IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA IV-CVHAP

CONTENIDO

 

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GLIOSARCOMA PRESENTACIÓN DE 3 CASOS. REVISIÓN DE LA LITERATURA.

David Cubero Rego, Isidro Machado Puerto, Julio Cesar Pérez Suárez, Felicia Montes de Oca.

Departamento de Anatomía Patológica y Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de la Habana, Cuba. 

IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 056

Fecha recepción: 12/02/2001
Fecha publicación: 02/06/2001
 Evaluación: Ver "Taller de Neuropatología"

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RESUMEN

   Introducción: El Gliosarcoma (GS) se acepta por la última clasificación de la O.M.S como una variante de Glioblastoma multiforme (GBM) con diferenciación mesenquimal maligna focal. Constituye entre el 2 - 8 % de los GBM. Existe gran debate acerca de la histogénesis del componente mesenquimal de la lesión. Se presentan 3 casos y se revisa el tema. 

   Material y Método: Se revisan de forma automatizada los archivos de biopsia del Hosp. Hermanos Ameijeiras del año 2000 y enero del 2001. Se estudió la historia clínica y estudios de imagen (Tomografía axial computadorizada, Resonancia magnética nuclear) de los casos encontrados. Las preparaciones histológicas fueron estudiadas con la técnica de hematoxilina / eosina además de inmunohistoquímicamente con anticuerpos contra la PGFA, VIMENTINA, EMA. 

   Resultados: Se encontraron 3 casos, la edad fue de 56, 69, 57 años. Dos pacientes fueron del sexo masculino y uno femenino. Los estudios de imagen demostraron lesiones bien definidas, heterogéneas, con gran edema perilesional y gran efecto de masa sobre estructuras de la línea media y ventrículo. La localización fue en el hemisferio frontal en los 3 casos. Microscópicamente se observó el elemento astrocitario anaplásico y el sarcomatoso entremezclados, en este último se observó cambio mixoide en un caso. El estudio IHQ arrojó positividad para la PGFA y VIMENTINA en el elemento astrocitario, en el mesenquimal positividad para la vimentina, la EMA fue negativa en todo el tumor. 

   Discusión: Se comparan los resultados con la literatura, haciendo énfasis en la histogénesis en base a la morfología y el perfil IHQ. Se valoran otras lesiones astrocitarias con componente mesodérmico del SNC. 

   Conclusiones: El GS es un tumor de alto grado, se suele ver en adultos mayores con preferencia por los hemisferios cerebrales. Su histogénesis parece estar en relación: 

1.- Inducción del desarrollo del sarcoma a punto de partida de la pared vascular previo proceso de hiperplasia. 

2.- Célula troncal con potencialidades de diferenciación divergente.

Palabras clave: tumores del SNC | giosarcomas | neuropatología
   

IMÁGENES


Figura 1.-

Figura 1

Figura 2.-

Figura 2

Figura 3.-

Figura 3

Figura 4

Figura 4

Figura 5

Figura 5

 

 

 

 

Figuras descritas en el apartados de "Resultados".



   

INTRODUCCIÓN

   El Gliosarcoma (GS) es un tumor primario mixto del sistema nervioso central, compuesto de elementos astrocitarios anaplásicos y mesenquimales malignos (1). Estos constituyen entre el 1.8 y el 8 % de los glioblastomas multiformes (GBM) (2, 3). Se acepta como una entidad bien definida desde la década de los 50 del pasado siglo luego de los trabajos de Feigin (4) y Rubinstein (5) aunque fue descrito en 1895 por Strobe (1). Su pronóstico es similar al de los GBM (6), reportándose una incidencia mayor de metástasis extraxiales (3). Ha existido gran debate respecto a la histogénesis del componente mesenquimal que habitualmente es fenotipicamente el de un fibrosarcoma aunque se han descrito casos con diferenciación a cartílago (7), hueso (8), músculo esquelético (9), endotelios (10), epitelio (11), indiferenciado (histiocitoma fibroso maligno) (12) o mezcla de alguno de los componentes descritos (13).

   El objetivo de este estudio es describir las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas de tres casos y revisar la literatura.
   

