Apoptosis, carcinoides, p53, bcl-2
Objetivos: Estudiar el significado de la apoptosis usando la
técnica de TUNEL a sí como los factores reguladores de la muerte celular en
los carcinoides gastrointestinales.
Material y métodos: En 10 carcinoides gastrointestinales diagnosticados
desde 1994 hasta 1998 se analizaron las características clinicopatológicas y
se realizó el estudio inmunohistoquímico de cromogranina, enolasa, bcl-2, p53,
y apoptosis.
Resultados: Cinco pacientes eran hombres y 5 mujeres. La edad
media fue de 55 años, la localización más frecuente fue apéndice y estómago,
el tamaño medio fue de 1,5 cm. Fallecieron dos pacientes. P53 fue positivo en
el 10% de los casos, bcl-2 en el 30% y la apoptosis en el 20%. La bcl-2 y el
p53 fue positivo carcinoides gástricos, la apoptosis se demostró en un carcinoide
gástrico y en un carcinoide mucinoso apendicular.
Conclusión: La expresión de p53, bcl-2 y la apoptosis es escasa
en los carcinoide gastrointestinales. La muerte celular programada y sus factores
reguladores podrían tener más importancia en los carcinoides gástricos que en
los localizados en otros lugares.
Tumores carcinoides son los que se originan de las células neuroendocrinas. Histologicamente, se caracterizan por positividad para las técnicas de plata y marcadores neuroendocrinos (enolasa, sinaptofisina y cromogranina). El estudio de microscopía electrónica demuestra gránulos de neurosecreción rodeados de membrana.
La incidencia global de los tumores carcinoides en EE.UU. está entre el 1 y el 2 por 100.000 habitantes (1). Estudios suecos basados en piezas quirúrgicas y autopsias eleva la incidencia hasta 8,4 casos por 100.000 habitantes (2). Apéndice, recto, ileon, pulmón y estómago son las localizaciones más comunes (1) y los de tracto gastrointestinal corresponden al 55-86% de todos los tumores carcinoides (3).
De acuerdo a su origen embrionario se han clasificado en intestino anterior (se originan en pulmón, páncreas, estómago, duodeno proximal), intestino medio (desde duodeno distal hasta colon proximal) e intestino posterior (desde colon proximal hasta recto). Los localizados en pulmón y menos frecuentemente los de estómago, se pueden clasificar en típicos y atípicos (4,5). El valor predictivo de estas clasificaciones es insatisfactorio y se ha recurrido, como en otros tipos de tumores, al estudio de otros factores pronósticos tales como: proliferación, expresión de p53 y apoptosis. La proliferación celular parece ser mejor factor pronóstico en los carcinoides atípicos que en los típicos. El estudio inmunohistoquímico de p53, bcl-2 y de la apoptosis en los tumores neuroendocrinos es escasa en los localizados en pulmón (6-8) y casi ausente en los de origen gastrointestinal (4,9).
En nuestro estudio pretendemos conocer la expresión de p53, bcl-2 y la apoptosis en tumores carcinoides gastrointestinales.
Características clínicas.-
Se estudian los tumores carcinoides primarios originados en tracto gastrointestinal procedentes de los archivos de Anatomía Patológica del Hospital del Bierzo desde 1995 hasta 1998. Se identificaron un total de 10 pacientes. Ningún paciente sufrió de síndrome carcinoide y dos pacientes fallecieron a antes de año del diagnóstico (Tabla 1).
Característica Inmunohistoquímicas. Apoptosis.-
Para el estudio inmunohistoquímico se utilizó el método ABC usando el kit Dakopatts ABC y la técnica se realizó en el sistema automático de inmunotinción Techmate 400 (Dakopatts, Denmark). Los clones, las diluciones y el pretratamiento utilizado queda resumido en la Tabla 2. Todos los anticuerpos provienen de la casa Dako (Dakopatts, Denmark). Una amígdala se utilizó como control positivo para bcl-2, para el p53 se utilizaron muestras histológicas de carcinoma de colon en las cuales se había demostrado mutación para p53 por PCR y secuenciación. Para la detección in-situ de la apoptosis se utilizó el test Apop-TagTM Peroxidasa (Oncor, Inc., Gaithersburg, MD) según el protocolo de Kume et al (10).
