IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA IV-CVHAP

CONTENIDO

 
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GLIOSARCOMA DEL LÓBULO TEMPORAL. UN CASO.

César Luis Ramírez Tortosa; Tiburcia Sánchez Pérez.

Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario "Ciudad de Jaén". Jaén, España.  

IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 107

Fecha recepción: 15/02/2001
Fecha publicación: 02/06/2001
 Evaluación: Ver "Taller de Neuropatología"
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RESUMEN
 
   INTRODUCCIÓN.- Los gliosarcomas son tumores infrecuentes del SNC caracterizados por un doble componente tumoral maligno (glial y sarcomatoso). 

   CASO CLÍNICO.- Varón de 78 años que hace dos meses empezó con dolor hemicraneal derecho al que se asoció posteriormente desviación de comisura bucal a la izquierda y dificultad para cerrar el ojo derecho. La sintomatología ha permanecido estable hasta hace dos días que ha aparecido un cuadro confusional con alucinaciones y alteraciones del comportamiento. La RMN cerebral reveló lesión hipodensa parcialmente quística con captación de gadolinio en anillo en lóbulo temporal. 

   ANATOMÍA PATOLÓGICA.- Infiltración del parénquima cerebral y meninges por proceso tumoral maligno caracterizado por una doble población celular, una de disposición fascicular y predominio perivascular con invasión de meninges, constituido por células grandes fusiformes de núcleo grande hipercromático muy pleomórfico con uno o varios nucleolos. Presencia de células multinucleadas gigantes atípicas, abundante necrosis e índice mitósico elevado (>50/5 CGA). El patrón reticulínico muestra una disposición pericelular abundante. El estudio IHQ revela positividad para vimentina, actina. Tanto la p-53 como el Ki-67 se expresa en un porcentaje muy alto de células. Bien delimitado del anterior y en íntima relación al componente glial reactivo, se aprecia una proliferación glial maligna (PAGF positiva y actina negativa) con atipia nuclear, mitosis y proliferación vascular glomeruloide. Presencia de ocasionales células gliales tumorales aisladas entre las áreas sarcomatoides del tumor. 

   DISCUSIÓN.- Tanto las manifestaciones clínicas como la localización de estas neoplasias son superponibles al glioblastoma. Constituyen un 2-8% de los mismos. Estudios moleculares recientes orientan hacia una neoplasia común (origen monoclonal). Pueden metastatizar e infiltrar estructuras vecinas. Se debe hacer diagnóstico diferencial con los sarcogliomas, glioblastomas multiformes metaplásicos y con los infiltrantes a meninges que producen una exuberante proliferación mesenquimal reactiva. Aún así, esta diferenciación tiene poca importancia práctica ya que tienen pronóstico y tratamiento similar todos ellos.

Palabras clave: gliosarcoma | lóbulo temporal | tumores del SNC |  neuropatología
   

IMÁGENES
 

 

Figura 1.- Proliferación tumoral fasciculada con células de marcada atipia nuclear. H&E (100X).
Fig. 1.  
Figura 2.- Áreas de necrosis tumoral junto a abundantes mitosis. H&E (200X).
Fig. 2.  
Figura 3.- Marcada positividad para Actina del componente sarcomatoso. Control interno pared de vasos.
Fig. 3.  


Figura 4.- Marcada positividad para CD 34 del componente sarcomatoso. Control interno endotelio vascular. Técnica con estreptavidina-biotina-peroxidasa. (100X)

Figura 4

 Figura 5.- Marcada positividad nuclear para p53 del componente sarcomatoso. Técnica con estreptavidina-biotina-peroxidasa. (100X)

Figura 5
Figura 6.- Atipia glial marcada con presencia de mitosis. H&E (400X).

Figura 6

 Figura 7.- Intensa positividad para la PAGF del componente glial. Los vasos no se tiñen ofreciendo un patrón de hiperplasia vascular. Técnica con estreptavidina-biotina-peroxidasa. (200X).

Figura 7
Figura 8.- Imagen en Damero con el doble componente tumoral (glial y mesenquimal). H&E(100X).

