IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 

IV-CVHAP

CONTENIDO

 

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APORTACIÓN DE UN CASO DE COLANGITIS POR CRIPTOSPORIDIUM EN PACIENTE CON SIDA.

Lara Lara I. M., Robles Frías A., Castellano Megías V. M., López Garrido J. M.  

Hospital Universitario de Valme. Sevilla, España

IV-CVHAP 2001 SEMINARIO-CASOS - 047

Fecha recepción: 15/02/2001
Fecha publicación: 23/05/2001
 Evaluación: Ver "Taller de Seminario de Casos"

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RESUMEN
 
   Varón de 30 años, con SIDA en estadio C3, que presenta antecedentes personales de tuberculosis pulmonar, neumonía por Pneumocistis carinii, bronquiectasias colonizadas por pseudomonas, hipertensión pulmonar primaria por VIH, esofagitis candidiásica, esofagitis por CMV, hepatitis crónica por virus C y criptosporidiasis intestinal. Acude al hospital por disnea, fiebre y dolor torácico tipo pleurítico izquierdo. Es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos bajo la sospecha clínica de neumonía comunitaria. Como hallazgo exploratorio se encuentra hepatomegalia dolorosa. La analítica revela hipoxemia con hipercapnia, anemia normocítica-normocrómica, linfopenia, neutrofilia así como un patrón bioquímico de colestasis. Los estudios microbiológicos son positivos para aspergillus y pseudomona en esputo. No se toman muestras para coprocultivo, teniendo como antecedentes de flora habitual normal en uno realizado cinco meses antes. El paciente evoluciona hacia una hipoxemia grave y estado séptico, no respondiendo a medidas terapéuticas, falleciendo a los cuatro días de su ingreso. Se realiza autopsia limitada en la que se objetiva neumonía bilateral por pneumocistis carinii como causa inmediata de la muerte. En el hígado se observan signos histológicos de hepatitis crónica por virus C y granulomas lobulillares tuberculoides, destacando la afectación de conductos biliares de mediano y gran calibre, con destrucción del epitelio biliar e infiltrado inflamatorio mixto con neutrófilos, linfocitos y ocasionales macrófagos epitelioides. En el polo apical de las células ductales se identifican estructuras morfológicamente compatibles con criptosporidium. No se objetiva este parásito en los cortes examinados de intestino delgado. Los antecedentes de infección por criptosporidium, junto a los datos histológicos hallados en la autopsia sugieren la presencia de una colangitis inducida por estos parásitos, no habiéndose referido previamente datos morfológicos bien documentados de esta entidad en pacientes autopsiados con esta patología.

Palabras clave: autopsia | SIDA | colangitis | criptosporidium | infecciosas
   

 

INTRODUCCIÓN
 


   La patología biliar es un hallazgo frecuente en el paciente VIH positivo. Las causas subyacentes pueden estar relacionadas con infecciones oportunistas, neoplasias (sarcoma de Kaposi y linfoma) y hepatotoxicidad por drogas.

   Dentro de las causas infecciosas cabe destacar la colangitis esclerosante y colecistitis alitiásica, que pueden ser debidas a múltiples patógenos como el Criptosporidium, Citomegalovirus (CMV), Microsporidium, Cándida Albicans, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona Aeruginosa, los virus de la Hepatitis A,B,C y D, y el propio virus del SIDA (1-3). De ellos los más frecuentes encontrados son el Criptosporidium Parvum (60-75% de los casos), CMV (28%), y el Microsporidium (7%), siendo frecuente encontrar varios patógenos al mismo tiempo en el mismo paciente cuando el estado de inmunosupresión es severo (2, 4).

   Si bien se ha demostrado que la mortalidad no aumenta en estos pacientes por esta causa, sigue siendo una importante causa de morbilidad en los pacientes inmunodeprimidos.

   

RESULTADOS


   Descripción macroscópica: Se realiza autopsia limitada a cavidad abdominal y torácica con toma de muestras “in situ” de pulmón derecho e izquierdo, riñones, hígado, bazo, esófago, estómago e intestino delgado.

   Al examen externo, destaca el estado caquéctico del paciente junto con múltiples lesiones equimóticas de distribución irregular.

   A la apertura de la cavidad torácica, se observan adherencias pleuro-costales bilaterales. El parénquima pulmonar presenta una coloración rojiza y consistencia aumentada de forma generalizada con algunas áreas parcheadas de coloración pardusca y consistencia mayor. El resto de los órganos torácicos no muestran alteraciones.

