VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía PatológicaVI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía PatológicaVI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía PatológicaVI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía PatológicaVI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía PatológicaVI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía PatológicaVI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica
Página InicialConferenciasTrabajos para el congresoForo para Tecnólogos
 


CONFERENCIAS

LOS TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES DEL OVARIO. AVANCES ANATOMOCLÍNICOS

Francisco Nogales
Catedrático y Jefe de Departamento de Anatomía Patológica
Departamento de Anatomía Patologica,
Facultad de Medicina, Universidad de Granada. 18012 Granada, España

Colaboradores:

Julio Merino, Francisco Jiménez Burgos (Médicos Residente de Anatomía Patológica), María Luisa Musto1, Susana Ciani2 (Médicos Becarios de Anatomía Patológica. Universidad de Montevideo, Uruguay1 y Mendoza, Argentina2).


Los éxitos quimioterápicos en el tratamiento de los tumores germinales producidos en la década de los 80 condujeron a una notable perdida de interés anatomopatológico y clínico acerca estas neoplasias, condicionándose subsiguientemente una disminución en el número de las aportaciones científicas en torno a estos tumores. En esta nueva situación de excelentes respuestas al tratamiento, el diagnóstico histopatológico aparentemente perdió parte del gran valor predictivo que contuvo en la época prequimioterápica. Otro dato que contribuyó a disminuir el interés en el campo de los tumores de células germinales ha sido la ausencia de hallazgos “dramáticos” mediante la aplicación de técnicas de biología molecular tal y como ha ocurrido en los tumores neurales, de mama, linfomas, etc. Solamente, quizás en el terreno de la citogenética se hayan producido algunas respuestas en lo referente al origen de los tumores germinales, especialmente en lo referente al peculiar fenómeno de la partenogénesis1,2.

A pesar de esta supuesta pérdida de atractivo clinicopatológico y científico, quedan aún temas candentes en tumores germinales todavía sin responder; Algunas de estas interrogantes pueden ser:

  1. ¿Cómo se explica la falta de respuesta quimioterápica de hasta un 10% de los tumores germinales? ¿hay factores moleculares que puedan justificarla?
  2. Si los tumores germinales son característicamente una caricatura de la embriogénesis: ¿qué papel tienen en la misma los genes supresores y los homeóticos organizadores?
  3. Si bien en el testículo conocemos las lesiones precursoras germinales (neoplasia germinal intratubular), ¿cuáles serían estas a nivel ovárico?
  4. ¿Cómo podemos explotar de modo terapéutico y extrapolar a otros tipos de tumores la capacidad de maduración espontánea y autorregulación de estos tumores?
  5. Si aceptamos que los tumores de células germinales representan un experimento natural embriológico de diferenciación, que papel jugaría el estudio de estos tumores en la comprensión de la actual investigación de células madre embrionarias3-6 ?
  6. Finalmente, aún quedan candentes temas de interés tales como la descripción y reclasificación de nuevas entidades y como consecuencia, nuevos problemas en la nomenclatura.

Los recientes progresos en tumores germinales ováricos quedan resumidos en tres de nuestras recientes publicaciones7,7b,8.

Arriba

Pasaremos seguidamente a detallar algunos de los avances ocurridos en estas neoplasias:


1- HISTOGÉNESIS

Los tumores de células germinales del ovario forman un amplio abanico de entidades tumorales que reflejan la pluripotencialidad de las células madre (germinales) presentes en el ovario. La hipótesis histogenética aceptada hasta el final de la década de los 80 ha sido radicalmente modificada en base a nuevos conocimientos introduciéndose los siguientes conceptos:

Click para ver imagen ampliada...

  1. La histogénesis de los distintos tumores germinales no es unívoca, ya que para tumores morfológicamente similares puede ser diferente en función de la edad de presentación y de la topografía del tumor. Así pues, las neoplasias testiculares, ováricas y extragonadales posiblemente se originan a distintos niveles en la maduración de la célula germinal o incluso a expensas de células madre no germinales presentes en tejidos ya diferenciados de tipo somático (regresión embriológica)
  2. Los germinomas (disgerminoma-seminoma)9, son capaces de experimentar fenómenos ulteriores de diferenciación y podrían ser de hecho, un estadío morfológico precursor en el desarrollo de otros tumores germinales de tipo teratoide10,11. Esto explicaría la alta frecuencia de tumores mixtos de células germinales casi invariablemente con un componente germinomatoso.
  3. Los tumores germinales primitivos muestran un solapamiento difuso de características histológicas, a veces tan íntimamente mezcladas que dificultan la delimitación de entidades histopatológicas dentro de un esquema histogenético8.

