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“¿ESTA LA AUTOPSIA LLAMADA A DESAPARECER? Estudio retrospectivo de los últimos 12 años -con énfasis en los 5 últimos- en el Dpto. de Anatomía Patológica del Hospital General de Umtata, Sudáfrica”

Prof M Garcia Jardón , Prof A Stepien , Prof L Banach y Dr. Ernesto Blanco Blanco

Departamento de Anatomía Patológica de la Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Transkei (UNITRA)

Sudáfrica
 Resumen
INTRODUCCION: Autopsia significa literalmente "mira por tí mismo". Es un tipo de operación quirúrgica especial que se realiza en cadáveres. Su objetivo es conocido entre todos nosotros, básicamente para conocer el verdadero estado de salud en vida del paciente y su causa de muerte. Pero las autopsias realmente van más allá de ello. En la mayoría de los hospitales, uno de cada 4 casos presenta alguna enfermedad que no ha sido diagnosticada en vida del enfermo. Las autopsias son útiles además por otras varias razones: Ellas son muy necesarias en la enseñanza de pre y post grado. El material de autopsias es adecuado también para investigaciones y como vía de evaluar la calidad de los servicios hospitalarios, así como el valor de diferentes tipos de tratamiento en la evolución de algunas enfermedades, etc.
OBJECTIVOS: 1) Determinar las principales causas de muerte en las autopsias clínicas realizadas en el Hospital General de Umtata durante los pasados 12 años. 2) Intentar ganar motivación entre el personal médico del hospital para incrementar el número de solicitud de autopsias en pacientes fallecidos por causas puramente médicas.
MATERIAL Y METODOS: Se presentan los hallazgos retrospectivos de todas las autopsias clínicas realizadas en nuestro hospital, durante el período comprendido desde Enero de 1990 hasta Diciembre del 2001. Los casos fueron agrupados de acuerdo a la edad y el sexo. Se recogieron además las causas de muerte de acuerdo con los sistemas de órganos y tejidos más afectados y las enfermedades más comunes. Los casos fueron agrupados ademas de acuerdo al servicio donde se encontraban hospitalizados los pacientes, esto es pediátricos, quirúrgicos, gineo-obstetricos, etc. Los resultados fueron llevados a gráficos y tablas y se tomaron imagenes digitales de los hallazgos mas relevantes.
RESULTADOS: Se realizaron solamente 411 autopsias durante los últimos 12 años, en un hospital con más de 3000 fallecidos de causa natural en un año. Las principal causa de muerte por enfermedades respiratorias fueron atribuidas a infecciones, principalmente tuberculosis. Entre las causas de muerte por neoplasias, el carcinoma de cuello uterino en mujeres y el carcinoma de esófago ocuparon los primeros lugares. No fue posible hacer una valoración de los casos de SIDA debido a las limitaciones desde el punto de vista ético. El % de las autopsias realizadas es, por otro lado, tan extremadamente bajo que nuestros resultados no pueden considerarse del todo significativos. Cuando se comparan los mismos, sin embargo, con los que se reportan en países con sistemas de salud bien desarrollados como el de Cuba, resulta alarmante darse cuenta de que aún existe en paises como Suráfrica, en áreas semi-urbanas como la de Umtata, casos de niños que mueren debido a pericarditis o meningitis tuberculosa. Esto pudiera quizás atribuirse a que estamos en un país con un gran contraste, donde existen lugares tan desarrollados como para considerarse del Primer Mundo, mientras que las áreas más pobres del país están al mismo nivel de los llamados paises del Tercer Mundo. Si lográsemos un índice mayor de autopsias nuestros hallazgos cobrarían más validez. En este momento estamos trabajando en ese sentido y hemos logrado incrementar ligeramente el índice de autopsias clínicas. No obstante, los autores también están involucrados en los casos de medicina legal o forense debido al elevado índice de violencia en el país y la carencia de personal especializado, y es igualmente alarmente encontrar entre estos casos numerosas muertes naturales como por ejemplo, tumores cerebrales diagnosticados como casos de asaltos, o casos diagnosticados como enfermedades ocupacionales (pneumoconiosis) pues el país tiene un alto indice de trabajadores en minas, que han resultado ser pneumonias de inclusión citomegálica injertadas en pulmones tuberculosos, con toda seguridad en casos HIV positivos sin diagnosticar. Estos comentarios nos apartan un poco de nuestro objetivo principal que es ganar motivación entre los médicos de asistencia, pero comentarios más profundos serán reflejados en el trabajo final, que dicho sea de paso no es factible presentar en nuestro medio por razones obviamente éticas de las cuales se desprenden parte de nuestras conclusiones y pregunta principal: ¿Está llamada a desaparecer la autopsia clínica en el Hospital General de Umtata?
 Introducción
Autopsia significa literalmente "mira por tí mismo". Es un tipo de operación quirúrgica especial que se realiza en cadáveres. Su objetivo es conocido entre todos nosotros, básicamente para conocer el verdadero estado de salud en vida del paciente y su causa de muerte. Pero las autopsias realmente van más allá de ello. En la mayoría de los hospitales, uno de cada 4 casos presenta alguna enfermedad que no ha sido diagnosticada en vida del enfermo. Las autopsias son útiles además por otras varias razones: Ellas son muy necesarias en la enseñanza de pre y post grado. El material de autopsias es adecuado también para investigaciones y como vía de evaluar la calidad de los servicios hospitalarios, así como el valor en diferentes tipos de tratamiento, etc.