Figura 8

 Figura 9.- Positividad para PAGF sólo en el componente glial. Técnica con estreptavidina-biotina-peroxidasa. (100X).

Figura 9


   

INTRODUCCIÓN
 
   Dentro de los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), aquellos constituidos por un doble componente tumoral (neuroepitelial [glial] y mesenquimal) denominados tumores Gliomesenquimales son raros. El más frecuente de ellos es el gliosarcoma, caracterizado por presentar el doble componente del mismo un comportamiento maligno. La importancia de su diagnóstico como tal (gliosarcoma) y su origen está actualmente en discusión gracias a las nuevas aportaciones científicas provenientes de la biología molecular.
   

CASO CLÍNICO
 
   Varón de 79 años de edad.

1.- ANTECEDENTES PERSONALES: Traqueobronquitis aguda purulenta. EPOC. Fumador de un paquete/día.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace dos meses empezó con dolor hemicraneal derecho al que se asoció posteriormente desviación de comisura bucal a la izquierda y dificultad para cerrar el ojo derecho. Este dolor se irradia hasta región laterocervical, empeora al acostarse y le dificultad el sueño. Ha sido visto por el O.R.L quien tras realizar TAC de oído descarta patología de su especialidad. La sintomatología ha permanecido estable hasta hace dos días que ha aparecido un cuadro confusional con alucinaciones y alteraciones del comportamiento. En ningún momento ha presentado fiebre ni clínica de origen respiratorio, digestivo ni urinario.

3.- EXPLORACIÓN: Consciente, desorientado temporoespacialmente. No alteraciones campimétricas ni oculomotoras. Facial derecho de características periféricas. No alteraciones motoras ni dismetrías. Marcha con desviación a la derecha.

4.- P. COMPLEMENTARIAS: Analítica: colesterol 269 mg/dl, glucosa 128 mg/dl, Hto: 52,2%, resto normal. Rx tórax: Signos de hiperinsuflación pulmonar con tractos fibrosos residuales. TAC craneal: Lesión hipodensa temporal derecha con importante edema periférico y efecto masa. RMN cerebral: Lesión hipointensa parcialmente quística con captación de gadolinio en anillo. En T2 se aprecia intensidad heterogénea con intenso edema periférico y colapso del ventrículo lateral derecho. Lesiones hiperintensas de características vasculares en ambos centros semiovales.

5.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Lesión ocupante de espacio en lóbulo temporal derecho. Diagnóstico Diferencial :ABSCESO CEREBRAL vs GLIOBLASTOMA.

6.- INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Craniotomía y lobectomía temporal con exéresis radical de la tumoración. Se aprecia infiltración dural.

7.- EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA: Satisfactorio sin complicaciones.
   

RESULTADOS


   DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA.- Múltiples fragmentos irregulares de tejido sólido-blanquecino, con áreas hemorrágicas, el mayor de ellos de 4,5x3,5x2,5 cm. Al corte se observan áreas de apariencia mixoide, junto con áreas claramente necróticas con una consistencia mayor que los tumores gliales malignos habituales.

   DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA.- Infiltración del parénquima cerebral y meninges por proceso tumoral maligno caracterizado por una doble población celular, una de disposición fascicular y predominio perivascular con invasión de meninges, constituido por células grandes fusiformes de núcleo grande hipercromático muy pleomórfico con uno o varios nucleolos (Figura 1). Presencia de células multinucleadas gigantes atípicas, abundante necrosis e índice mitósico elevado (>50/5 CGA) (Figura 2). El patrón reticulínico muestra una disposición pericelular abundante. El estudio IHQ revela positividad para vimentina, actina (Figura 3) y CD 34 (Figura 4) y CD 68 focal, siendo negativo para la PAGF, CD31, S-100 y Desmina. Tanto la p-53 (Figura 5) como el Ki-67 se expresa en un porcentaje muy alto de células.

   Bien delimitado del anterior y en íntima relación al componente glial reactivo, se aprecia una proliferación glial maligna (PAGF positiva y actina negativa) con atipia nuclear, mitosis y proliferación vascular glomeruloide (Figura 6 y Figura 7). Presencia de ocasionales grupos celulares gliales tumorales aislados entre las áreas sarcomatoides del tumor (Figura 8 y Figura 9).
   