   A la apertura de la cavidad abdominal se observa un derrame ascítico claro de una cuantía aproximada de 1000cc. El hígado presenta una superficie lisa y de coloración pardo amarillenta y al corte es de consistencia normal. Tanto el estómago como el intestino delgado tienen un contenido espumoso de coloración rosada, no mostrando alteraciones en la mucosa. El resto de los órganos abdominales no muestran alteraciones. Descripción microscópica:

   En los cortes examinados de los pulmones se objetiva un ensanchamiento de los septos alveolares con un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y fibrosis moderada. Loa espacios alveolares se encuentran ocupados por un material amorfo y espumoso, que se tiñe con la tinción de PAS y en el que se aprecian abundantes estructuras parasitarias que se tiñen con la técnica de Grocott, junto con células alveolares descamadas y macrófagos, compatibles con Pneumocystis Carinii (Figura 1) (Figura 2).

   El hígado presenta signos histológicos compatibles con hepatitis crónica por virus C (estadío P2L0F2 de Scheuer), junto a un intenso infiltrado inflamatorio agudo y crónico en torno a vías biliares mayores
(Figura 3), con presencia de parásitos localizados en el polo apical de las células epiteliales, con positividad débil a la tinción de PAS y tamaño y formas compatibles con Criptosporidium (Figura 4) (Figura 5) (Figura 6). También se encuentran múltiples lesiones granulomatosas de predominio lobulillar compatibles con granulomas tuberculoides(Figura 7). Cabe destacar que no se hallaron signos histológicos de afectación hepática por CMV.      
   

DIAGNÓSTICO FINAL
 
   Aportamos un estudio necrópsico por Colangitis por Criptosporidium en un paciente VIH terminal con múltiples procesos infecciosos asociados, tales como infección por Pneumocystis Carinii y CMV. Destaca la afectación del árbol biliar por Criptosporidium de manera aislada, estando este paciente en un estado de inmunosupresión severa y teniendo afectación concomitante por CMV en el tracto gastrointestinal.
   

DISCUSIÓN
 
   El Criptosporidium es un parásito de la familia de las Cryptosporidiae. Se adquiere a través de la ingestión de ooquistes por un mecanismo de contagio fecal-oral. Una vez que llega al tubo digestivo invade la célula por su polo apical. Todo su ciclo vital es intracelular pero extracitoplásmico (los parásitos se encuentran en unas vacuolas –vacuolas parasitóforas- que salen al polo apical, formadas por una invaginación de la célula huésped). Provoca la apoptosis de las células infectadas a las pocas horas de la parasitación dando lugar a la salida de merozontos (formas asexuadas) y esporas (formas sexuadas) (2, 5).

   Afecta tanto a individuos inmunodeprimidos como a inmunocompetentes, éstos últimos más frecuentemente a lactantes en los que se desarrolla una diarrea autolimitada. Dentro de los pacientes inmunodeprimidos el grupo más afectado son los pacientes VIH en estadío terminal, donde la enfermedad no se suele autolimitar y puede durar meses e incluso años a pesar de un tratamiento adecuado (5).

   La infección se puede localizar en todo el tracto digestivo, desde el esófago hasta el recto, siendo el íleon terminal la localización más frecuente y la diarrea el síntoma más habitual. Afecta también a vías biliares y a páncreas, donde puede producir pancreatitis aguda. Parece ser que todas las afecciones del aparato digestivo forman el espectro de una misma entidad, y que según el estado inmune del paciente se desarrolla una u otra. Así, la afectación hepática se da tan solo cuando el nivel de CD4 es inferior a 180-200 cel/mm3 (5,6). También se ha aislado el parásito en vías respiratorias (debido a aspiración del contenido gastroesofágico o bien por una infección verdadera) (2, 7).

   En el hígado la infección por Criptosporidium afecta tanto a vesícula biliar como a vías biliares produciendo colecistitis aguda alitiásica y colangitis. Esta colangitis puede evolucionar hacia una colangitis esclerosante, siendo la infección por este parásito una de las principales causas de colangitis esclerosante secundaria en pacientes inmunodeprimidos. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto con náuseas, vómitos y anorexia. Los pacientes suelen tener una ligera febrícula (4, 8). Hay casos asintomáticos y en los que los hallazgos clínicos son debidos a patología acompañante, como es nuestro caso. Los hallazgos de laboratorio más frecuentes son una elevación extrema de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamil transferasa (GGT). Los niveles de bilirrubina no se suelen elevar, o en caso de hacerlo, la elevación es mínima.

