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DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.

Dr. Daniel Azorín Cuadrillero , Dr. Javier Salamanca Santamaría , Dra. Elena García García , Dr. Andrés Pérez Barrios , Dra. Nuria Alberti Masgrau y Dr. Pedro de Agustín de Agustín

Dpto. Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

España
 Resumen
INTRODUCCIÓN:
El adenoma lactacional (AL) es un raro tumor benigno propio de la gestación, que suele ser confundido clínicamente con un carcinoma, por lo que suele ser resecado y enviado para estudio intraoperatorio. Muchos autores recomiendan el uso de la citología intraoperatoria en el diagnóstico de lesiones mamarias. Describimos un caso de un tumor mamario en una embarazada, sospechoso de carcinoma por mamografía, que fue diagnosticado por citología intraoperatoria de AL.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Se recibió para estudio intraoperatorio una tumoración mamaria, presente desde la semana 18 de gestación en una mujer de 22 años que había parido 2 dias antes.
Se realizó un raspado del tumor con extensión del material obtenido en un porta, dejando secar al aire y tiñendo con Giemsa rápido. Además se tomó una muestra para estudio en congelación.

RESULTADOS:
El extendido mostró abundante celularidad inmersa en un fondo grumoso proteináceo. Las células se disponían de forma suelta, aunque se observaron algunos fragmentos microtisulares correspondientes a lobulillos mamarios. Las células sueltas carecían casi por completo de citoplasma, o bien era escaso y vacuolado. Los nucleos eran ovalados o redondos, con cromatina fina y un nucleolo central. No se observaron mitosis. Con estos hallazgos se hizo el diagnóstico de AL, que fue confirmado posteriormente en el corte en congelación.

DISCUSIÓN:
El AL es un tumor benigno mamario que ocurre en gestantes y que tiene características citológicas propias. Es importante la distinción entre AL y carcinoma por las implicaciones pronosticas de ambos y porque el AL regresa tras el parto. Por tanto, el medio ideal de diagnóstico ante un tumor mamario en una embarazada sería la PAAF. En caso de realizarse cirugía y biopsia intraoperatoria, la impronta citológica es un método rápido, sencillo y barato de diagnóstico, ofreciendo resultados similares a los obtenidos por corte en congelación.

