RESUMEN

Presentamos el caso de un varón con un carcinoma epidermoide laríngeo y adenopatías regionales . Se inició tratamiento con quimioterapia y se suspendió por progresión ganglionar. En el vaciamiento ganglionar se observó un linfoma difuso B de célula grande. La asociación de carcinoma epidermoide laríngeo con un linfoma difuso de célula grande de fenotipo B es infrecuente, pero se debe considerar su posibilidad ante la presencia de adenopatías regionales. Aunque la mayor parte de los linfomas difusos de células grandes son primarios, un 20-30% de los linfomas B difusos derivan de linfomas foliculares. En nuestro caso la positividad de p53 , y bcl-2 así como el aumento de las adenopatías tras el tratamiento quimioterápico con su posterior estado de inmunosupresión que favorece el crecimiento tumoral, nos hace pensar en una posible transformación hacia un linfoma de más alto grado

 

PALABRAS CLAVE

Linfoma difuso, bcl-2, p53, carcinoma epidermoide, laringe, tumores sincrónicos

 

INTRODUCCION

El carcinoma laríngeo metastatiza en primer lugar en los ganglios linfáticos regionales, siendo la incidencia en el carcinoma supraglótico del 40% (1). En el estudio histológico ganglionar podemos encontrar metástasis por carcinoma o bien detectar otro tumor primario. Esta descrito el diagnóstico de una enfermedad de Hodgkin en el estudio de un vaciamiento cervical por carcinoma laríngeo (2). Un 20-30 % de los linfomas difusos derivan de la transformación de un linfoma folicular; se están estudiando diferentes mecanismos moleculares y genéticos que participen en este proceso. Los estudios de p-53 y de bcl-2 indican que ambos juegan un papel en la transformación de un linfoma folicular a un linfoma difuso.

 

MATERIAL Y METODOS

Se realizaron técnicas inmunohistoquímicas con el sistema de visualización EnVision (Dako), con peroxidasa. Se llevó a cabo previamente recuperación de antígenos por calor en olla a presión con buffer citrato durante 2 minutos. Los anticuerpos realizados fueron : Panqueratina (O22D de Biomeda, prediluida 1/6), Pan Leu (CD45RB de Dako, 1/1000), Pan B (CD20 de Dako, clon L26 , dilución 1/400), Pan T (CD3 de Dako, dilución 1/250), bcl-2 (Dako, dilución 1/150), p53 (DO7 de Novocastra, dilucion 1/200), Ki-67 (MIB-1 de Immunotech, dilución 1/100), CD10 (Dako, 1/100)

 

DATOS CLINICOS

Varón de 62 años, fumador y bebedor moderado que consultó por molestias en la deglución, disfonía discreta de 1 mes de evolución junto con una perdida de 4-5 kg de peso. En el examen laríngeo se observó una neoformación en cara laríngea de epiglotis que se biopsió y fue diagnosticada de carcinoma epidermoide infiltrante. En la exploración se palpaba una adenopatía cervical izquierda de 1,5 x 1 cm, de consistencia dura, que no fue biopsiada. En el TAC cervical se observaron adenopatías laterocervicales izquierdas necróticas afectando tanto al triángulo anterior como posterior. Se inició tratamiento con quimioterapia de inducción, que tras dos ciclos (tres meses de tratamiento) fue suspendido por aumento de las adenopatías. Se realizó vaciamiento ganglionar cervical y supraclavicular izquierdo, siendo diagnosticado de un linfoma difuso de células grandes de fenotipo B. En la actualidad recibe tratamiento radioterápico sobre la epiglotis y quimioterápico por el linfoma, con remisión clínica completa.

 