DISCUSIÓN
 
   Los gliosarcomas son tumores que presentan un componente maligno mixto (glial y sarcomatoso). Tanto sus manifestaciones clínicas como su localización son superponibles al glioblastoma con, quizá, una mayor tendencia a ubicarse en lóbulo temporal (como nuestro caso). Constituyen un 2-8% de los mismos.

   Anatomopatológicamente se caracterizan por un componente maligno sarcomatoso que varía desde el patrón de fibrosarcoma al de histiocitoma fibroso maligno con múltiples formas intermedias así como diferenciación a músculo liso, hueso, cartílago, endotelio?. Su perfil IHQ suele ser: Vimentina, actina/desmina, alfa1-antitripsina y alfa1-antiquimiotripsina positivos siendo negativos a PAGF, CD-31, CD-34, citokeratinas y S-100. Expresan una p-53 y un índice de proliferación muy alto. Aunque tradicionalmente se piensa que estos tumores proceden de algún componente de la pared (fibroblastos, células musculares lisas, células adventiciales...) de los vasos que acompañan al componente glial maligno, estudios moleculares recientes orientan hacia una neoplasia común (origen monoclonal). Pueden metastatizar (15-30%) más frecuentemente a médula espinal, pulmones, hueso y ganglios linfáticos, así como infiltrar estructuras vecinas.

   El componente glial maligno es generalmente el de un glioblastoma multiforme (PAGF positivos), aunque en raras ocasiones se han descrito casos de oligodendrogliomas y subependimomas. En ocasiones y dada la intensa necrosis junto al exuberante crecimiento del componente mesenquimal maligno sólo quedan restos en la periferia o presencia de células aisladas en un océano sarcomatoso. Sin embargo la imagen más habitual es en “DAMERO”: áreas alternantes de los dos componentes Se debe hacer diagnóstico diferencial con los sarcogliomas, glioblastomas multiformes desmoplásicos y con los infiltrantes a meninges que producen una exuberante proliferación mesenquimal reactiva. Aún así, esta diferenciación presenta poco importancia práctica ya que tienen un pronóstico (supervivencia media de 8-24 meses) y tratamiento (Cirugía + Radioterapia [50-70Gy] + Quimioterapia [Nitrosoureas e ifosfamidas] similar todos ellos.

En cuanto a su histogénesis se plantean realmente dos posibilidades: 1.- Que se trate de un tumor de colisión, desarrollándose dos tumores distintos que se mezclan. En este caso el glioma y gracias a la proliferación vascular importante o a la presencia de células madres mesenquimales induce una transformación maligna mesenquimal. 2.- Misma expansión clonal con desdiferenciación fenótipica. Los hallazgos recientes de alteraciones génicas idénticas en los dos componentes del tumor como mutaciones del PTEN o p53, delecciones del p16 o coamplificación del MDM2 y CDK4 apoyan esta teoría.
   

 

 NOTAS AL PIE DE PÁGINA:
 
   Correspondencia: César Luis Ramírez Tortosa. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario "Ciudad de Jaén". Jaén, España. mailto:cramirez@jaencolmed.org 
   

REFERENCIAS
 
1. Burger PC, Scheithauer BW. Tumors of neuroglia and choroid plexus epithelium. Atlas of Tumor Pathology. Third Series. Fascicle 10. AFIP, Washington D.C. 1994; 25-161.

2. Sreenan JJ, Prayson RA. Gliosarcoma. A study of 13 tumors, including p53 and CD34 immunohistochemistry. Arch Pathol Lab Med. 1997;121(2):129-133.

3. Galanis E, Buckner JC, Dinapoli RP, Scheithauer BW, Jenkins RB, Wang CH, O´Fallon JR, Farr G. Clinical outcome of gliosarcoma compared with glioblastoma multiforme: North Central Cancer Treatment Group results. J Neurosurg 1998; 898(3):425-430.

.4. Reis RM, Konu-Lebleblicioglu D, Lopes JM, Kleihues P, Ohaki H. Genetic profile of gliosarcoma. Am J Pathol 2000;156(2):425-432.