La inmunoreactividad se consideró negativa cuando no existió expresión nuclear (p53, apoptosis) o citoplasmática (cromogranina, enolasa, bcl-2). Para evaluar p53, bcl-2 y apoptosis se utilizo una escala arbitraria según la cual : 0, es ausencia de tinción; I, cuando la positividad se daba en menos del 25% de las células tumorales; II, entre el 25% y el 75% y III, cuando es mayor del 75%. Las células se contabilizaban por 50 campos de gran aumento (0,24 mm2).
Las características clinico-patológicas se resumen en la Tabla 1. Respecto a los resultados inmunohistoquímicos, todos los tumores fueron positivos para enolasa y cromogranina. La proteína p53 fue positiva en el 10% de los tumores (Fig.1), el bcl-2 en el 30% (Fig.2) y la apoptosis en el 20% de los tumores (Fig.3). La positividad para p53 y bcl-2 se dio en carcinoides gástricos, la apoptosis se encontró en un carcinoide gástrico y en un carcinoide mucinoso apendicular (Tabla 1).La expresión de la apoptosis fue de grado I, para p53 de grado II y para bcl-2 de grado III. Los dos pacientes fallecidos presentaban carcinoides gástricos. El tamaño del tumor no se relaciona con la evolución, ni tampoco la presencia de apoptosis o la expresión de bcl-2 o p53.
Los tumores carcinoides se pueden clasificar tanto en función de su origen embriológico como según la existencia o no de atipia. Esta última clasificación es de más valor cuando se refiere a los carcinoides pulmonares que cuando se considera a los carcinoides gastrointestinales (exceptuando los gástricos).
En los carcinoide pulmonares (carcinoides de intestino superior igual que los gástricos) se ha estudiado la posible influencia de la apoptosis (8), el p53 (4), o el bcl-2 (8) en su pronóstico. En los carcinoides pulmonares parece relacionarse la atipia con la expresión de p53 (4) y bcl-2 (8), aunque algun autor como Zirbes et al (8) en un estudio sobre carcinoides pulmonares no demostró positividad para p53 en ningún tumor.
En los carcinoides gastrointestinales, estos estudios han sido mucho menos exhaustivos. Así, Al-Khafajl et al (4) encontró positividad para p53 en un caso de 28 estudiados. Cheng et al (11) demostró positividad para p53 entre el 16% y el 24% de los carcinoides colorectales. En nuestra serie el p53 solo fue positiva en un caso localizado en estómago. Wang et al (3), también encontró positividad para bcl-2 en el 16% de los carcinoides gastrointestinales (recto). En nuestra serie el 30%, todos en estómago, fueron positivos. La expresión citoplasmática de bcl-2 se ha demostrado que esta en relación inversa con la presencia de apoptosis a la cual inhibe (8,9). No hemos encontrado estudios sobre expresión de apoptosis en carcinoides gastrointestinales, ni tampoco sobre su valor pronóstico en este tipo de tumores aunque en otro tipo de neoplasias la importancia entre el índice de apoptosis y el pronóstico esta más establecida (12). En nuestra serie, en la que hay, en algún caso, una relación inversa entre bcl-2 y apoptosis, no se puede por el escaso número de pacientes incluidos establecer ningún valor pronostico.
De los diferentes estudios sobre carcinoides tanto pulmonares como gastrointestinales (4,8,11) se pude concluir que la expresión tanto de p53 como de bcl-2 es muy variable y contradictoria como para emitir un juicio sobre su utilidad. En el caso de la apoptosis, el número de casos publicados es muy escaso (8).
De los resultados de nuestra serie en comparación con otras (4) se podría sugerir que la mayor expresión de bcl-2 y presencia de apoptosis en los carcinoides gástricos semeja a la encontrada en los carcinoides de origen pulmonar (4,8) tal vez esta semejanza este fundamentada en un mismo origen embriológico.
