IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA IV-CVHAP

CONTENIDO

 
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DIAGNÓSTICO SIMULTÁNEO DE ENFERMEDAD DE HODGKIN Y MIELOMA MÚLTIPLE.

Alberto Giménez, Nieves Navarro, Rosa Ramos, Inmaculada Heras.

Servicios de Anatomía Patológica; Medicina Interna y Oncohematología. Hospital Universitario Morales Meseguer; Murcia, España. 

IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 112

Fecha recepción: 15/02/2001
Fecha publicación: 02/05/2001
 Evaluación: Ver "Taller de Hematopatología"
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RESUMEN
 
   INTRODUCCIÓN: La coexistencia de enfermedad de Hodgkin (EH) y mieloma múltiple (MM) es extremadamente rara, habiéndose comunicado únicamente media docena de casos. En la mayoría, el MM se diagnosticó después del tratamiento para la EH, suscitando la sospecha de que el MM hubiera sido inducido, o precipitado, por esta intervención terapéutica. Presentamos el caso de un paciente en el que ambos cuadros fueron diagnosticados simultáneamente, en ausencia de cualquier tratamiento previo. 

   MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 59 años, fumador, que consultó por un cuadro de disnea progresiva de dos meses de evolución. A la exploración física se detectó la presencia, a nivel supraclavicular bilateral, de adenopatías de 1-2cm de diámetro. Una TAC toracoabdominal puso de manifiesto múltiples adenopatías mediastínicas y retroperitoneales, así como una esplenomegalia de unos 15cm. Por otra parte, en la inmunoelectroforesis del suero se detectó una banda monoclonal tipo lambda. 

   RESULTADOS: La biopsia de uno de los ganglios supraclaviculares mostró una EH, tipo celularidad mixta. El examen de la médula ósea, libre de afectación por la EH, mostró en cambio una notoria infiltración por células plasmáticas, de aspecto citológico maduro, con clonalidad lambda. 

   CONCLUSIÓN: El significado de una asociación como la descrita permanece inexplicado. Hay evidencias de que algunos casos de EH pueden ser de estirpe B. Por tanto, estas dos neoplasias podrían representar diferentes estadíos en la evolución de un único clon celular. Las células malignas de la EH serían en tal caso el resultado de una detención madurativa de la serie B, y, por otra parte, el MM representaría el estadío final, de diferenciación completa, de este mismo clon celular. 

Palabras clave: Hodgkin | mieloma | asociación | simultáneo | coexistente | segunda neoplasia
   

IMÁGENES

Figura 1. La tomografía axial mostró la presencia de abundantes adenopatías a nivel mediastínico.

Figura 1

 Figura 2. Población celular polimorfa (en este campo destacan abundantes eosinófilos). En su seno se detectan las células neoplásicas (flecha). (H&E; X200).

Figura 2
Figura 3. Las células tumorales muestran una característica positividad citoplásmica y en la región del Golgi para CD15. (Inmunoperoxidasa; X200).

Figura 3

 Figura 4. Espacio medular notoriamente hipercelular. (H&E; X40).

Figura 4
Figura 5. Numerosas células plasmáticas, de aspecto citológico maduro, con intensa positividad para cadenas lambda. (Inmunoperoxidasa; X200).

Figura 5

 Figura 6. La tinción para cadenas kappa tiñe sólo unas pocas células. (Inmunoperoxidasa; X200).

Figura 6


   

INTRODUCCIÓN
 
   La coexistencia de una enfermedad de Hodgkin (EH) y un mieloma múltiple (MM) en un mismo paciente es notablemente rara, habiéndose comunicado hasta la fecha únicamente unos pocos casos en la literatura (1-6). En la mayoría de ellos, el MM se diagnosticó después del tratamiento para la EH, suscitando así la sospecha de que el MM hubiera sido inducido, o precipitado, por los potenciales efectos carcinogenéticos de esta intervención terapéutica. Presentamos un nuevo caso de esta rara asociación, en un paciente en el que ambos cuadros fueron diagnosticados simultáneamente, en ausencia de cualquier tratamiento (irradiación, quimioterapia) previo.
   

MATERIAL Y MÉTODOS
 
   Varón de 59 años, sin antecedentes de interés, que consultó por un cuadro de disnea progresiva de dos meses de evolución, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con ortopnea; así como dolor continuo opresivo centroesternal y en cuello, fundamentalmente nocturno, sin sintomatología vegetativa asociada.

   A la exploración física se detectó la presencia, a nivel cervical y supraclavicular bilateral, de adenopatías de 1-3cm de diámetro, móviles, indoloras, de consistencia firme. No eran palpables adenopatías en otro territorio ganglionar. En el estudio analítico destacaba la presencia de una discreta anemia, con notable elevación de la VSG (121mm/1ª hora).

   Las técnicas de imagen (tomografía axial, ecografía abdominal) pusieron de manifiesto la presencia de múltiples adenopatías mediastínicas (Figura 1) y retroperitoneales, hepatoesplenomegalia moderada, así como la presencia de una escasa cantidad de líquido libre perihepático y periesplénico.
   

RESULTADOS


   El examen histológico de una de las adenopatías cervicales mostró un borramiento completo, difuso, de la arquitectura ganglionar por una población celular heterogénea (linfocitos de pequeño tamaño, células plasmáticas, histiocitos –ocasionalmente formando pequeños agregados-, neutrófilos, eosinófilos), con abundantes células de Reed-Sternberg y variantes en su seno (Figura 2, Figura 3). No se observó un grado de fibrosis significativo.

