El nombre de granuloma anular fue propuesto por Radcliffe-Crocker en 1902, pero ya había sido descripta una lesión con estas características en una niña de 11 años como una erupción anular en los dedos de la mano por Colcott-Fox en 1895 (1).

Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y se las observa más comúnmente en la superficie lateral o dorsal de manos y pies. Las mujeres se afectan más comúnmente que los hombres (2:1) y es más frecuente en niños que en adultos (2).

Otras localizaciones reportadas son brazos, piernas, tronco (3) y cuero cabelludo (4). Hay otras localizaciones menos frecuentes, incluso extracutáneas, como expresión del compromiso secundario de articulaciones y hueso en enfermos con granuloma anular generalizado y avanzado (5).

El motivo de esta comunicación es la localización inusual en piel de prepucio, señalándose que existen algunos casos reportados en la literatura sobre granuloma anular ubicados en el pene (6,7,8,9).

 

 

Paciente de sexo masculino de 36 años, casado, que consultó por una lesión en prepucio de aproximadamente 0,5cm de diámetro, con una evolución de dos meses. Refería ardor, sin prurito ni secreción, y no tenía adenopatías inguinales. Presentaba otra lesión similar en glande. Clínicamente la lesión fue interpretada, por los urólogos, como de origen infeccioso, por lo que se decidió iniciar un tratamiento con antibióticos. Ante la falta de respuesta terapéutica efectiva, se obtuvo una muestra para enviar a anatomía patológica.

 

 

Se remitió un losange de piel de 1,3x0,5x0,2cm. que mostraba un área central levemente deprimida, con rebordes sobreelevados. (Macrofotografía)

 

 

El material enviado mostraba un revestimiento epidérmico con atrofia por sectores y ligera paraqueratosis. En el ámbito de la dermis, y extendiéndose hasta el tejido celular subcutáneo, se observaban numerosos granulomas constituidos por histiocitos dispuestos en empalizada y algunas células gigantes multinucleadas tipo Langhans. (Microfotografía1) (Microfografía2) En algunos granulomas, se advertía necrosis central eosinófila de tipo fibrinoide o "inmunológica" con restos nucleares. También se identificaba un moderado infiltrado inflamatorio mononuclear difuso.

El diagnóstico diferencial se planteó con las siguientes lesiones granulomatosas más comunes, como tuberculosis, lepra, sarcoidosis y nódulo reumatoideo y granuloma anular. Por las características morfológicas observadas, granulomas con necrosis de tipo fibrinoide y ausencia de necrosis caseosa y, abonados por los datos clínicos obtenidos, sensibilidad conservada, sin epidemiología para tuberculosis ni historia previa de artritis, concluimos que el diagnóstico del presente caso resultó compatible con un granuloma anular en el ámbito de la piel del prepucio.

Efectuamos tinción para fibras elásticas poniendo de manifiesto una elastólisis marcada en el ámbito de la lesión descripta. (Microfotografía3) (Microfotografía4) También se realizó tinción de P.A.S. y coloración para bacilos ácido alcohol resistente (Z.N.) con resultados negativos.

 

 

El granuloma anular es una erupción cutánea benigna con tendencia a la involución espontánea en un período de tiempo variable, que va desde unas pocas semanas hasta muchos años (3). Sin embrago pueden recurrir, y lo hace generalmente en el mismo lugar. Consisten en pápulas pequeñas, firmes, de color rojizo pálido, que a menudo se diponen de manera anular o circinada y más comúnmente se las encuentra en manos y pies.

Existen variantes poco frecuentes que incluyen una forma generalizada, el granuloma anular perforante, con lesiones umbilicadas; la variante eritematosa, como placas grandes infiltrantes de bordes palpables, y la forma subcutánea más común en los niños (10).

El diagnóstico diferencial debe plantearse fundamentalmente con la necrobiosis lipoidica y el nódulo reumatoideo, siendo a veces muy difícil. Pero el compromiso más focal de la dermis, los histiocitos en empalizada que rodean sectores de colágeno alterado, la presencia de abundante mucina y la falta de plasmocitos prominentes y de fibrosis estromal son datos que abonan a favor del granuloma anular. Además, en la necrobiosis lipoidica los granulomas son más prominentes, con numerosas células gigantes multinucleadas y cambios vasculares caracterizados por densos infiltrados de células mononucleares.

En los nódulos reumatoideos el tejido conectivo alterado está mejor circunscripto y se ubica más profundamente, y pueden advertirse pequeñas cantidades de calcio distrófico.

