Presentamos un caso de un sarcoma sinovial intraarticular localizado en la rodilla derecha, en un varón de 25 años de edad que se presentó con una clínica de larga evolución de molestias, dolor y limitación funcional mostrando a la exploración una tumoración palpable.
El sarcoma sinovial es una neoplasia morfológicamente bien definida, que típicamente ocurre en extremidades de adolecentes y adultos jóvenes mostrando una especial relación de vecindad con las articulaciones. Los casos de localización intraarticular son raros y suponen el 10% de los mismos(1). El caso que presentamos creemos que es interesante por la localización intraarticular poco frecuente y el patrón predominantemente monofásico de células fusiformes que mostraba en el estudio histológico.
El caso corresponde a un varón de 25 años de edad con una historia de cuatro años de molestias y dolor en miembro inferior a la altura de la articulación de la rodilla derecha, que fue incrementándose paulatinamente. El dolor se acentuaba con la movilización de la rodilla, acompañándose de limitacion de la flexo-extensión tanto activa como pasiva. A la palpación, se apreció una masa palpable y muy dolorosa en el compartimento interno.
Radiologicamente tanto en el TAC (fig. 1), como el estudio de Resonancia Magnética, mostraba una masa de partes blandas que ocupaba la porción anterior de la hendidura intercondílea que parecía depender del cóndilo interno y de la sinovial a dicho nivel. Estaba delimitada posteriormente por el ligamento cruzado anterior, y anteriormente protuía en la grasa infrarrotuliana. La masa presentaba un contorno bastante bien definido, festoneado y contenido homogéneo a excepción de una banda hipodensa, que en general parecía corresponder a una masa sólida. Tras la administración de contraste la tumoración presentaba escasa captación. No se observaba erosión ósea ni otras alteraciones intraarticulares.
El tejido para estudio histológico se fijó en formol tamponado al 10 % y se realizaron cortes de 5 micras que fueron teñidos con HE, PAS; Giemsa, Azul Alcian, y técnicas de reticulina. Se realizaron estudios inmunohistoquímicos sobre material incluido en parafina con cóctel de citoqueratinas -8,18 y 19-, EMA, vimentina, S100, bcl2, CD34, MIC2. Las diluciones y tiempos de incubación usados fueron los de procedimientos estándar.
La tumoración era irregular, polilobulada y de aspecto algo velloso en la superficie cavitaria y con un tejido adiposo mal delimitado en su cara opuesta. Sus dimensiones máximas eran de 5x4x3 cm. En la zona de aspecto liso y polilobulado presentaba una coloración grisácea amarillenta y, a la sección, una consistencia blanda y coloración grisáceo-blanquecina, homogénea. (Fig. 2 y3).
Microscópicamente, se trataba de una proliferación de células fusiformes que se disponían con un patrón denso, ligeramente fasciculado (fig. 4 a y b), con zonas más laxas (fig. 5 a y b) y vascularizadas (fig.6); estando relativamente bien delimitado del tejido peritumoral (fig.7 a, b y c). La celularidad era monomorfa, de mediano tamaño, con núcleos ovalados o fusiformes mostrando ligera atipia, nucleolos poco aparentes y una actividad mitótica que oscilaba entre 4 a 7 por 10 campos de gran aumento. (fig. 8 a y b)
La tumoración presentaba frecuentes hendiduras (Fig. 9 a y b), en zonas se acompañaba de un revestimiento sinovial hiperplásico y abundantes mastocitos (Fig10 a y b). Focalmente se observaba microcalcificaciones (Fig. 11 a y b) y pequeñas estructuras arremolinadas con ocasional presencia de espacios centrales ocupados por material mucoide positivo con PAS/D y Azul Alcian (Fig 12 y 13, a y b).
Con las técnicas inmunohistoquímicas la tumoración expresaba intensa positividad para la Vimentina (fig.14a), bcl2 (fig.14b), EMA (fig.14c) y PCNA (fig.14d). Ligera positividad a Factor XIIIa (fig.14e), focal para cóctel de citoqueratinas (8, 18 y 19) (fig.14f y g) y MIC2; resultando negativa para S100 (fig.14h), CD34 (fig.14i), CD68 (fig.14j) y Actina muscular-específica (Fig.14k).
