188-192. 21. Pera M, Brito MJ, Pera M, Poulsom R, Riera E, Grande L, Hanby A, Wright NA. Duodenal-content reflux esophagitis induces the development of glandular metaplasia and adenosquamous carcinoma in rats. Carcinogenesis 2000;21(8):1587-1591. 22. Chen X, Ding YW, Yang G, Bondoc F, Lee MJ, Yang CS. Oxidative damage in an esophageal adenocarcinoma model with rats. Carcinogenesis 2000;21(2):257-63. 23. Buttar NS, Wang KK, Leontovich O, Westcott JY, Pacifico RJ, Anderson MA, Krishnadath KK, Lutzke LS, Burgart LJ.Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma by COX-2 inhibitors in an animal model of Barrett´s esophagus. Gastroenterology 2002;122(4):1101-12.