HALLAZGOS PATOLOGICOS

La biopsia de epiglotis mostraba una proliferación tumoral formada por células de hábito escamoso con núcleos hipercromáticos, pleomórficos y abundantes mitosis (figura1). Dichas células formaban nidos sólidos con extensas áreas de necrosis. Los ganglios linfáticos mostraban un borramiento de la arquitectura normal. Se observaba una proliferación celular tumoral que rompía la estructura ganglionar e infiltraba el tejido adiposo perinodal (figura2).El tumor estaba compuesto por células que crecían de forma difusa (figura3) con focal disposición nodular (figura4). En los nódulos no se observaban restos de células de los centros foliculares normales. Las células eran grandes con citoplasma bien definido, eosinófilo, que en ocasiones mostraban hábito plasmocitoide. Los núcleos eran irregulares, con variabilidad en la forma y presencia en algunos de nucleolo prominente (figura5). Se observaban algunas células multinucleadas. Existían abundantes mitosis y escasos fenómenos de apoptosis. Focalmente y entremezclados con las células tumorales se observaban linfocitos de pequeño tamaño. Inmunohistoquímicamente en el ganglio linfático se observó positividad para el Pan Leu y negatividad para la citoqueratina . Las células tumorales fueron intensamente positivas para el Pan B (figura6). Los linfocitos acompañantes de aspecto normal fueron positivos para el Pan T (figura7). Se observó positividad intensa para el bcl-2 en casi todas las células tumorales (figura8) y una gran parte de ellas fueron positivas para la p53 (figura9). El índice de proliferación tumoral fue muy bajo con la tinción de Ki-67 (figura10). El CD10 fue negativo.

 

DISCUSION

El hallazgo de adenopatías cervicales en un cancer laríngeo implica descartar en primer lugar un cuadro metastásico pero se debe pensar en la existencia de otro tumor primario, sincrónico como puede ser un linfoma difuso de célula grande.

Los pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello tienen un riesgo aumentado para el desarrollo secundario de otros tumores y se ha descrito la asociación con neoplasias del sistema reticuloendotelial lo que puede confundir en el estadiaje ganglionar.(3). También se ha estudiado el riesgo de desarrollo de otras neoplasias malignas en linfomas linfocíticos bien diferenciados y se ha encontrado como complicación un aumento de carcinoma escamoso de cabeza y cuello siendo una causa importante de mortalidad. La linfadenopatía en estos casos debida al carcinoma epidermoide puede ser confundida con el linfoma. En estos casos, la inmunosupresión debida al linfoma y/o al tratamiento quimioterápico es un factor predisponente para el desarrollo de estos tumores.(4).

Se ha descrito la asociación de un linfoma tipo MALT y de carcinoma epidermoide situados ambos en la laringe (5).

La existencia en un linfoma de células grandes con un patrón nodular focal puede deberse a dos situaciones. Por un lado, el propio linfoma difuso puede formar nodulos expansivos, estos nódulos difieren de los folículos que encontramos en el linfoma folicular en que son focales, grandes y tienen una composición celular diferente a las células que forman parte de un centro folicular. También se pueden encontrar grupos de celulas foliculares dendríticas entre los restos de folículos linfoides. A veces el propio linfoma difuso coloniza los foliculos reactivos persistentes dando una imagen de nodularidad (6). Por otro lado puede tratarse de la transformacion de un linfoma folicular a un linfoma difuso (7). La positividad para el bcl-2 puede relacionarse con la trasformación de un linfoma folicular previo (8), pues se describe su positividad en un 30% de los casos de linfomas difusos de celulas grandes lo que sugiere una probable evolución de un linfoma folicular en estos casos (6). Por otra parte el p53 puede jugar un papel en la progresion de un linfoma folicular a difuso (9), ya que se ha detectado principalmente en linfomas de alto grado (10). Se han descrito mutaciones del p53 asociados con trasformacion en un 25-30% de linfomas foliculares.

Los pacientes con inmunosupresión tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de otras neoplasias como son carcinomas de cabeza y cuello en linfomas no Hodgkin (11).

En nuestro paciente,la existencia de un estado de inmunosupresión provocada por el propio linfoma así como por el tratamiento quimioterápico que ocasionó un aumento de las adenopatías, nos apoya a la posible transformación de un linfoma folicular a un linfoma difuso. También indican una transformación la positividad del bcl-2 y de p-53 y la negatividad del CD10. Los datos que pueden estar en contra de una transformación se encuentran en que la mayor parte de los linfomas difusos de células grandes son primarios y solamente un 20-30% (6) derivan de un linfoma folicular. Además el patrón nodular que encontramos focalmente en los ganglios linfáticos está formado por el propio linfoma difuso y no observamos restos de centros foliculares

Concluyendo, la asociación de carcinoma epidermoide laríngeo con un linfoma de célula grande de fenotipo B es infrecuente, pero se debe considerar su posibilidad ante la presencia de adenopatías regionales. Aunque la mayor parte de los linfomas difusos de células grandes son primarios, un 20-30% de los linfomas B difusos derivan de linfomas foliculares. En nuestro caso la positividad de p53 , y bcl-2 así como el aumento de las adenopatías tras el tratamiento quimioterápico con su posterior estado de inmunosupresión que favorece el crecimiento tumoral, nos hace pensar en una posible trasformación hacia un linfoma de más alto grado.