Llama la atención como a pesar de todo esto, cada día disminuye más el número de autopsias. Entre las numerosas razones están sobre todo la falta de autorización por parte de los familiares. Sin embargo, nosotros vemos este punto como algo vulnerable. Habiéndonos formado en un país donde los indicadores de salud de la población pueden competir con los de cualquier país altamente desarrollado, hemos podido lograr índices de autopsia de más del 90% de los casos que fallecen en el hospital o son indicados por los médicos de familia. Esto nos lleva a pensar que una de las piedras angulares para lograr la realización de la autopsia es la relación médico-paciente-familiares. Otro factor pudiera ser el interés personal de los médicos de asistencia de confirmar sus diagnósticos clínicos o viceversa. Trabajando en estos momentos en un país capitalista, en un hospital eminentemente pobre y semi-urbano, nos enfrentamos a una nueva contradicción. Estamos en un hospital de 800 camas, donde fallecen alrededor de 1500 pacientes al año, de muerte natural. Es un área donde la población carece del nivel educacional como para decidir que es lo que debe hacer o no. Los médicos además, son en su mayoría trabajadores a tiempo parcial, dedicándose mayormente a trabajar en clínicas privadas. El nivel de atención del hospital es relativamente bueno, sin embargo, pero el índice de autopsias sigue decreciendo terriblemente, a pesar de llegar casos terminales que fallecen en corto tiempo. Este trabajo está dirigido a determinar las principales causas de muerte en las autopsias clínicas realizadas en el Hospital General de Umtata durante los pasados 12 años, con el fin de intentar ganar motivación entre el personal medico del hospital para incrementar el número de solicitud de autopsias en pacientes fallecidos.
 Material y Métodos
El material consistió en los hallazgos de las autopsias clínicas realizadas en el hospital general de Umtata en los últimos 12 años. Los resultado no obstante están divididos como sigue: Los resultados de 1990 a 1996 fueron recolectados por nuestros colegas anteriores con la finalidad de establecer una auditoría, a fin de enjuiciar o valorar el trabajo profesional realizado hasta ese momento(4). A nosotros ese enfoque nos pareció poco ético, por lo que decidimos continuar el estudio en un intento por encontrar una adecuada correlación clínico-patológica y una mayor motivación entre el personal médico y paramédico con vistas a aprender de los errores y también de los aciertos. Nosotros compilamos pues los resultados desde 1997 hasta Junio del 2002, no pudiendo concluir el año por razones obvias. Utilizamos una base de datos usando el programa Dbase. Los resultados fueron analizados por Epinfo6. Todos los casos fueron agrupados de acuerdo a la edad y el sexo. Se recogieron además las causas de muerte de acuerdo con los sistemas más afectados y las enfermedades más comunes. Los resultados fueron llevados a gráficos y tablas.
 Resultados
En el gráfico 1 aparecen reflejados los casos autopsiados durante los últimos 5 años y medio. Si tenemos en cuenta que nuestro hospital posee 800 camas y anualmente fallecen 3000 casos entre muertes naturales y violentas, la cifra es realmente ridícula. De todos estos casos 43 resultaron ser menores de 14 años (gráfico 2). Encontramos además un mayor índice en mujeres.
La tabla 1 muestra el porcentaje más frecuente de enfermedades más encontradas y/o sistemas más afectados. La mayoría de los casos fallecidos presentaron alguna enfermedad del aparato respiratorio, principalmente neumonías, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y casos de neumoconiosis sobre todo antracosis y silicosis. Dentro de las causas de muerte por enfermedad cardiovascular, nos llama la atención el bajo índice que poseen de enfermedad coronaria, a pesar de ser la obesidad un factor común en la población. La mayoría de estos pacientes fallecieron debido a insuficiencia cardiaca, casi siempre secundaria a cardiomiopatía. Debe señalarse que la cardiomiopatía aquí es relativamente frecuente, en hombres secuandaria a alcoholismo y en mujeres del tipo peri-partum. Estas últimas, no obstante las recogimos separadamente como muertes obstétricas. Entre los 30 casos con enfermedades del aparato cardiovascular solamente encontramos una malformación congénita. Se encontró estenosis mitral secundaria a fiebre reumática en 3 pacientes, pericarditis en 4 y también tromboembolismo pulmonar en sólo 4 casos. De los 26 casos con enfermedad del sistema nervioso central, la mayoría correspondió a casos de meningitis bacteriana y hemorragia cerebral no traumática. Esta última se explica por el elevado índice de hipertensión y diabetes en la población adulta. No obstante llama la atención que hayamos tenido 4 casos de rabia, dos tuberculosas del cerebro y una torulosis meníngea en una paciente VIH positiva que resultó además una muerte materna pues falleció dos días después del parto. Encontramos 26 casos con enfermedades del aparato gastrointestinal, de las cuales en su mayoría fueron casos de enteritis por fiebre tifoidea y gangrena, aunque 12 pacientes fallecieron de enfermedades del hígado, principalmente hepatitis B y cirrosis. Sen un caso se encontró una úlcera péptica perforada y una pancreatitis aguda hemorrágica en otro.
Las fallecidas del servicio de Obstetricia fueron 21, la mayoría debido a ruptura uterina y sepsis secundaria. Estos datos se mantienen en relación con los casos autopsiados antes de 1997. Alguna paciente falleció de embolismo de líquido amniótico, tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada.
Solamente encontramos cáncer en 7 casos, dos hepatocarcinomas (que aquí son muy frecuentes pues se ven secundarios a cirrosis hepática post hepatitis B, casi siempre congénita), 2 casos de linfoma, y uno de esófago, ovario y cerebro respectivamente.
La mayoría de los niños falleció debido a infecciones respiratorias, incluyendo tuberculosis, muchos de ellos con SIDA congénito, pues fallecieron antes del año de edad. Los casos VIH positivo son extremadamente numerosos, lo peor de ello es que muchos permanecen asintomáticos por largo período de tiempo, lo que acarrea la diseminación de la infección e incrementa en número de casos con SIDA congénito.

