IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA IV-CVHAP

CONTENIDO

 

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HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE LA EPIGLOTITIS AGUDA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE. PRESENTACIÓN DE UN CASO.

Salamanca J., López-Ríos F., Conde E, Sotelo T.

Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid, España. 

IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 096

Fecha recepción: 15/02/2001
Fecha publicación: 21/04/2001
 Evaluación: Ver "Taller de Autopsias"

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RESUMEN
 
   INTRODUCCIÓN: La epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae es una infección grave y potencialmente letal que afecta a la supraglotis y estructuras vecinas obstruyendo las vías respiratorias, constituyendo una auténtica urgencia médica. Afecta fundamentalmente a niños de entre 2 y 7 años, y menos frecuentemente, también a adultos. El Haemophilus influenzae tipo b es el principal agente causal, asociándose a bacteriemia en un 90% de los enfermos. Si bien la vacunación contra este microorganismo no protege al 100%, desde su instauración el numero de casos de epiglotitis aguda ha disminuido notablemente en los países en los que dicha vacuna se administra de forma sistemática. 

   CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de una niña de 4 años de edad que fallece en nuestro hospital por parada cardiorrespiratoria a consecuencia de la obstrucción de las vías aéreas provocada por una epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae tipo b, confirmada mediante hemocultivo, así como los hallazgos macroscópicos y microscópicos encontrados en el estudio necrópsico. 

   DISCUSIÓN: Nuestro principal objetivo es el de mostrar los hallazgos anatomopatológicos de la epiglotitis aguda, entidad poco frecuente en la actualidad desde que en 1986 comenzó en Finlandia la inmunización de rutina contra la infección por Haemophilus influenzae tipo b.

Palabras clave: epiglotitis aguda | Haemophilus influenzae | autopsia
   

IMÁGENES


Figura 1: Imagen macroscópica de la laringe mostrando el edema e hinchazón de la epiglotis y estructuras supraglóticas, ocasionando un importante estrechamiento de la vía aérea.

Figura 1

Figura 2: Corte transversal de la laringe, que muestra un gran infiltrado inflamatorio.

Figura 2

Figura 3: Imagen a mayor aumento de la laringe, mostrando una extensa infiltración de su pared por leucocitos polimorfonucleares.

Figura 3

Figura 4: Extensión de la epiglotitis a los tejidos blandos perilaríngeos. En la imagen pueden observarse grupos de células musculares esqueléticas degeneradas, separadas entre sí por una extensa respuesta inflamatoria aguda.

Figura 4

Figura 5: Bronconeumonía aguda. Exudado neutrofílico ocupando el interior de las luces alveolares.

Figura 5

 

 



   

INTRODUCCIÓN
 
   La epiglotitis aguda es una enfermedad de etiología bacteriana que afecta a la supraglotis y tejidos circundantes obstruyendo las vías respiratorias, pudiendo causar la muerte si no se actúa con rapidez. El Haemophilus tipo b es el principal agente causal, afectando principalmente a niños de entre 2 y 7 años.

   Desde la introducción de la vacunación sistemática contra el Haemophilus influenzae, la epiglotitis aguda es una enfermedad prácticamente desaparecida. Presentamos el caso de una niña de 4 años fallecida a causa de la obstrucción de la vía aérea provocada por una epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae, con el principal objetivo de mostrar los hallazgos anatomopatológicos de esta entidad tan poco frecuente hoy en día.
   

MATERIAL Y MÉTODOS
 
   Presentamos el caso de una niña de 4 años de edad de origen polaco, previamente sana. La paciente debutó con clínica de fiebre, vómitos y síntomas catarrales de 24 horas de evolución y bruscamente, mientras dormía, emitió un "ruido raro" al respirar, quedándose después cianótica e inmóvil por lo que ingresa en el hospital de la zona con el diagnóstico de parada cardiorrespiratoria de causa no filiada. Tras 1 hora y 20 minutos de maniobras de resucitación la paciente recupera el latido cardiaco, siendo trasladada de inmediato a nuestro hospital, inconsciente, intubada y con perfusión de dopamina. Los únicos datos a destacar de la exploración física al ingreso fueron una tensión arterial de 76/39 acompañada de palidez generalizada de piel y mucosas, frialdad de extremidades y unas pupilas midriáticas y arreactivas. Durante su estancia fue preciso añadir dobutamina junto a la dopamina para mantener la TA en límites aceptables. Mantuvo oligoanuria a pesar de la expansión de volumen y bolos de furosemida. El ECG realizado para valorar la función cardiaca fue normal, con alteraciones de la repolarización. En todo momento mantuvo gasometrías normales y buenas saturaciones de oxígeno, realizándosele una Rx de tórax que no mostró condensaciones ni signos de derrame. El estudio metabólico evidenció hipocalcemia (corregida con gluconato cálcico), hipopotasemia (que precisó ClK), normonatremia, hiperglucemia (que disminuyó en controles sucesivos )y unos niveles elevados de CPK. Las pruebas neurológicas realizadas consistieron en un TAC cerebral que mostró un edema cerebral importante en relación al tiempo de parada, un EEG plano y una gammagrafía cerebral que reveló una ausencia de flujo cerebral salvo en una pequeña zona de la región occipital. El hemograma al ingreso fue normal, desarrollando en pocas horas leucopenia, anemia y trombopenia. De igual modo ocurrió con las enzimas hepáticas y con los niveles de urea y creatinina, mantenidos dentro de la normalidad al ingreso pero por encima de los límites normales a las 15 horas del mismo. Todo ello se interpretó como un fallo medular, hepático y renal en el seno de un fracaso multiorgánico. Los hemocultivos recogidos fueron positivos para H. Influenzae productor de B-Lactamasa. El cultivo del LCR resultó estéril.