 

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS

1. Rosai Ackerman´s Surgical Pathology. Respiratory Tract. Chapter 7. Pag.323. Mosby, St Louis, 1996

2. neck neoplasm. Laryngoscope.1982 Nov;92 (11):1245-6 Nigri PT, Khasgiwala ChK. Unusual presentation of head and

3. Stack BC, Ridley MB, Endicott Jn. Simultaneous squamous cell carcinoma of the head and neck and reticuloendothelial malignancies. Am J Otolaryngol 1996 May-Jun;17(3):178-83

4. Pérez-Reyes N, Farhi DC. Squamous cell carcinoma of head and neck in patients with well-differentiated lymphocytic lymphoma. Cancer 1987 Feb 1;59(3).540-4

5. Hisashi K, Komune S, Inoue H, Komiyama S, Sugimoto T, Miyoshi M. Coexistence of MALT-type lymphoma and squamous cell carcinoma of the larynx.J Laryngol Otol 1994 Nov;108 (11):995-7

6. Warnke RA, Weiss LM, Chan JK, Cleary ML, Dorfman RF. Atlas of tumor pathology. Tumors of the Lymph Nodes and Spleen. Washington DC, Ed. J. Rosai, 1995; 3Th series. Fascicle 14. Chapter 9. Pg. 153-220

7. Warnke RA, Weiss LM, Chan JK, Cleary ML, Dorfman RF. Atlas of tumor pathology. Tumors of the Lymph Nodes and Spleen. Washington DC, Ed. J. Rosai, 1995; 3Th series. Fascicle 14. Chapter 6. Pg. 63-118

8. Matolcsy A, Warnke RA, Knowles DM. Somatic mutations of the translocated bcl-2 gene are associated with morphologic transformation of follicular lymphoma to diffuse large-cell lymphoma. Ann Oncol 1997;8 Suppl 2:119-22

9. Hernández L, Fest T, Cazorla M, Teruya-Feldstein J, Bosch F, Peinado M, Piris M, Montserrat E, Cardesa A, Jaffe E, Campo E, Rafeld M. P-53 gene mutations and protein overexpression are associated with aggressive variants of mantle cell lymphomas. Blood 1996 Apr 15;87(8):3351-9

10. Sander CA, Yano T, Clark H, Harris C, Longo D, Jaffe E y Raffeld M. P-53 mutation is associated with progression in follicular lymphomas. Blood 1993 Oct 1;82(7):1994-2004

11. Diehl GE, Grevers G, Kastenbauer E. Incidence of epithelial neoplasms in the head and neck area in non-Hodgkin´s lymphomas. Laryngorhinootologie 1990 Sep;69(9):454-9

 

ICONOGRAFIA



Figura 1 : Biopsia de la laringe en la que se observa la alteración del epitelio con puentes intercelulares, y formación de perlas córneas. Hay abundantes mitosis y disqueratosis. HE

 


Figura 2 : En el ganglio linfático se observa una proliferación linfoide tumoral que infiltra el tejido adiposo perinodal HE

 


Figura 3 : Ganglio linfático. La proliferación celular es en su mayoría de forma difusa. HE

 


Figura 4 : Ganglio linfático. Persisten algunas zonas nodulares muy focales, sin presencia de celulas normales del centro folicular. HE

 


Figura 5 : Ganglio linfático Las células muestran un citoplasma eosinófilo, siendo alguna de ellas plasmocitoide. Algunas muestran nucleolo. HE

 


Figura 6 : Ganglio linfático Las células tumorales tiñen intensamente con el Pan B

 


Figura 7 : Ganglio linfático Los linfocitos acompañantes tiñen con el Pan T.

 


Figura 8 : Ganglio linfático El bcl-2 tiñe intensamente las células tumorales.

 


Figura 9 : Ganglio linfático El p53 tiñe gran parte de las células tumorales

 


Figura 10 : Ganglio linfático La proliferación celular observada con el Ki-67 es muy escasa.