Los nuevos conceptos de histogénesis dinámica han sido agrupados en un modelo tridimensional tetraédrico propuesto por Srigley12 que interrelaciona los diferentes tipos histológicos de tumores de células germinales, ahora comprendidos como entidades dinámicas desde un punto de vista madurativo. En este modelo se determinan las distintas tendencias diferenciativas de los tipos de tumor germinal, en función especialmente de la expresión de los distintos marcadores proteicos de diferenciación:(citoqueratinas-diferenciación epitelial, AFP- diferenciación hacia endodermo primitivo, hCG- diferenciación hacia trofoblasto).

Click para ver imagen ampliada...

El grado de potencial maligno guarda una relación inversamente proporcional al grado de desarrollo embriológico10, así pues, las estructuras pobremente diferenciadas, primitivas o transicionales, tales como trofoblasto, saco vitelino o tejido somático embrionario, son casi invariablemente malignos. Finalmente, incluso es posible que tumores teratoides completamente maduros diferenciadores de estructuras viscerales (piel, estómago, tiroides etc.) puedan desarrollar neoplasias secundarias benignas o malignas tal y como ocurre en ciertos teratomas maduros. ( por ejemplo: Carcinomas epidermoides, carcinoides o adenomas tiroideos originados sobre “dermoides”)13.

Citogenética y aspectos de genética molecular.

La partenogénesis, al menos en los teratomas quísticos benignos, es un hecho claramente probado mediante estudios ya clásicos y apoyado por un paralelismo evidente con sistemas experimentales en ratones endogámicos con alta susceptibilidad al desarrollo de teratomas (ratones LT/ Sv desarrollados por Stevens) 1,14. Se ha propuesto un origen de los distintos tumores de células germinales a diferentes niveles de la reducción meiótica. Así, se sugiere que los tumores primitivos tipo disgerminoma se originen sobre células germinales premeióticas, mientras que los teratomas maduros lo hagan sobre células meióticas y los teratomas inmaduros sobre postmeióticas15.

Mediante la citogenética no ha sido posible encontrar un marcador cromosómico relativamente constante como i (12p) tan característico de los tumores germinales del testículo. Este marcador se encuentra en algunos disgerminomas. En esta zona de cromosoma se encuentra un oncogen tan importante como es c-ki-ras. Se han encontrado con cierta frecuencia trisomía 12, delecciones de 1p y translocaciones 10,12. El cromosoma 12 es el lugar donde se halla el importante gen c-kit15. Dicho gen es de capital importancia en la migración y desarrollo de células germinales primitivas e interviene en la formación del acrosoma. Este oncogen se halla mutado en tumores testiculares primitivos y en pacientes femeninos ha sido comunicado ocasionalmente en disgerminomas y tumores vitelinos asociados sobre disgerminoma (¿posiblemente originados en intersexos con genotipo XY?)17,18.

Arriba

2- EPIDEMIOLOGIA.

Si bien en distintos países occidentales y en nuestro país, los datos extraídos de los Registros de Tumores han mostrado una reciente tendencia a la elevación de las tasas de incidencia de los tumores testiculares19, este hecho sin embargo, no se produce en los tumores germinales ováricos, sino todo lo contrario. La disminución en las tasas de tumores germinales del ovario se relaciona seguramente con la mínima natalidad y el consecuente envejecimiento poblacional español.

Arriba

3- DISGERMINOMA.

Como se mencionó en la introducción, el disgerminoma muestra similitudes morfológicas al seminoma testicular y al germinoma extragonadal sin tener que compartir necesariamente un mismo origen histogenético. Al igual que en el testículo, en el ovario se han demostrado la presencia de tanto diferenciación focal a células sincitiotrofoblasticas capaces de secretar hCG, como secreción de AFP, indicando la capacidad de diferenciarse hacia otros tipos tumorales germinales (teratomas, coriocarcinoma y tumores vitelinos). La presencia de antígenos de diferenciación somática tales como los de grupo sanguíneo, las citoqueratinas o la proteína ácida glial fibrilar refuerza esta posibilidad11.

