IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICAIV-CVHAP

CONTENIDO

 
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CARCINOMA MIXTO DE PÁNCREAS. ELEMENTOS DISTINTIVOS CLÍNICOS, MORFOLÓGICOS E INMUNOHISTOQUÍMICOS.

María Luisa Irizar, Daniel Jesús Piccinni, Luis Santos Spitale, Susana Beatriz Ortiz.

II Cátedra de Patología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. 

IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 009

Fecha recepción: 08/12/2000
Fecha evaluación: 20/12/2000
Fecha publicación: 23/12/2000
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RESUMEN


   La variedad mixta del carcinoma pancreático, constituida por células acinares, ductales y endocrinas, es muy rara. En algunas ocasiones, la neoplasia imita muy de cerca la estructura del páncreas normal, con creación inclusive de formaciones tipo islotes de Langerhans. Nuestro objetivo es mostrar los hallazgos más significativos, clínicos, morfológicos e inmunohistoquímicos, de este raro tipo de carcinoma pancreático. Presentamos el caso de un hombre de 44 años de edad, que consultó por epigastralgia y pérdida de peso. El laboratorio reveló incremento de amilasa y lipasa séricas. En el examen combinado eco y tomográfico se detectó un tumor de 17mm de diámetro en cabeza de páncreas. La colangio pancreatografía retrógrada endoscópica mostró marcada dilatación del Wirsung. Se realizó entonces una colecistoyeyunoanastomosis y gastroyeyunostomía, efectuándose, en el mismo acto operatorio, una biopsia en cuña de cabeza de páncreas. El material obtenido fue incluido en parafina y coloreado con hematoxilina y eosina. Se realizó también inmunomarcación para cromogranina y enolasa neuro-específica. Los resultados obtenidos fueron los de un carcinoma acinar de páncreas, con componente ductal y endocrino, destacándose formaciones símil islotes de Langerhans. El carcinoma mixto de páncreas es una infrecuente entidad, capaz de crear serias dificultades en el momento del diagnóstico anatomopatológico, especialmente en lo concerniente a diferenciarlo del tejido pancreático normal. Para determinar este tipo microscópico, es indispensable el examen combinado morfológico e inmunohistoquímico.

Palabras clave: carcinoma mixto páncreas | inmunohistoquímica | 

INTRODUCCIÓN

   El carcinoma mixto de páncreas, donde se combinan elementos acinares, ductales y endocrinos, es muy raro (1, 2, 3). Inmunohistoquímicamente puede haber marcadores de células acinares y endocrinas; como amilasa, tripsina, quimotripsina, cromogranina, sinaptofisina, enolasa neuro-específica glucagón, somatostatina, gastrina, etc. (1, 4, 5).  El microscopio electrónico puede revelar gránulos de zimógeno en las células acinares (5). Uno de los casos publicados señala la presencia de estructuras símil islotes de Langerhans que fueron positivas para enolasa neuro-específica (6). Se acepta en general, una estrecha relación histogenética entre las células endocrinas y exocrinas del páncreas. (4, 6-8). Esto se ve reforzado por el hallazgo de gránulos exocrinos y endocrinos dentro de una célula de uno de estos tumores (9). Sin embargo, otros puntos de vista sugieren que el proceso neoplásico puede ser la transformación de más de un tipo celular (10). Tanto el carcinoma acinar puro como el mixto pueden causar serias dificultades en el diagnóstico diferencial con el páncreas normal. La presencia de mitosis, atipia nuclear, necrosis, etc., puede se de ayuda para reconocer la naturaleza neoplásica de la lesión (11, 12). El tamaño de estos tumores es variable, encontrándose algunos de 1cm de diámetro y otros de más de 5cm (4-6, 8). También la localización varía, habiéndose descrito casos en cabeza (4), cuerpo (5) y cola (6). No hay en general diferencias significativas entre el carcinoma mixto y el carcinoma pancreático habitual, en lo que se refiere a manifestaciones clínicas y evolución (1-4).
   

IMÁGENES DEL CASO 

Figura 1.- Tomografía. Ensanchamiento de la cabeza pancreática.

Fig. 1  

Figura 2.- Fig. 2. Colangiografía retrógrada endoscópica. Marcada dilatación.

Fig. 2   

Figura 3.- Vista panorámica. Estructura lobular de la neoplasia.

Fig. 3  

Figura 4.- Configuración acinar del carcinoma.

Fig. 4  

  

Figura. 5Figura 5.- Estructuras acinares con núcleos atípicos.

Figura. 7  Figura 7.- Porción endocrina del carcinoma. Formaciones símil

 

Figura. 6Figura 4.- Focos sólidos del carcinoma con núcleos atípicos.

Figura. 8 Figura 8.- Cromogranina. Positividad en las estructuras acinares.