   Inmediatamente después se realizó una biopsia de médula ósea. Su examen histopatológico mostró un espacio medular hemopoyético hipercelular (Figura 4), a expensas fundamentalmente de una infiltración por células plasmáticas, de aspecto citológico maduro (Figura 5). No se detectó la presencia, a este nivel, de afectación por el linfoma diagnosticado previamente. El estudio inmunohistoquímico puso de manifiesto una notoria clonalidad para cadenas ligeras lambda (Figura 5, Figura 6).

   Por otra parte, mencionar que se detectó igualmente la presencia de proteinuria de Bence-Jones y que en la inmunoelectroforesis del suero se descubrió una banda monoclonal IgA, tipo lambda. Los hallazgos anteriores fueron confirmados con el procesamiento citométrico del aspirado medular, en el que se demostró una población de células plasmáticas correspondientes al 20% del total en médula ósea, con la comentada monoclonalidad IgA lambda.
   

DISCUSIÓN
 
   En el momento actual esta bien establecido que existe un riesgo incrementado de aparición de una segunda neoplasia (leucemia aguda, otros linfomas, tumores sólidos) en los pacientes con EH. A ello contribuye probablemente el hecho de que las tasas de remisión obtenidas actualmente en esta enfermedad son lo suficientemente prolongadas como para que las potenciales complicaciones a largo plazo de la terapia puedan hacerse aparentes (7). En efecto, en buena parte de los casos publicados, el MM se diagnosticó tras la administración del correspondiente tratamiento para la EH, sugiriendo que esta segunda enfermedad hubiera sido inducida, o precipitada, por esta intervención terapéutica (6).

   Sin embargo, en este nuevo caso aportado por nosotros, ambas entidades fueron diagnosticadas de modo simultáneo, en ausencia de tratamiento previo, lo que permite especular con otras posibilidades etiopatogénicas.

   Una de ellas, obviamente, es que esta asociación sea puramente efecto del azar. También puede argumentarse que un estado inmunitario comprometido en algunos pacientes con EH, podría servir como factor predisponente (¿estimulación antigénica persistente?) para la aparición de trastornos clonales de células B, que desembocarían en un MM definido (6, 8).

   Sin embargo, es destacable que sí parece haber una asociación consistente, mucho más frecuente que con el MM, entre la EH y los linfomas no Hodgkin de inmunofenotipo B (9). Esta demostrada asociación, el reconocimiento de antígenos de estirpe B en células de Reed-Sternberg y de Hodgkin (9), así como la detección de reordenamientos en los genes de inmunoglobulinas en algunos casos de EH (10), sugieren la existencia de una relación más profunda entre las células neoplásicas de la EH y células linfoides de estirpe B.
   

CONCLUSIONES
 

 
   Describimos el caso de un paciente en el que se realizó simultáneamente el diagnóstico de EH y MM. El significado de esta asociación, tan infrecuente, permanece desconocido. Aunque en muchos casos podría explicarse por el efecto carcinogenético de la terapia antitumoral o por un estado inmunitario alterado en los pacientes con EH, algunos datos a nivel inmunohistoquímico y molecular sugieren que, al menos en ciertas ocasiones, podría existir una relación patogénica común, más compleja, entre estas dos neoplasias en apariencia tan diferentes (9, 10). Como sugieren Ibarrola de Andrés et al. (4), a la luz de estos últimos hallazgos, las dos neoplasias podrían representar diferentes estadíos en la evolución de un único clon celular neoplásico. Las células malignas de la EH podrían ser el resultado de una detención madurativa de estas células de serie B y, por otro lado, el MM podría representar la diferenciación completa de estas mismas células.
   

 

 NOTAS AL PIE DE PÁGINA:
 
   Correspondencia: Alberto Giménez. Servicios de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Morales Meseguer; Murcia, España. mailto:watson1@teleline.es 
   

REFERENCIAS
 
1. Berkessy S, Radvanyi G, Nagy Z, Takaes I. Myeloma multiplex associated with terminal plasma cell leukemia following recovery from Hodgkin´s disease. Orv Hetl 1988; 129: 1053-5.

2. Bichel J. Coincidence of Hodgkin´s disease and myelomatosis. Acta Med Scand 1957; 157: 399-401.

3. Cawley WC, Goldstone AH, Arno J, Rees JHK, Grant A. Myeloma in a case of Hodgkin´s disease. Acta Haematol 1974; 52: 349-55.

4. Ibarrola de Andrés C, Toscano R, Lahuerta JJ, Martínez-González MA. Simultaneous occurrence of Hodgkin´s disease, nodal Langerhans´ cell histiocytosis and multiple myeloma IgA(). Virchows Arch 1999; 434: 259-62.

5. Zarate-Osorno A, Medeiros LJ, Jaffe ES. Hodgkin´s disease coexistent with plasma cell dyscrasia. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 969-72.

6. Sacks PV, Tavassoli M, Eastlund DT. Simultaneous occurrence of myeloma and Hodgkin´s disease. Acta Haematol 1976; 55: 118-22.

7. O´Reilly E, Crown J. Second cancers complicating Hodgkin´s disease. Ann Oncol 1996; 7: 405-8.

8. Pascali E, Pezzoli A. Serum abd urinary monoclonal immunoglobulins in Hodgkin´s disease. Report of two cases. Haematologica 1993; 78: 403-7.

9. González CL, Medeiros LJ, Jaffe ES. Composite lymphoma: a clinico-pathologic analysis of nine patients with Hodgkin´s disease and B-cell non-Hodgkin´s lymphoma. Am J Clin Pathol 1991; 96: 81-9.

10. Brinker MGL, Poppema S, Buys CHCM, Timens W, Osinga J, Visser L. Clonal immunoglobulin gene rearrangements in tissues involved by Hodgkin´s disease. Blood 1987; 70: 186-91.