En los pacientes portadores de disgerminoma, las alteraciones somatosexuales tienen lugar en 5-12% de los casos. En la mayoría de estos, el disgerminoma se origina sobre un gonadoblastoma, una peculiar lesión situada en la frontera entre las malformaciones y tumores y asociada, casi invariablemente, a intersexos con un cariotipo conteniendo genotipo XY. En estos casos, técnicamente corresponde considerarlos más como seminomas de tipo testicular 7 que como verdaderos disgerminomas ováricos asociados a genotipo XX. Posiblemente esta es la razón de encontrar, en este tipo de pacientes, tumores de células germinales de fenotipo testicular (germinomas, carcinoma embrionario etc.)

En el 3% de los casos de disgerminoma con diferenciación focal sincitiotrofoblástica puede acompañarse por una sintomatología de pseudopubertad precoz isosexual o bien pseudogestación en jóvenes sexualmente maduras 20. Se han descrito, infrecuentemente, agrupamientos familiares 21, y de forma ocasional asociación con síndromes de riesgo de desarrollo tumoral tales como ataxia-telangiectasia22 y Li-Fraumeni23. Algunos síndromes paraneoplásicos tales como hipercalcemia, hipoglucemia y enfermedades autoinmunes ceden tras la exéresis del tumor24. Inmunohistoquímicamente muestran positividad para la fosfatasa alcalina de tipo placentario (PLAP) de distribución membranosa. Otros antígenos marcadores tales como la ferritina son muy inespecíficos siendo su positividad inconsistente. El CD117 (c-kit), puede ser positivo, así como en los seminomas, reforzando su similitud con éstos25. La positividad focal de AFP o bien de citoqueratinas o incluso proteína acídica glial fibrilar (GFAP), no invalida el diagnóstico de disgerminoma.

No hay un panel de marcadores bioquímicos homogéneo, aunque la HCG muestra niveles elevados en solo 2-3% de los casos, estos pueden ser lo suficientemente elevados como para simular una enfermedad trofoblástica 20. La AFP suele ser negativa o ligeramente elevada (hasta 10 ng/ml)25.

A pesar de su excelente supervivencia por su respuesta tanto radio como quimioterápica, nunca hay que olvidar que el disgerminoma es un tumor muy maligno y por tanto debe insistirse en la necesidad de un adecuado estadiaje quirúrgico debido a que la recidiva de un tumor inadecuadamente valorado y consecuentemente mal tratado, puede tener una respuesta adversa a la quimioterapia.

La valoración histopatológica debe ser realizada no en base a la descripción de los subtipos histológicos –que carecen de valor pronóstico, incluido en el disgerminoma anaplásico- sino en función de los posibles diagnósticos diferenciales, pues la indicación del tratamiento depende, al igual que ocurre en el testículo, de delimitar si se trata de un verdadero disgerminoma o bien de un tumor germinal con diferenciación (teratoma, carcinoma embrionario). También se han de tener en cuenta otras posibilidades diagnósticas tales como linfomas, tumor de células de la granulosa, de células pequeñas con hipercalcemia cuyo pronóstico y tratamiento son radicalmente distintos.

Arriba

4- TUMORES VITELINOS. (Tumores Endodérmicos Primitivos)

Desde su descripción por Teilum en los años 50 estas neoplasias han evolucionado desde un simple concepto embriológico-morfológico (tumor del seno endodérmico)27 hasta una pléyade de subtipos histológicos que varían en un continuo que comprende aquellos que recuerdan a las estructuras de la placenta murina (senos endodérmicos, membranas basales de Reichert)28 hasta diferenciaciones de tejidos somáticos derivados del endodermo tales como hígado, intestino y pulmón29-31. El complejo análisis histopatológico de estas neoplasias hace considerar a los tumores vitelinos como un grupo morfológicamente muy heterogéneo cuyo único denominador común es la diferenciación de estructuras primitivas o inmaduras derivadas del endodermo (Tabla 1).

 

Zona diferenciada Tejido diferenciado Patrón histológico
Endodermo Extraembrionario Endodermo primitivo y saco vitelino secundario Reticular Sólido Seno Endodérmico
Alantoides Polivesicular
Saco vitelino parietal de tipo murino Parietal
Endodermo Somático Intestino y pulmón primitivos (?) Glandular
Hígado embrionario Hepático

Tabla 1. Tumores vitelinos:Equivalencias estructurales de los distintos patrones morfológicos con el desarrollo embriológico de estructuras endodérmicas4


Recientemente, el el libro azul de la OMS7 hemos propuesto reformar la actual terminología denominando tumores endodérmicos primitivos de modo similar a lo propuesto para los tumores primitivos neurales.

El término “tumor del seno endodérmico”, si bien consagrado por el uso en algunos ambientes clínicos, debe ser evitado pues no refleja ningún fenómeno biológico o histogenético sino sólo la accidental similitud morfológica con la placenta coriovitelina de los roedores (¡!)27,31.