MATERIAL Y MÉTODOS

   Se revisan de forma automatizada los archivos de biopsias del Hospital Universitario de Postgrado “Hermanos Ameijeiras”, Centro Nacional de Referencias de Anatomía Patológica del año 2000 y Enero del 2001. Se encontraron 3 casos con diagnóstico de gliosarcoma. Se revisaron las preparaciones histológicas, historias clínicas y estudios de imagen. A todos los casos se les realizaron coloraciones de hematoxilina / eosina, tricrómica de Mason según los métodos clásicos además de técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales contra la Proteína Gliofibrilar Acida (PGFA, DAKO, 1:60), Vimentina (VIM, DAKO, 1:60), Antígeno de Membranas Epiteliales (EMA, DAKO, 1:60), Actina Músculo Específica (DAKO, 1:60), CD-34 (DAKO, 1:20) y Factor VIII (DAKO, 1:60) con el sístema de estreptavidina – biotina – peroxidasa.

   De las historias clínicas se extrajo la edad, sexo, sintomatología de presentación, localización del tumor y tratamiento.
   

RESULTADOS


   Los datos clínicos de los tres casos se resumen en la siguiente Tabla:

 

Paciente

Edad/Sexo

Síntomas

Localización

Tratamiento

Tomogragía

1

69 A/F

Cefalea, vómitos, trastornos de conducta, papiledema.

Frontal derecho

Resección+RT

Lesión hiperdensa con gran efecto de masa.

2

56 A/M

Debut con convulsiones tónico clónico generalizada.

Frontal izquierdo

Resección+RT

Lesión hiperdensa de 1cm.

3

47 A/M

Hemiparesia derecha de un mes de evolución.

Frontal derecho

Resección+RT

Lesión hiperdensa con gran efecto de masa.

    Se encontraron 2 pacientes del sexo masculino y uno del femenino, la edad osciló entre 47 y 69 años con una media de 57,3 años. La clínica de presentación fue: un síndrome de hipertensión endocraneana, convulsiones y déficit motor respectivamente. A los tres pacientes se le realizó resección parcial con terapia radiante adyuvante.

   La TAC mostró, en los tres casos lesiones hiperdensas con gran efecto de masa y en solo un caso relación con las meninges.

   Anatomopatológicamente:

   * Macro: En los tres casos se recibieron múltiples fragmentos de tejido procedentes de la resección parcial del tumor; de forma irregular, color blanco grisáceo, con áreas de aspecto necrótico y hemorragia.

   * Micro: Las tres lesiones presentaron un patrón bifásico, dado por el componente mesenquimal fusocelular semejante a un fibrosarcoma que rodeaba las estructuras vasculares hiperplásticas de forma tangencial y entre este, dando una imagen en marmol, el componente glial anaplásico más laxo con fondo fibrilar (Figura 1), identificándose elementos multinucleados, pleomórficos (Figura 2) con mitosis y áreas de necrosis. En un caso se observó degeneración mixoide del componente mesenquimal (Figura 3).

   El perfil inmunohistoquímico consistió en positividad para la VIM en el componente mesenquimal y glial (Figura 4), siendo negativo la PGFA, el EMA, actina músculo específico, factor VIII y el CD-34 en la porción sarcomatosa estos tres últimos marcadores solo decoraron el endotelio y estructuras de la pared vascular. La PGFA fue positiva en la porción glial (Figura 5).
   

DISCUSIÓN

   La más reciente clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre tumores cerebrales define el GS como un subtipo de GBM bajo el acápite de tumores neuroepiteliales (14).

   De manera característica es un tumor de la tercera edad que aparece entre los 40 y 70 años (2) al igual que en nuestros casos. Siendo su localización habitual supratentorial con predilección por el lóbulo temporal (3) no encontrando esta última en nuestros casos, semejando a la serie de 26 casos del Dr. Meis donde la localización frontal se encontró en un 50 % de los pacientes (2).

   Las características imagenológicas (TAC) de lesión hiperdensa, bien circunscripta con marcado edema parilesional y efecto de masa (6) se encontró en dos de nuestros casos. Solo en un caso se encontró relación con las meninges que otros han reportado como frecuente (1). Ninguno de nuestros pacientes presentó componente quístico rasgo dado como frecuente por otros autores (15).