El sarcoma sinovial es una entidad clínica y morfológicamente bien definida y representa entre un 6 a 10%(1), de los sarcomas de partes blandas. Ocurre preferentemente en relación con regiones paraarticulares, frecuentemente en asociación con vainas tendinosas, bolsas serosas y cápsulas articulares. Sin embargo, es poco común el origen primariamente intraarticular, las descripciones en la mayoría de las grandes series sugieren que la afectación intraarticular es secundaria a un tumor originado en tejidos blandos extrarticulares(2,3,4). El sarcoma sinovial también, aunque raramente, se puede localizar en zonas sin aparente relación con estructuras sinoviales como tejidos blandos del cuello(especialmente región retrofaríngea), cavidad oral, retroperitoneo, pared abdominal anterior, mediastino e intravascular.
Dada la aparente existencia de una similitud microscópica con la sinovial normal, esta entidad fue denominada en 1927, por Smith(5) con el término sinovioma, y en 1936, Knox(6) sugirió el nombre de sarcoma sinovial, aunque nunca se ha se ha demostrado totalmente su origen a partir de tejidos sinoviales preformados. Algunos estudios recientes proponen considerar más apropiadamente a esta neoplasia como un carcinonosarcomas.(7)
Clínicamente, se manifiesta frecuentemente como una masa palpable profunda, dolorosa en algo más de la mitad de los casos, a veces con limitación de los movimientos, pero rara vez se acompaña de alteraciones funcionales severas. Otras manifestaciones clínicas están relacionadas con la ubicación de la tumoración, como por ejemplo la dificultad para deglutir y respirar en los tumores de cabeza y cuello.
Generalmente, el tumor crece lenta e insidiosamente, demorándose frecuentemente el diagnóstico y tratamiento. El paciente refiere molestias desde varios años antes del diagnostico y no es raro que se diagnostique erróneamente como sinovitis, bursitis o artritis.
El sarcoma sinovial es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes entre 15 y 35 años. Predominan en las extremidades, donde habitualmente se presentan en la vecindad de las grandes articulaciones, especialmente la rodilla; hallándose en relación con los tendones, vainas tendinosas y bolsas serosas. Son raros dentro de cavidades articulares constituyendo menos del 10% de todos los casos.
Desde el punto de vista histológico se distingue un tipo bifásico constituido por un componente de células epiteliales, y otro de células fusiformes, y un tipo monofásico si predomina las células fusiformes o muy raramente el componente epitelial, estando el patrón bifásico ausente ó sólo representa una pequeña porción del tumor. También se reconoce una variante pobremente diferenciada que ofrece una mayor dificultad diagnóstica y puede representar el 20% de todos los sarcomas sinoviales(8). Meis-Kindblom(9) propone dividir al grupo de pobremente diferenciados en tres subgrupos: una variante de células grandes, una variante de células pequeñas y una variante de células fusiformes de alto grado.
Ultraestructuralmente, en el sarcoma sinovial se reconocen elementos con características epiteliales, células fusiformes semejan fibroblastos y formas intermedias con cúmulos de tonofilamentos, a menudo en una posición paranuclear, microvellosidades irregulares en la superficie celular hacia la luz de los espacios seudoglandulares, uniones celulares de tipo mácula adherente o hemidesmosoma y material de lámina basal en la interfase de las células epiteliale y fusiformes.
Inmunohistoquímicamente, muestra una fuerte positividad a las citoqueratinas en las áreas epiteliales y, a menudo, también en las células fusiformes. Prácticamente casi todos los sarcomas sinoviales bifásicos muestran en el componente epitelial reacción para las citoqueratinas y EMA. En los sarcomas monofásicos, aunque elevado, el porcentaje de positividad para citoqueratinas esta algo disminuido, alrededor de 60-70% y para los pobremente diferenciados, alrededor del 40%. Es importante señalar que las células sinoviales normales o reactivas no expresan citoqueratinas y, aunque otros sarcomas de partes blandas exhiben positividad para las citoqueratinas 8 y 18, solo raramente, al contrario que el sarcoma sinovial, muestra positivad para queratinas 19 y 7, hecho que puede ser de utilidad para realizar el diagnostico diferencial con otros tumores(10,11,12).
