| IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA | |
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 Abstract |
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Conclusiones |
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IMÁGENES | |||||||
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INTRODUCCIÓN | |
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El principal objetivo de Garantía de Calidad en los Laboratorios de Citología Ginecológica es detectar Anormalidades Celulares no reportadas durante la pesquisa de rutina, incluyendo atipias de origen a determinar tanto en células escamosas como glandulares y vigilar la proporción de resultados citológicos falsos negativos, que traerá como consecuencia que los resultados emitidos sean altamente confiables y por lo tanto aceptados y reconocidos. Estas normas de garantía de calidad para citología no se han establecido ni aceptado universalmente, sin embargo, el Control de Calidad (CC) debe incorporarse a la rutina de trabajo diario (Vooijs, 1996; Davey, 1997; Farrell y cols, 1997; Howell y cols, 1997; Krieger, 1997). Según Hutchinson (1996), existen varias formas de realizar CC en el laboratorio de citología ginecológica, entre ellas tenemos la tradicional correlación citohistológica, la reevaluación aleatoria del 10% de los casos negativos, la reevaluación de frotis negativos de pacientes con Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (LIEAG), la reevaluación rápida de “todos” los casos negativos (100%) y la relación ASCUS/LIE. La reevaluación del 10% de todos los frotis reportados como “Negativos”, seleccionados en forma aleatoria, es considerado el método tradicional de CC Interno, inclusive es una exigencia requerida por el Gobierno de los Estados Unidos desde 1988, debido a la alta incidencia de falsos negativos de pacientes con cáncer de cuello uterino, lo cual contribuye a minimizar estos errores que ocurren como consecuencia de la mala interpretación y pesquisa defectuosa en muchos laboratorios norteamericanos. Sin embargo, ésta técnica estadísticamente no es significativa pues solo detecta algunos casos falsos negativos del laboratorio citológico (Krieger y Naryshkin, 1994; Naryshkin, 1997; Krieger y cols, 1998). Baker y cols (1995), Faraker (1996), Farrell y cols (1997) y Frable y cols (1998) coinciden en que la reevaluación retrospectiva y aleatoria del 10% de casos negativos de pacientes con cáncer cervical, a pesar de que permite obtener la proporción de falsos negativos y realizar el monitoreo de las personas que analizan las muestras, no es eficaz ni lo suficientemente sensible debido a que tiene como principal defecto, el que la detección de errores ocurre después de que el resultado citológico se ha emitido, sin la posibilidad de “corregirlo”, comprometiéndose la confiabilidad del laboratorio. Por lo antes expuesto, estos mismos autores recomiendan la Reevaluación Rápida (RR) de “todos” los frotis negativos, como medida de control de calidad, ya que pueden detectarse errores de pesquisa e interpretación, antes de reportar definitivamente los resultados citológicos. Debido a que reevaluar “todos” los frotis negativos puede constituir una sobrecarga de trabajo, Jones y cols (1995), Howell y cols (1997) entre otros, recomiendan hacer una selección de las pacientes con mayor riesgo de cáncer cervical, para realizar la reevaluación rápida, así como de aquellas con reportes citológicos de atipias de origen a determinar. Vooijs en 1996 considera como casos de alto riesgo a pacientes que han tenido cáncer, con antecedentes de Anormalidades en Células Epiteliales, con anormalidades clínicas, resultados citológicos con cambios celulares reactivos y frotis limitados e insatisfactorios para el análisis citológico. El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica de Reevaluación Rápida para determinar la aplicabilidad, efectividad y factibilidad de su implementación como medida de control de calidad en el Laboratorio Docente Asistencial y de Investigación de la Cátedra de Citología, Escuela de Bioanálisis de la Facultad de Farmacia, Universidad de los Andes. Mérida-Venezuela. |
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MATERIAL Y MÉTODOS | |
