ANTECEDENTES: El Adenosarcoma uterino es una neoplasia de bajo grado
con una elevada tasa de recurrencia que afecta al endometrio, segmento inferior
del útero y el endocérvix. Morfológicamente está constituida por una mezcla
de epitelio glandular benigno y de células mesenquimales morfológicamente benignas.
CASO: Una mujer de 45 años de edad, con antecedentes de sangrado vaginal
y de legrados diagnosticados de lesiones benignas es enviada al Hospital San
Agustín por un extendido cérvico-vaginal, interpretado como "neoplasia maligna
infiltrante". La laminilla mostraba: células atípicas, aisladas, la mayoría
con poco o nada citoplasma; células endocervicales en placas de morfología normal
o con cambios metaplásicos; placas grandes que contenían una mezcla de células
epiteliales y mesenquimales y fondo de "diátesis tumoral"
CONCLUSIÓN: Los rasgos citológicos del adenosarcoma del útero son muy
característicos y su existencia puede ser sospechada por la morfología del frotis
cérvico-vaginal.
Adenosarcoma, citología cérvico-vaginal, útero.
El adenosarcoma uterino es un tumor mixto muy poco frecuente descrito inicialmente
por Clement y Scully1. Consta
de un componente epitelial benigno y de otro mesenquimal, maligno con cuatro
o mas mitosis por 10 campos de gran aumento y, en el 25%, con elementos heterólogos.
Este tumor se origina en el endometrio o, con menor frecuencia, en el endocervix,
también se han descrito localizaciones extragenitales y en ovario.
La forma mas frecuente de presentación es el sangrado vaginal y, en el 25% de
los casos, se aprecian formaciones polipoideas que protuyen por el orificio
cervical externo2. Muy a menudo
las biopsias de las pacientes se interpretan histologicamente de lesiones benignas.
Una mujer de 45 años es enviada a nuestro Hospital por una citología cérvico-vaginal anómala. Refería episodios múltiples de sangrado vaginal y la realización de dos legrados diagnosticados de lesiones benignas. En una revisión ginecológica de rutina se le practicó una citología cérvico-vaginal que se diagnosticó de "neoplasia maligna, a descartar sarcoma" motivo por el cual se decide el ingreso en el Hospital San Agustín. A la exploración clínica la paciente presentaba una masa exofítica, friable que fue biopsiada y diagnosticada histologicamente de sarcoma de alto grado. Se realiza histerectomía total, anexectomía bilateral y linfadenectomía, ocho meses después la paciente sufría una recidiva en fondo de saco vaginal.
Hallazgos citológicos
El extendido citológico mostraba fondo de diátesis tumoral y los siguientes tipos celulares: células mesenquimales aisladas o en grupos pequeños, la mayoría sin citoplasma (fig.1)y otras con citoplasma realtivamente abundante, orangiófilo con pequeñas vacuolas y nucleos hipercromáticos de contornos irregulares (fig.2). Algunas de estas células eran multinucleadas (fig.3). Entre las células mesenquimales se observaban células epiteliales normales o con cambios metaplásicos y lo que consideramos el hallazgo citológico mas relevante: grupos de células epiteliales benignas mezclados con mesenquimales atípicas (fig.4).
Examen macroscópico de la pieza de histerectomía
El cérvix uterino mostraba un aspecto "en tonel" y por el orificio cervical externo emergía una formación polipoide pardo-rojiza de 4 cm de diámetro máximo. El endometrio era polipoide (fig.5).
Hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos
Los tumores polipoides del endometrio y de cérvix uterino mostraban similar
aspecto microscópico: estructuras papilares o glandulares tapizadas por epitelio
mucosecretor o endometrial rodeadas por células mesenquimales con grado de atipia
variable (fig.6). Se objetivó invasión del
miometrio. Las células epiteliales reaccionaron con anticuerpos anti-queratina
AE1/AE3 y las mesenquimales con anti-vimentina y anti-receptores de estrógenos
y de progesterona.
Microscopicamente la recidiva del fondo de saco vaginal estaba configurada exclusivamente
por elementos mesenquimales con mayor grado de atipia que el tumor primario.
El adenosarcoma de útero es un tumor muy poco frecuente. Si los sarcomas representan
menos del 10% del total de las neoplasias malignas del útero el adenosarcoma
representa el 7% del total de los sarcomas3. Ha sido relacionado con radioterapia
y se han publicado 9 casos de mujeres a tratamiento con Tamoxifeno5.
El adenosarcoma de útero se considera una neoplasia de bajo grado. Su tasa de
recidiva es de un 25%-40% y el 5% metastatizan4.
Algunos hechos morfológicos se relacionan con mal pronóstico: diferenciación
rabdomioblástica6, sobrecrecimiento estromal, patrón de crecimiento difuso e
invasión del miometrio2,4,
como ocurrió en el caso que presentamos.
Nuestra paciente presentó varios episodios de sangrado anormal, el síntoma mas
frecuentemente asociado a los adenosarcomas publicados mas que el dolor abdominal,
masa abdominal obvia o protusión del tumor en la vagina. El hecho de que dos
legrados previos hayan sido interpretados de lesiones benignas conteniendo tumor,
como se demostró en la revisión de los mismos, es una circunstancia habitual
en este tipo de neoplasia, así en el 25% de los casos de la serie publicada
por Jones et al2 y en el 100%
de los casos de la publicada por Kerner et al7
existían legrados previos interpretados de lesión benigna y con presencia de
tumor.
El aspecto microscópico de la recidiva de este casos fue, al igual que otros4,
sarcoma puro con un índice y un grado de atipia superiores al del tumor primario.
Las técnicas inmunostoquímicas expresan la naturaleza dual de la neoplasia,
algunos autores8 detectaron
inmunorreactividad para actina músculo-específica, no observada en este caso.
Consideramos que el frotis cérvico-vaginal en este caso muestra algunas particularidades
que pueden plantear la sospecha de adenosarcoma. El fondo de necrosis tumoral
y la existencia de células atípicas permiten sospechar una neoplasia infiltrante.
Los grupos de células malignas mesenquimales mezcladas con epiteliales con cambios
reactivos pueden llevar a establecer el diagnóstico erróneo de AGUS, la valoración
adecuada de las células epiteliales evitará tal confusión.