En un porcentaje variable (30-40%) muestra positividad para la S100 y negatividad para CD34. El sarcoma sinovial también pueden expresar positividad para CD99 (MIC2) y bcl2, este hecho tiene escasa utilidad desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, ya que muchas lesiones y tumores de partes blandas expresan el CD99 y bcl2 (13,14 15,16).
El sarcoma sinovial se encuentra asociado en un 90-95% de los casos, a una alteración citogenética característica, la traslocación cromosómica t(X,18) (P11.2;q 11.2) El punto de ruptura afecta a dos genes SSX (localizados en el cromosoma X) y al SYT( localizado en el cromosoma 18), resultando de la fusión entre el gen SYT y los genes SSX1 o SSX2, la formación de nuevos genes quiméricos, SYT-SSX1 o SYT-SSX2. Los puntos de rotura se han correlacionado con el fenotipo tumoral. Los tumores monofásicos tienen su punto de rotura dentro de la región SSX2 y los tumores bifásicos con un componente epitelial extenso o focal tienen su punto de rotura dentro de la región SSX (17,18,19).
El diagnóstico diferencial que se puede plantear en esta localización es, principalmente, con la sinovitis nodular localizada, la sinovitis villonodular pigmentada, o una condromatosis sinovial. Concretamente, la sinovitis nodular puede tener hendiduras revestidas por sinoviocitos que recuerdan a las del sarcoma sinovial bifásico; sin embargo, las células no son claramente epiteliales, no forma estructuras glandulares, la celularidad recuerda más a elementos histiocitarios o estromales con presencia de células gigantes, el aspecto de la proliferación es menos uniforme que en el sarcoma sinovial e inmunohistoquímicamente las células no expresan marcadores epiteliales. La sinovitis villonodular pigmentada muestra una afectación más difusa de la sinovial con hemorragia, depósitos de hemosiderina, esta constituida por células de aspecto histiocitario, xantomatoso y le falta el patrón bifásico. El diagnóstico diferencial con la condromatosis sinovial es más desde el punto de vista clínico, ya que el aspecto macro y microscópico de la lesión es característica y no debería crear problemas de diagnóstico. Otros diagnósticos que se pueden plantear , sobre todo en el caso del sarcoma sinovial monofásico, son el fibrosarcoma, schwannoma maligno, y leiomiosarcoma. En los tumores pobremente diferenciados, en donde existe una mayor variabilidad histológica y se oscurece la distinción entre los elementos epiteliales y fusiformes , además los tumores citados anteriormente, habría que añadir los carcinomas y tumores de células redondas como el sarcoma sarcomas de Ewing. En algunos de estos casos el diagnóstico diferencial puede ser extremadamente difícil, siendo insprescindible la detección de la característica traslocación cromosómica t(X; 18) descrita en el sarcoma sinovial.
En este tumor se ha relacionado con un mejor pronóstico el hallazgo de extensa metaplasia ósea y/o calcificación , la presentación en pacientes jóvenes, una prolongada duración de los síntomas antes del diagnóstico, (presumiblemente debido a que el tumor sea biológicamente menos agresivo), la localización distal de la tumoración, un tamaño inferior a 5cm y una actividad mitótica inferior a 10 mitosis por 10 campos de gran aumento. Por el contrario, los tumores mayores de 5cm, la actividad mitótica superior a 10 mitosis por 10 campos de gran aumento, la existencia tanto de necrosis como de áreas pobremente diferenciadas, especialmente si estas suponen más del 20% de la tumoración, la presencia de células rabdoides, un escaso número de mastocitos, un alto grado de atipia nuclear y aneuploidia se han asociado a peor pronostico(1,20,21,22).
Las tasas de sobrevida en 5 años varían de un 25,2 a un 62,5%; la sobreviva en 10 años varía del 11,2 al 30%. Estas diferencias entre las tasas de sobreviva en 5 y 10 años reflejan la incidencia relativamente alta de metástasis tardías en pacientes con sarcoma sinovial.
El sarcoma sinovial puede recurrir localmente o metastatizar a distancia, especialmente a pulmón y ganglios linfáticos. La incidencia de metástasis ganglionares se ha descrito en un 10 a 15%. El tratamiento de elección a ser posible es la excisión local con un amplio margen de tejido sano para evitar recidivas, asociado a radioterapia y/o quimioterapia.
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