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Pneumonia de inclusión citomegálica. Hallazgo necrópsico en un caso forense.
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Tuberculoma cerebral. El caso fue diagnosticado clínicamente
 Discusión
Es impresionante revisar tanta bibliografía mundial donde existen archivos enormes de casos de autopsia (1-3). El valor de los mismos es inapreciable. Nosotros estamos atravesando un período de crisis. La universidad carece de piezas anatómicas normales para el estudio de anatomía. Cada vez que tenemos un caso interesante en la morgue, nos debatimos entre mantener las piezas para el museo de órganos debido a la posibilidad de reclamaciones legales. Hemos tenido que empezar a sustituir nuestro archivo de piezas por imágenes digitalizadas Fig.1), y no podemos ni siquiera impartir presentaciones de piezas frescas al personal médico, porque es costumbre en ellos congelar el cadáver y realizar la necropsia hasta 7 y 10 días después del fallecimiento. Obviamente, en ese tiempo se pierden también casos autorizados para necropsia por la prisa de la familia en recoger y enterrar el cadáver. Algunos médicos son muy reluctantes por temor de haberse equivocado y prefieren no solicitar la autopsia. En fin, queda mucho aún por hacer para tratar de ganar motivación entre el personal médico y paramédico en la contribución para incrementar el índice de autopsias. En nuestro caso particular consideramos que los factores que intervienen son más subjetivos que objetivos, pero no debemos darnos por vencido fácilmente. Una estrecha relación interdisciplinaria aumenta la motivación entre el personal, y vemos con sorpresa, como solamente en la mitad del presente año logramos hacer más casos que en algunos años anteriores.
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Trombosis cerebral en una muerte materna por eclampsia
 Bibliografia
1) The Johns Hopkins Autopsy Resource (JHAR). G. William Moore, M.D., Ph.D, Jules J. Berman, Ph.D., M.D, Grover M. Hutchins, M.D. Source of over 50,000 indexed and searchable autopsy summaries. From the Department of Pathology of The Johns Hopkins Medical Institutions. First Internet version, November 1995. First Revised version, April 1996. Second Revised version, July 1996. Third Revised version, April 1999. Fourth Revised version, September 1999. The JHAR is Public Domain. Sponsored by The Johns Hopkins Medical Institutions Department of Pathology

2) Dr. Ed Friedlander's Introduction to the Autopsy. 3) Dr. Ed O. Uthman's ntroduction to the Autopsy. http://www.neosoft.com/~uthman/

3) Armed Forces Institute of Pathology Autopsy Diagrams.
http://www.afip.org/homes/oafme/diagrams.html

4) THE ROLE OF AUTOPSIES IN MEDICAL AUDIT: CAUSES OF DEATH IN 261 AUTOPSIES PERFORMED IN UMTATA GENERAL HOSPITAL. A. Stepien, P.R. Malur.
Department of Anatomical Pathology, Histopathology and Cytology. Faculty of Medicine and Health Sciences. Paper presented in 38 National Confernce of Pathology, Pretoria, 1997.


5) General Information about Pathology and Autopsies.
http://www.netautopsy.org/neta0405.htm

6) Practice Guidelines for Autopsy Pathology
Hutchins GM, Berman JJ, Moore GW, Hanzlick R, and the Autopsy Committee of the College of American Pathologists.
Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 1999; 123:1085-1092.

7) Moore GW, Berman JJ, Hanzlick RL, Buchino JJ, Hutchins GM.
A prototype internet autopsy database: 1625 consecutive fetal and neonatal autopsy facesheets spanning twenty years.
Arch Pathol Lab Med. 1996; 120:782-785.

8) Berman JJ, Moore GW, Hutchins GM.Internet Autopsy Database.
Human Pathol. 1997; 28:393-394.

9) Cotton DWK & Cross SS: The Hospital Autopsy. Ed RH Butterworth, 1993.



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