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En el Laboratorio Docente Asistencial y de Investigación de la Cátedra de Citología, se seleccionaron los frotis citológicos de las pacientes que acudieron a la clínica de prevención del cáncer de la Sociedad Anticancerosa, capitulo Mérida, las cuales podrían desarrollar lesión neoplásica en cuello uterino. Los factores de riesgo considerados para la selección de las pacientes fueron Atipias Colposcópicas (ZINCD, ZINCN, base, mosaico, complejo colposcópico, vascularización atípica y zona de transformación atipica), con Antecedentes de atipias de origen a determinar, infección por VPH, NIC o Cáncer, por citología y/o biopsia. Fueron excluidos del estudio los frotis de pacientes con cúpula vaginal, cepillado endometrial y muestras de la glándula mamaria. Los frotis citológicos así seleccionados fueron reevaluados diariamente, después de la pesquisa de rutina. La técnica de reevaluación rápida consistió en revisar cada frotis en un tiempo no mayor de un 1 minuto 30 segundos, en la forma como se muestra en la Figura 1. La RR comprendió la revisión de cada frotis desde una esquina hasta su lado opuesto, continuando con un tramo a lo largo del interior, hasta la orilla del portaobjeto, usando el objetivo de 10X. Durante la reevaluación se tomó en cuenta la adecuación de la muestra, según los criterios señalados por Kurman y Solomon, 1994. Cuando se presentó alguna discrepancia entre el diagnóstico original y el de la reevaluación rápida, los frotis fueron revisados por un citólogo experto. Para el análisis estadístico se usaron los paquetes STST-ITCF y SPSS V 7.0 y como graficadores Harward Graphics V. 3.0. |
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RESULTADOS | |
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Los frotis citológicos fueron distribuidos de acuerdo al tiempo empleado en realizar la Reevaluación Rápida. Doscientos setenta y un frotis (54,2%) fueron reevaluados en 1 minuto 30 segundos; 168 extendidos (33,6%) en 1 minuto y 28 frotis (5,6%) en 30 segundos. Hubo casos en que durante la reevaluación rápida, se encontraron Anormalidades Celulares o exudado inflamatorio y sangre, por lo que fue muy difícil controlar el tiempo y no sobrepasarlo (tiempo Indeterminado), estos fueron 33 frotis (6,6%), como se observa en la TABLA I. La evaluación de la calidad de las muestras citológicas de este estudio, realizada tanto en el diagnóstico original como en la reevaluación rápida, se aprecia en la FIGURA 2. La mayoría de las muestras (80,4% y 79,2%, respectivamente) fueron consideradas Adecuadas para estudio citológico; el 18,6% y 20,6% eran Satisfactorias pero Limitadas, durante el diagnóstico original y en la reevaluación rápida, respectivamente. La distribución de los frotis citológicos categorizados en los diferentes tiempos de reevaluación rápida, se presenta en la FIGURA 3. 224/500 (44,8%) frotis fueron categorizados en 1 minuto 30 segundos, seguido de 140/500 (28%), en 1 min. En el diagnóstico de las Anormalidades en células epiteliales se empleó más tiempo, que varió entre 1 minuto 30 segundos e indeterminado. En la FIGURA 4 vemos como se distribuyeron los frotis citológicos categorizados dentro de las Anormalidades en Células Epiteliales, en el diagnóstico original y la reevaluación rápida. Durante la reevaluación rápida se detectaron 10 casos más de Atipias de Origen a Determinar (7,0%) y 4 casos más de Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (2,6%). La TABLA II presenta la concordancia intraobservador en los casos de anormalidades en células epiteliales. 17/35 (49%) láminas con atipias indeterminadas detectadas en la RR, coincidiendo con el diagnóstico original en que tenían esta alteración, mientras que hubo mayor concordancia en las LIE bajo grado 19/21 (91%) y alto grado 8/13 (62%). Durante la reevaluación rápida se detectaron células malignas, cuyo reporte final fue compatible con carcinoma de cuello uterino. En la TABLA III se muestran los tiempos empleados en la reevaluación de los casos con Anormalidades en Células Epiteliales. La mayoría de las Atipias de Origen a Determinar requirieron de 1 min 30 segs para su diagnóstico, al igual que las LIEBG, mientras que en muchos casos de LIEAG, no se pudo controlar el tiempo de reevaluación. |
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DISCUSIÓN | |
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En nuestro laboratorio se aplican normas de control de calidad como: antes de emitir el diagnóstico citológico definitivo, realizamos un chequeo de los frotis con anormalidades en células epiteliales diagnosticadas durante la pesquisa convencional. Estas muestras se separan y se colocan en un laminario para su revisión detallada, de esta manera se evitan sobrevaloraciones o subvaloraciones de los casos. Cuando hay discrepancias, cada citólogo revisa el caso, se hace un consenso y se emite el resultado final; este sistema es utilizado igualmente por Gardner, 1989 y Diehl y Prolla, 1998. También realizamos la Correlación Citohistológica y la determinación de la relación Atipias Indeterminadas/Lesión Intraepitelial Escamosa. Las muestras citológicas de este estudio se agruparon de acuerdo al tiempo empleado en su reevaluación y la mayoría de ellas se reevaluaron entre un minuto y un minuto treinta segundos. Faraker (1996) y Lemay y Meisels (1999) determinaron que 30 segundos es un tiempo suficiente y efectivo para realizar la reevaluación rápida, ya que en este tiempo lograron detectar anormalidades celulares en frotis reportados como