En la sarcoidosis pueden ocurrir, en ocasiones, pequeños focos de necrosis eosinófila de tipo "inmunológica" y menos frecuentemente las células gigantes pueden contener cuerpos asteroides, hendiduras refringentes o formaciones calcificadas y laminadas (cuerpos de Schaumann).

Finalmente en la lepra tuberculoide se observa que los nervios, en la dermis profunda, casi siempre están comprometidos por el proceso granulomatoso (11).

Presentamos este caso no sólo por la localización infrecuente del granuloma anular en la piel del prepucio, sino también y principalmente, debido a la necesidad de considerarlo en el diagnóstico diferencial con otras lesiones granulomatosas como las que anteriormente mencionáramos. Debemos resaltar, además, las alteraciones principales al nivel de la pérdida y ruptura de las fibras elásticas dérmicas. Un estudio con análisis ultraestructural en nueve casos (12), demostró fibras elásticas degeneradas con pérdida de microfibrillas periféricas y matriz elástica anormal. Las fibras elásticas degeneradas se encontraban rodeadas de fibras colágenas intactas. Estos hallazgos han llevado a los autores a considerar que la principal alteración en el granuloma anular es la degeneración de las fibras elásticas y que el primer blanco en el desarrollo de esta patología, de mecanismo inmune, es la injuria al tejido elástico.

 

 

  1. Colcott-Fox, T. (1895) Ibid.,7, 91.
  2. Muhlbauer, J. E.: Granuloma annulare. J. Am. Acad. Dermatol. 3:217-230. 1980.

  3. Wells, R. S.; Smith, M.A.: The natural history of granuloma annulare. Br. J. Dermatol. 75: 199-205. 1963.

  4. Kutukculer, N.; Tutuncuoglu, S.; Yilmaz, D.; Akalin, T.; Kandiloglu, G.: Subcutaneous granuloma annulare and IgA-IgG2 deficiency. Turk. J. Pediatr. Apr-Jun; 40 (2):279-281. 1998.

  5. Bamcroft. L.W.; Perniciaro, C.; Berquist, T.H.: Granuloma annulare: radiographic demonstration of progressive mutilating arthropathy with vanishing bones. Skeletal. Radiol. Apr.27 (4): 211-214. 1998.

  6. Kossard, S.; Collins, A.G.; Wegman, A.; Hughes, M.R.: Necrobiotic granulomas localised to the penis. A possible variant of subcutaneous granuloma annulare. J. Cutan. Pathol. 17: 101-104. 1990.

  7. Narouz, N.; Allan, P.S.; Wade, A.H.: Penile granuloma annulare. Sex. Transan, Infect. Jun. 75 (3): 186-187. 1999.

  8. Hillman, R.J.; Waldron, S.; Walker, M.M.; Harris, J.R. Genitourin. Med. Feb. 68 (1). 47-49. 1992.

  9. Trap, R.; Wiebe, B. Scand. J. Urol. Nephrol. 27 (4): 549-551. 1993.

  10. Elder David, Elenitsas Rosalie, Jaworsky Christine, Johnson Bernett, Jr:Lever’s Histopathology of the skin. 8th edition. Lippincott-Raven, 328-330. 1997.

  11. Silverberg, S.; Delellis, R; Frable, W: Principles and Practice of Surgical Pathology and Cytopathology, 3rd edition. Churchill-Livingstone, 356-361. 1997.

  12. Hanna, W.M.; Moreno-Merlo, F.; Andrighetti, L.: Granuloma annulare: an elastic tissue disease? Case report and literature review. Ultraestruct-Pathol. Jan-Feb; 23(1):33-38.1999.

 

FIGURAS

Macrofotografía

Microfotografía1               Microfotografía2

Microfotografía3               Microfotografía4

 

RESEÑA HISTÓRICA

El Hospital Nacional de Clínicas, es el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Médicas de Córdoba. Fue inaugurado el 24 de mayo de 1913, bajo la dirección del Prof. Dr. Pedro Vella, catedrático titular de Clínica Quirúrgica. La figura señera del Hospital, padre de ilustres médicos que continúan enriqueciendo al país con su saber, fue reconocida por el Poder Ejecutivo Nacional, quién por Decreto Nro 1472/96, lo declaró Monumento Histórico, para continuar con el liderazgo de su accionar entrelazando históricamente el presente con el pasado.

 

Material digitalizado y compaginado en laboratorios de

Roberto Alejandro Cabanillas Acerbi

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