 Introducción
El adenoma lactacional (AL) es una rara neoplasia benigna de mama propia de la gestación. Las características citológicas de esta entidad son bien conocidas, aunque debe hacerse siempre el diagnóstico diferencial con el carcinoma de mama. Numerosos autores han recomendado el uso de la citología intraoperatoria, como técnica aislada o como complementaria del corte en congelación, para el diagnóstico de lesiones mamarias. Nosotros nos unimos a esta recomendación y describimos a modo de ejemplo el caso de un tumor mamario en una embarazada, sospechoso de carcinoma por mamografía, que fue diagnosticado por citología intraoperatoria de AL.
 Material y Métodos
Se recibió para estudio intraoperatorio una tumoración mamaria perteneciente a una gestante de 22 años que desde la semana 18 de su gestación había notado la presencia de una masa en su mama derecha. Una mamografía realizada en la semana 33 mostró una masa de alta densidad, de 7x6x4 cm, localizada en el cuadrante súpero-externo de la mama derecha. Posteriormente se realizó una ecografía que evidenció una masa sólida hipoecoica en la misma localización. En el día 2 postparto se realizó la citada biopsia excisional intraoperatoria con el diagnóstico clínico de “sospechosa de carcinoma”.
Una vez recibido el especimen en fresco se realizó un raspado del área seleccionada, extendiendo el material obtenido en un porta, dejando secar al aire y tiñéndolo con Giemsa rápido. Inmediatamente después se realizó un corte para estudio en congelación de la misma zona. La impronta citológica nos sugirió el diagnóstico, que fue confirmado con el corte en congelación.
 Resultados
El extendido citológico mostró abundante celularidad sobre un material de fondo proteináceo grumoso. Ocasionalmente se observaban fragmentos tisulares correspondientes a lobulillos mamarios (Figs. 1 y 2), pero predominaba la disposición en pequeños grupos y en forma de células sueltas. Estos grupos estaban constituidos por células epiteliales con un citoplasma vacuolado, espumoso y de límites mal definidos (Fig. 3). Los núcleos, tanto de los fragmentos tisulares como de los pequeños grupos descritos, eran pequeños, redondos y uniformes, con cromatina de disposición regular y, en ocasiones, un nucleolo prominente. Las células sueltas se disponían en forma de núcleos bipolares desnudos. No se observaron fragmentos de estroma metacromático.
Estos hallazgos citológicos nos llevaron al diagnóstico de neoplasia benigna, congruente con adenoma lactacional, confirmándose después con el estudio del corte en congelación (Fig. 4) y posteriormente con la inclusión en parafina de la pieza quirúrgica (Figs. 5 y 6).
Imagen de DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.Zoom
Figura 1: Los extendidos mostraban fragmentos tisulares correspondientes a lobulillos mamarios aumentados de tamaño. (Diff-Quik, 10x)
Imagen de DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.Zoom
Figura 2: Visión a mayor aumento de uno de los fragmentos tisulares donde se aprecia la disposición en lobulillos mamarios, destacando la presencia de células mioepiteliales. (Diff-Quik, 20x)
Imagen de DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.Zoom
Figura 3: Visión a gran aumento de los grupos celulares donde se observan los citoplasmas vacuolados y el fondo grumoso proteináceo. (Diff-Quik, 40x)
Imagen de DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.Zoom
Figura 4: El corte en congelación mostró la disposición del tumor en lobulillos mamarios aumentados de tamaño que engloban un conducto excretor. Obsérvese la presencia de un tejido conectivo edematoso. (Hematoxilina, 20x)
Imagen de DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.Zoom
Figura 5: El corte en parafina de la pieza confirmó el diagnóstico. Obsérvese la disposición lobulada de la tumoración, constituida por unidades secretoras mamarias aumentadas de tamaño que desembocan en un conducto excretor. Esta imagen se corresponde con la imagen citológica observada en las Figuras 1 y 2. (Hematoxilina-Eosina, 20x)
Imagen de DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.
Figura 6: Detalle de la secreción eosinófila intraluminal y la vacuolización de los citoplasmas, que se corresponde perfectamente con la imagen citológica de la Figura 3. (Hematoxilina y Eosina, 40x)
 Discusión
Existe un gran espectro de neoplasias mamarias asociadas al embarazo y a la lactancia, siendo la más frecuente el adenoma lactacional (1). Los adenomas de mama son neoplasias benignas y circunscritas, constituidas por una proliferación de estructuras epiteliales con una inconstante cantidad de estroma (2). Según una clasificación propuesta por Hertel et al (3) estos adenomas pueden dividirse en proliferaciones epiteliales puras (ej: adenoma lactacional, adenoma tubular) y proliferaciones epiteliales con un componente estromal (ej: fibroadenoma).
El adenoma lactacional (AL) es una rara neoplasia benigna de epitelio mamario secretor que ocurre más frecuentemente en mujeres embarazadas que en lactantes, a pesar de lo que su nombre podría indicar (4). Macroscópicamente es un tumor bien delimitado con un tamaño que oscila entre 0.8 y 25 cm según las series (1,2,4,5,6,7,8,9,10,11). La superficie de corte es lobulada, amarillenta y elástica (8). Histológicamente, el AL está constituido por lobulillos secretores mamarios aumentados de tamaño y número, con un conducto excretor, que están rodeados por una membrana basal bien definida y un tejido conectivo edematoso (6). Citológicamente, se caracteriza por una abundante celularidad de citoplasmas espumosos y frágiles, sobre un fondo proteináceo y espumoso. Los núcleos son redondos y suele haber un nucleolo prominente. No es infrecuente la presencia de núcleos bipolares desnudos y suele observarse la presencia de fragmentos intactos de lobulillos mamarios. Los extendidos no suelen mostrar fragmentos de estroma metacromático (1,2,4,9).
El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con el carcinoma, porque aunque la incidencia de cáncer de mama en embarazadas es de 1:1000, es la segunda neoplasia más frecuente en estas pacientes tras el cáncer de cérvix (1,5,12). El diagnóstico diferencial es relativamente sencillo, ya que, aunque el AL puede tener pleomorfismo y discohesión celular, carece de la estratificación y superposición nuclear propia del carcinoma (4,12). Además, la presencia del material proteináceo de fondo y de fragmentos intactos de lobulillos mamarios asegura el diagnóstico de AL (4). Otros diagnósticos diferenciales, aunque menos relevantes, son el fibrodenoma (FA) y el adenoma tubular (AT), ambos con cambios lactacionales (1,2,4,6,8,13,14). La primera diferencia es eminentemente clínica, ya que las pacientes con AT y FA detectan la presencia de una masa antes del embarazo, mientras que el AL es siempre detectado durante la gestación (1). Además en el FA no suele haber lobulillos intactos en el extendido citológico, hay menos material proteináceo de fondo, numerosos núcleos bipolares desnudos y presencia de abundantes fragmentos de estroma metacromático (1,6). El diagnóstico diferencial citológico con el AT es más complicado, aunque tal vez la ausencia de lobulillos mamarios intactos y la disposición celular en estructuras tubulares podría ser de ayuda (13,14). Además es excepcional la presencia de un AT que surja de novo en una embarazada, ya que típicamente es un tumor propio de no gestantes (14).
Es bien conocida la utilidad de la citología como técnica coadyuvante e incluso como técnica de elección en el diagnóstico intraoperatorio de lesiones mamarias (16,17,18,19,20,21,22,23). En nuestro caso, las características citológicas sugirieron fuertemente el diagnóstico de AL, por lo que, sabiendo que este tipo de neoplasias suele regresar a las 12-24 semanas tras el parto (2,12), tal vez se podría haber evitado la cirugía con una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) como método diagnóstico de elección.
Como conclusión, queremos resaltar la utilidad de realizar una impronta citológica a toda lesión mamaria recibida para estudio intraoperatorio, ya que agiliza y facilita el diagnóstico de la misma.
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