RESULTADOS - CASO CLÍNICO


   Hombre de 44 años de edad que consulta por epigastralgia y pérdida de peso. En el laboratorio se encontró anemia, eritrosedimentación elevada e incremento de la amilasa y lipasa séricas (amilasa = 782 UI -Valores normales por debajo de 120 UI- lipasa = 4450 U/L -valores normales por debajo de 200 U/L-). La bilirrubinemia estaba dentro de límites normales. Como resultado del examen eco y tomográfico, se detectó un tumor en cabeza de páncreas de 17mm de diámetro (Fig. 1), que involucraba al Wirsung terminal dilatándolo (6mm). La neoplasia se encontraba en íntimo contacto con el colédoco terminal, al cual aparentaba no comprometer. En la colangio pancreatografía retrógrada endoscópica, después de una canulación sumamente dificultosa, se logró opacificar el Wirsung. El mismo mostraba una estenosis filiforme a nivel cefálico, con importante dilatación, tortuosidad y arrosariamiento del resto del conducto primario y de sus ramas secundarias (Fig.2). Pese a los numerosos intentos realizados, fue imposible la opacificación de la vía biliar. La conclusión diagnóstica fue hallazgos compatibles con atípica pancreática. Luego de estos estudios y a los dos meses de la consulta, el paciente es sometido a una colecistoyeyunoanastomosis y gastroyeyunostomía (había compresión del duodeno), realizándose en el mismo acto operatorio una biopsia en cuña de páncreas. Al mes de la cirugía, luego de un empeoramiento progresivo de sus condiciones físicas, el paciente fallece. El trozo resecado de tejido pancreático, de 1.5cm x 1cm, mostró a la microcopia, con hematoxilina y eosina, una neoplasia de configuración lobular (Fig.3)  (segmentada por bandas fibrosas), con formación de estructuras acinares (Fig.4) y (Fig.5), sólidas (Fig.6), ductales y símil islotes de Langerhans  (Fig.7). Tanto la inmunomarcación para cromogranina como para enolasa neuro-específica fue positiva, especialmente a nivel de las formaciones similares a los islotes de Langerhans (Fig.8). Se observó también una débil positividad en algunas de las estructuras acinares. La conclusión diagnóstica fue carcinoma mixto de páncreas con elementos acinares, ductales e insulares.
    

DISCUSIÓN
 
   El carcinoma mixto de páncreas ofrece elementos clínicos y morfológicos de interés. En nuestro caso, la primera impresión al ver la histopatología con menor aumento, fue que se estaba ante la presencia de un páncreas normal.
Sin embargo, al observar los preparados histológicos en detalle, se advirtieron hechos que fueron marcando la diferencia. La lobulación observada estaba conformada por bandas fibrosas de distintos espesores. La atipia de las células de las estructuras acinares, si bien no muy acentuada, era lo suficientemente importante como para determinar su naturaleza neoplásica. Quizá el hecho de mayor interés fue la presencia de formaciones símil islotes de Langerhans. La presencia de estos elementos ahondaba las dificultades para diferenciar la neoplasia de un tejido pancreático normal. No obstante, la observación detallada de estas unidades insulares, con positividad para marcadores endocrinos generales, permitió advertir una configuración cito-estructural diferente a al de los islotes normales, con manifestación concreta de atipia en sus constituyentes celulares. Nuestro caso fue estudiado clínica y morfológicamente. Con los métodos de diagnóstico por imágenes pudo determinarse la presencia del tumor en cabeza
de páncreas y su repercusión sobre el Wirsung, Esto se acompañaba de un desmejoramiento progresivo de las condiciones físicas del paciente. En los estudios de laboratorio, la elevación de la lipasa y amilasa séricas,
reflejaba le composición exocrina proliferativa del tumor. En la mayoría de los casos de carcinoma mixto de páncreas publicados, el componente endocrino no guarda una conformación insular como en nuestro caso y sólo es puesto en evidencia con los marcadores endocrinos específicos. Esto hace que la dificultad para el diagnóstico diferencial con el páncreas normal sea menor    
  

NOTAS AL PIE DE PÁGINA

  Correspondencia: María Luisa Irizar. II Cátedra de Patología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. mailto:daniel_piccinni@excite.com
  

REFERENCIAS


1. Klimstra DS, Rosai J, Heffess CS. Mixed acinar-endocrine carcinomas of the pancreas. Am J Surg Pathol 1994; 18:765-78

2. Kuopio T, Ekfors TO, Nikkanen V, Nevalainen TJ. Acinar cell carcinoma of the pancreas. Report of three cases. APMIS 1995; 103:69-78

3. Machida H, Nakaya Y, Kojima K, Kanzaki M, Toda H, Tobayama S. A case of acinar-islet cell tumor of the pancreas body Nippon Geka Gakkai Zasshi 1991; 92:603-6

4. Cho KJ, Kim JY, Lee SS, Khang SK, Kim CW. Mixed acinar-endocrine carcinoma of the pancreas--a case report. J Korean Med Sci 1996; 11:188-92

5. Okada Y, Mori H, Tsutsumi A. Duct-acinar-islet cell tumor of the pancreas. Pathol Int 1995; 45:669-76

6. Nonomura A, Mizukami Y, Matsubara F, Kono N, Nakanuma Y. Duct-islet cell tumor of the pancreas. A case report with immunohistochemical and electron microscopic findings. Acta Pathol Jpn 1989; 39:328-35

7. Schron DS, Mendelsohn G. Pancreatic carcinoma with duct, endocrine, and acinar differentiation. A histologic, immunocytochemical, and ultrastructural study. Cancer 1984; 54:1766-70

8. Nonomura A, Kono N, Mizukami Y, Nakanuma Y, Matsubara F. Duct-acinar-islet cell tumor of the pancreas. Ultrastruct Pathol 1992; 16:317-29

9. Ulich T, Cheng L, Lewin KJ. Acinar-endocrine cell tumor of the pancreas. Report of a pancreatic tumor containing both zymogen and neuroendocrine granules Cancer 1982; 50:2099-105

10. Reid JD, Yuh SL, Petrelli M, Jaffe R. Ductuloinsular tumors of the pancreas: a light, electron microscopic and immunohistochemical study. Cancer 1982; 49:908-15

11. Hsueh C, Kuo TT. Acinar cell carcinoma of the pancreas. Report of two cases with complex histomorphologic features causing diagnostic problems Int J Pancreatol 1992; 12:305-13

12. Kashiwabara K, Nakajima T, Shinkai H, Fukuda T, Oono Y, Kurabayashi Y, Kojima T, Nagamachi Y. A case of malignant duct-islet cell tumor of the pancreas immunohistochemical and cytofluorometric study. Acta Pathol Jpn 1991; 41:636-41