negativos durante la pesquisa convencional. Farrell y cols, en 1997 concluyen que 30 segundos es un tiempo efectivo para realizar la RR, sin embargo agregan que el tiempo más efectivo es aquel en el cual se detectan más anormalidades citológicas y este fue el tiempo más largo: 2 minutos, en el cual los frotis fueron cubiertos completamente. En nuestra investigación, la mayoría de los frotis que requirieron un tiempo mayor para la reevaluación, eran inflamatorios y/o contenían abundante sangre, bacterias y detritus celulares con anormalidades celulares, cuyo origen era difícil de precisar. El tiempo empleado en la RR varia dependiendo de la presencia de un exudado inflamatorio severo en el que se encuentran células con anormalidades, ya que cuando no hay inflamación las atipias son evidentes y fáciles de visualizar, pudiendo reevaluarse el frotis en segundos; la presencia de reacción inflamatoria severa acompañada de sangre, detritus celulares y bacterias entorpecen el estudio de la morfología celular, lo que hace necesario detenerse en algunos campos, pasar al lente de 40X, detallar minuciosamente y precisar si las atipias son una respuesta al proceso inflamatorio o si representan una lesión neoplásica incipiente o quizás avanzada. Diehl y Prolla (1998), durante el desarrollo de su investigación explican que cuando veían células anormales detenían la RR, separaban estas láminas para revisarlas detalladamente, antes de emitir un diagnóstico final y luego continuaban con el proceso de RR. Pairwuti, 1991; McLachlan y cols, 1994 y Toro, 1995 recomiendan que los frotis inflamatorios se observen con mucho detalle, ya que un proceso neoplásico puede pasar desapercibido cuando las células malignas son enmascaradas por los numerosos polimorfonucleares o pueden diluirse entre la gran cantidad de sangre, haciendo difícil su identificación con los consecuentes resultados citológicos falsos negativos. Vassilakos en 1998 afirma, después de analizar las muestras citológicas de una serie de NIC 2 y 3/CI, que la principal causa de falsos negativos fue la asociación de pocas células neoplásicas con Inflamación severa, lo que representa un serio problema para la citología cervicovaginal pues constituye un error de pesquisa. Dos tercios de sus casos falsos negativos eran errores de muestra y el 42,5% de los frotis citológicos estaban limitados por exudado inflamatorio severo y el 17,5% eran inadecuadas para su interpretación. Durante la RR de este estudio, se tomó en cuenta la adecuación de la muestra, siguiendo los criterios establecidos por Kurman y Solomon (1994) pues una parte fundamental que permite lograr una mayor exactitud de la citología cervicovaginal es la excelente recolección de la muestra, así como una fijación y coloración correcta (Guaithero, 1997; McGoogan y cols, 1998; Schenck y cols, 1998). Encontramos que alrededor del 80% de las muestras eran adecuadas, al igual que en el diagnóstico original; al hacer la correlación intraobservador coincidimos en que 360/500 muestras cumplían con los criterios de adecuación, lo que nos permite concluir que en nuestro laboratorio existen pocas diferencias al momento de medir la calidad de las muestras examinadas y además que la mayoría de ellas son satisfactorias para estudio citológico. En un estudio realizado en este laboratorio en 1995, se reevaluaron las citologías previas de 69 pacientes con NIC ó CI, encontrándose una proporción de resultados falsos negativos de 65,22%, de estos, el 93,33% carecía de células malignas o premalignas, considerándose un error de muestra, hallazgos compartidos por Pairwuti, 1991 y McGoogan y cols, 1998. Un número significativo de falsos negativos pueden residir en frotis con CCB, en un rango de 13% a 75%. Esto confirma la importancia del frotis citológico con exudado inflamatoria persistente como un indicador del desarrollo posterior de anormalidades cervicales, en particular de VPH/NIC, en no menos del 75% de los casos. La colposcopia y biopsia de las pacientes con inflamación a repetición revelan hallazgos anormales en el 62,7% y 76,2%, respectivamente (McLachlan y cols, 1994). Al realizar la reevaluación rápida de frotis de pacientes con diagnóstico de NIC o Cáncer, autores como Baker y cols, 1995; Krieger y Narysnkin, 1994; Lemay y Meisels, 1999 detectaron células con anormalidades malinterpretadas o no vistas durante el análisis citológico de rutina. En nuestro estudio se detectaron células malignas durante la pesquisa de rutina y durante la RR, cuyo informe definitivo fue Carcinoma de cuello uterino. |
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NOTAS AL PIE DE PÁGINA: | |
Correspondencia: Morelva Toro de Méndez. Cátedra de Citología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Farmacia. Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela. mailto:tmorelva@ing.ula.ve |
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