   Poco más de 24 horas después del ingreso, la paciente fallece al entrar nuevamente en parada cardiorrespiratoria, en esta ocasión refractaria a las maniobras de reanimación (masaje cardiaco, ventilación mecánica y drogas vasoactivas). Se solicitó estudio necrópsico, que mostró los siguientes resultados:
   

RESULTADOS


   HALLAZGOS MACROSCÓPICOS:

   El hallazgo más llamativo fue un importante compromiso de la vía aérea proximal, con reducción de su luz en más de un 80% por edema laríngeo supraglótico (Figura 1) e hiperplasia de ambas amígdalas palatinas, estas últimas con un peso combinado de 4 grs. Las glándulas submaxilares se encontraban aumentadas de tamaño alcanzando en conjunto un peso de 20 grs , existiendo múltiples adenopatías periglandulares, predominantemente izquierdas. El resto de los órganos no presentaban alteraciones macroscópicas significativas.

   HALLAZGOS MICROSCÓPICOS:

   Los cortes histológicos a nivel de la epiglotis y del resto de los cartílagos laríngeos mostraban una intensa infiltración de la pared por leucocitos polimorfonucleares (Figura 2 y Figura 3), con áreas donde el número de eosinófilos era especialmente llamativo. La lesión se extendía al área prelaríngea necrosando la musculatura esquelética cervical, quedando ésta reducida en muchas zonas a grupos aislados de miocitos degenerados (Figura 4). La arquitectura de los ganglios linfáticos cervicales se encontraba focalmente distorsionada por la existencia de una linfadenitis inespecífica. También se observó una intensa perisubmaxilitis aguda, manteniéndose respetado el parénquima glandular. Por último, en los pulmones existía una bronconeumonía aguda bilateral con presencia en el interior de los espacios alveolares de un exudado purulento constituido fundamentalmente por neutrófilos (Figura 5). El resto de los órganos, incluido el sistema nervioso central, no mostraban alteraciones microscópicas de interés.

   De todo ello se concluyó que el padecimiento fundamental fue una epiglotitis aguda necrotizante con extensión a los tejidos circundantes y complicada con una bronconeumonía bilateral secundaria a la infección del tracto respiratorio superior. El compromiso tan importante de la vía aérea superior fue lo que ocasionó el fallecimiento de la paciente por parada cardiorrespiratoria. El aislamiento en el hemocultivo de Haemophilus influenzae productor de B lactamasa no hizo sino confirmar el cuadro morfológico arriba descrito de epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae tipo b, complicado con una sepsis.
   

DISCUSIÓN
 
   La epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae es un proceso infeccioso agudo muy grave que produce una obstrucción de la vía aérea debido a la inflamación de la epiglotis y de todas las estructuras supraglóticas. Como ha quedado reflejado, este proceso puede ser fatal y por tanto requiere un diagnóstico rápido y un manejo adecuado del paciente. Clínicamente se caracteriza por fiebre, disfagia, estridor, disnea, cianosis y babeo. No obstante, la clínica varía con la edad y puede no presentarse de forma clara, dificultando el diagnóstico. En el tratamiento de la epiglotitis es esencial el mantenimiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, y la administración de antibióticos.

   Nuestro propósito es el de mostrar los hallazgos anatomopatológicos de la epiglotitis aguda, entidad poco frecuente en la actualidad desde que disponemos de una vacuna eficaz y segura contra la infección por Haemophilus influenzae tipo b. Aunque el estado vacunal de la niña fallecida de nuestro caso nos era desconocido, en vista de la evolución tan rápida y del desenlace tan fatal pensamos que lo más probable es que no se encontrara inmunizada contra Haemophilus influenzae tipo b aunque se hayan descrito casos de epiglotitis aguda en niños correctamente vacunados contra este microorganismo.
   

 

NOTAS AL PIE DE PÁGINA:
 
  
Correspondencia: Javier Salamanca Santamaría. Hospital "Doce de Octubre" Madrid. España. Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid, España. mailto:heavo_2000@yahoo.es
   

REFERENCIAS
 
1. Acuña García M, Herrero Laso JL, Durán Díez C, Vallejo Valdezate LA, Díaz Suárez I, Pomar Blanco P. Review of epiglottitis. Acta Otorrinolaringol Esp 1996;47:144-8.

2. Alho OP, Jokinen K, Pirila T, Ilo A, Oja H. Acute epiglottitis and infant conjugate Haemophilus influenzae type b vaccination in Northern Finland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:898-902.

3. Del Carmen Otero M, Sanchís N, Modesto V, Pérez-Tamarit D, Asensi F, Santos M. Acute epiglottitis caused by Haemophilus influenzae type b in children: presentation of 21 cases. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;15:462-7.

4. Marsh MJ, Murdoch IA. Acute epiglottitis after Hib vaccination. Lancet 1994,344:829.

5. Midwinter KI, Hodgson D, Yardley M. Paediatric epiglottitis: the influence of the Haemophilus influenzae b vaccine, a ten-year review in the Sheffield region. Clin Otolaryngol 1999;24:447-8.

6.Wagle A, Jones RM. Acute epiglottitis despite vaccination with haemophilus influenzae type b vaccine. Paediatr Anaesth 1999;9:549-50.