   El diagnóstico de colangitis esclerosante se basa fundamentalmente en la retrocolangiopancreatografía endoscópica (ERCP) en la que se aprecia estenosis papilar, estrechamientos focales con dilatación de vías biliares y engrosamiento de sus paredes y ramificación del sistema ductal intrahepático. Por otro lado, la ERCP es también terapéutica, ya que con ella se puede realizar una papilotomía endoscópica (9). El diagnóstico microbiológico se realiza mediante la identificación de ooquistes en heces y líquido biliar obtenido por ERCP (2, 5).

   En las vías biliares, tanto extrahepáticas como intrahepáticas, la infección produce una respuesta periductal inflamatoria importante con edema intersticial y un infiltrado celular moderado por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, tal como se aprecia en nuestro caso. También se pueden encontrar escasos neutrófilos dentro de la luz formando microabscesos. El epitelio biliar afectado se transforma a cuboidal, los citoplasmas adquieren una coloración eosinófila y el núcleo aumenta de tamaño y presenta un nucleolo prominente. En el polo apical de las células se pueden apreciar estructuras esferoidales correspondientes a las vacuolas parasitóforas. A diferencia de la infección por CMV, que afecta tanto al epitelio como al endotelio y produce una intensa necrosis tisular, el criptosporidium se limita al epitelio biliar y la necrosis es mínima o nula. En el epitelio de la vesícula biliar los cambios son similares a los descritos previamente (7, 10, 11).

   El tratamiento de la colangitis por Criptosporidium es sintomático, mediante papilotomía endoscópica con la colocación de stent. La colecistitis alitiásica se trata mediante colecistectomía. Con este tratamiento mejora la clínica en un alto porcentaje de pacientes pero no suele afectar a los resultados analíticos. El tratamiento con paromomicina y letrazuril controla la infección intestinal, pero no es efectivo para la afectación biliar, lo que explica el elevado número de pacientes que, aún habiendo seguido un tratamiento adecuado y habiendo desaparecido el parásito en intestino, desarrollan patología en vías biliares (2).

   Inicialmente esta patología se asoció a un mal pronóstico, pero se ha demostrado que la alta mortalidad existente en estos pacientes no es debida a la infección en sí, sino a la inmunosupresión severa, que condiciona otras patologías infecciosas. Si los niveles de CD4 aumentan, la mortalidad disminuye (2, 9).

   

 

NOTAS AL PIE DE PÁGINA
 
   Correspondencia: I. M. Lara Lara. Hospital Universitario de Valme. Sevilla, España. mailto:apaill@valme.sas.junta-andalucia.es
   

REFERENCIAS
 
1. Ramos C, Arazo P, Aguirre J: Sclerosing cholangitis and AIDS. Rev Clin Esp 1992 Feb;190(2):79-81.

2 Hashmey R, Smith NH: Cryptosporidiosis in Houston, Texas. Medicine (Baltimore) 1997 Mar, 76(2): 118-139.

3. Alvarez OA, Vanegas F ,Maze GL: Polymicrobial cholangitis and liver abscess in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. South Med J 2000 Feb;93(2): 232-234.

4. Bouche H, Housset C, Dumont JL: AIDS-related cholangitis: diagnostic features and course in 15 patients. J Hepatol 1993 Jan; 17(1):34-39.

5. Ortega Y R. 1999. Cryptosporidium, Cyclospora, and Isospora. In Murray P R and Baron E J. Manual of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology. 7th Edition. Washington.

6. Mc Gowan I, Hawkins A N: The natural history of cryptosporidial diarrhoea in HIV-infected patiens. AIDS 1993,7:349-354.

7.  Bonacini M: Hepatobiliary complications in patiens with human inmunodeficiency virus infection. Am J Med 1992 Apr, 92(4):404-411.

8. Cappel MS: Hepatobiliary manifestations of the acquired immune deficiency syndrome. Am J Gastroenterol 1991 Jan;86(1):1-15.

9. Ducreux M, Buffet C, Lamy P: Diagnosis and prognosis of AIDS-related cholangitis. AIDS 1995;9:875-880.

10. Godwin T A:Cryptosporidiosis in the Acquired Immunodeficiency Syndrome. Hum Pathol 1991, 22(12):1215-1224.

11. Hasan F A, Jeffers L J, Dickinson G,: Hepatobiliary cryptosporidiosis and cytomegalovirus infection mimicking metastatic Cancer Liver. Gastroenterology 1991;100:1743-1748.