   La presencia de elementos mesodérmicos (células y fibras) en tumores gliales puede ser reactivo o neoplásico (15), siendo el primero la desmoplasia meníngea cuando estas son invadidas por un glioma, la organización de fibrinógeno extravasado o la cicatrización en áreas necróticas de GBM (estructuras terciarias de Scherer). Los elementos mesodérmicos de origen neoplásico pueden ser benignos o malignos y ser producidos por elementos gliales o mesenquimales. Quedando cuatro tipos de neoplasias, aquellas en que las fibras son producidas por el elemento astrocitario: astrocitoma desmoplásico y el gliofibroma anaplásico y en los que las fibras son producidas por el elemento mesenquimal: glioma / fibroma mixto y el gliosarcoma (16).

   Cuando se observa un tumor de composición mixta pueden existir tres mecanismos para explicar su histogénesis. Que ambos componentes se originen independientemente coincidiendo en el espacio (colisión), que un elemento tumoral sea inducido por otro (compuesto) o que ambos tengan un origen común en una célula indiferenciada pluripotencial (17). La teoría más aceptada e inicialmente propuesta por Feigin es la compuesta, esto sería una inducción de la neoplasia mesenquimal a punto de partida del GBM luego del estímulo angiogénico paracrino continuado a través de un fenómeno de hiperplasia microvascular ® neoplasia. A favor de esta se encuentra el aspecto morfológico del componente mesenquimal creciendo tangencialmente a estructuras vasculares y al parecer originado de estas que da el patrón en marmol, presente en todos nuestros casos, el hallazgo inmunohistoquímico (18) y ultraestructural (19) de diferenciación endotelial, aunque otros autores han reportado que la célula de origen podría ser peritelial (pericito, fibroblasto, miofibroblasto, célula mesenquimal pluripotencial) más que endotelial reportándose positividad para actina musculo específica sobre todo en casos secundarios a terapia radiante (20). En nuestros casos no encontramos expresión de marcadores endoteliales ni de músculo liso fuera de los vasos sanguíneos lo que estaría en contra de la teoría compuesta. Además para explicar la morfología en mármol tendría que tratarse de un fenómeno neoplásico multifocal algo no demostrado y en estudios de citogenética de interfase se han encontrado anormalidades cromosómicas idénticas en el componente glial y el sarcomatoso en 2 de los tres casos valorados (21), lo que sugiere un origen común en una célula troncal al menos en algunos casos. Esto explicaría el hallazgo de fenotipos diversos en el elemento mesenquimal según la línea de diferenciación seguida. Otros estudios de la secuencia del gen de la p53 en dos GS han encontrado mutaciones idénticas en el componente glial y el sarcomatoso (22). Tampoco es desechable la teoría compuesta pues se han descrito sarcogliomas (23) que sería el fenómeno inductivo inverso, aunque algunos autores consideran que el término debe ser desechado (6). Además de la aparición de GS luego del huso de Thorotrast (24) e irradiación (25) a GBM, ambos reconocidos carcinógenos que podrían actuar como inductores en los componentes mesenquimales previamente iniciados por un proceso de estimulación de crecimiento continuado.

   La presencia de metástasis extraxiales se reporta más frecuentemente que en GBM (3) y ocasionalmente de uno de los componentes, en ninguno de nuestros casos se encontró este evento.

   El diagnóstico diferencial de esta lesión se debe hacer con otras neoplasias gliales con componente mesodérmico, con sarcomas puros primarios o metastásicos y con GBM fusocelulares.
   

CONCLUSIONES
 
   El GS es una lesión maligna poco frecuente, altamente agresiva. Su histogénesis aunque debatida parece explicarse por un origen en células multipotenciales o por inducción sarcomatosa a través de un proceso hiperplásico vascular tras la producción de factores angiogénicos de acción paracrina por el componente glial.
   

NOTAS AL PIE DE PÁGINA:

  
Correspondencia: David Cubero Rego. Departamento de Anatomía Patológica y Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de la Habana, Cuba. mailto:telepatol@hha.sld.cu
   

REFERENCIAS

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