Los tumores vitelinos son altamente malignos y de rápido crecimiento. Sólo en rarísimos tumores vitelinos bien diferenciados (que por razones diversas no han sido sometidos a quimioterapia) se ha detectado un buen pronóstico en ausencia de tratamiento. Los subtipos histológicos de este complejo grupo tienen una interesante equivalencia con las distintas derivaciones del endodermo (ver tabla 2).

Gradación clásicaRef48 Gradación simplificadaRef 49 Estadio Quimioterapia
Tumor ovárico Gr 1 Bajo grado Ia No
Tumor ovárico Grs 2&3 Alto grado Ia Necesaria
Implantes Grs 2&3 Alto grado ≥II Necesaria
Solo implantes Gr 0 - ≥II No
Tabla 2 Manejo de los teratomas inmaduros en relación con el grado histológico y estadío clínico(4)


El análisis histológico de estos tumores posee un interés sobre todo histogenético y embriológico más que de un verdadero valor pronóstico. En ellos es muy infrecuente encontrar patrones histológicos puros, existiendo, siempre que se realice un extenso muestreo, áreas diagnósticas de los patrones habituales (tipo reticular) que proveen la segura clave sobre su identificación diagnóstica.

El interesante dato de la respuesta histológica a la quimioterapia se refleja en extensas áreas de necrosis y ulterior cicatrización. Infrecuentemente, puede ocurrir una progresión tumoral con quimioconversión; fenómeno debido a la negativización de los niveles séricos de AFP por destrucción quimioterápica de las zonas epiteliales secretoras de AFP y permanencia de otras áreas epiteliales no secretoras32. Igualmente, es posible inducir con la radio o quimioterapia, un crecimiento de extensas zonas del mesénquima no destruido por la quimioterapia, el cual a su vez puede sufrir una transformación sarcomatosa de tipo rabdomiosarcoma33.

Otro fascinante aspecto de estos tumores radica en su asociación con tumores hematopoyéticos34, habitualmente leucemias de tipo mieloide. Este curioso hecho, inicialmente descrito en tumores vitelinos extragonadales ocurre igualmente en el tumores del ovario35. Para explicarlo, es necesario considerar que tanto el saco vitelino como los tumores que lo reproducen poseen la capacidad de producir células hematopoyéticas sobre las que se pueden originar distintos tipos de leucemias.

Una especial consideración clínica merecen los raros tumores vitelinos ováricos de histogénesis no germinal originados sobre carcinomas endometrioides. En nuestra experiencia35, estos tumores muestran un comportamiento distinto al de los tumores vitelinos germinales. Aparte de las claras diferencias en la edad de presentación (pacientes peri y postmenopáusicos frente a pacientes jóvenes), estos tumores se diagnostican en estadios avanzados y exhiben una pobre respuesta quimioterapica a las combinaciones habitualmente utilizadas en los tumores vitelinos. Son por tanto, tumores de invariable mal pronóstico.

La AFP constituye el patrón oro de los marcadores en este grupo tumoral37. Su excelente relación clínica, habitualmente con cifras muy elevadas, hace innecesario el uso de otros marcadores alternativos. Es muy importante considerar que la elevación determinada por los tumores vitelinos habitualmente supera cifras de 500-1000ng/ml. Sin embargo, la elevación de niveles de AFP no es en absoluto exclusiva de los tumores vitelinos (ver tabla 3), pues pueden ocurrir elevaciones ligeras de la misma en teratomas inmaduros38 y disgerminomas. En los primeros la secreción de la AFP es debida a elementos intestinales inmaduros o a bien a focos de diferenciación hepatocitica. Igualmente, la AFP puede hallarse elevada en algunos tumores infrecuentes de origen no germinal tales como tumores de cordones sexuales. (variedad retiforme del tumor de Sertoli-Leydig)39,40. En estos tumores la fuente del marcador es la sorprendente presencia de elementos hepáticos heterotópicos. Finalmente, existen elevaciones de la AFP en los rarísimos carcinomas hepatoides de ovario, neoplasias que contienen tejido hepático metaplásico asociado sobre todo con carcinoma endometrioide. En estos casos puede ser interesante diferenciar la isoforma de la AFP de tipo hepático frente a la de tipo vitelino41,42.

Niveles séricos AF Tipo Tumoral
>1000 ng/ml Tumores vitelinos

<500 ng/ml
Teratoma Inmaduro
Carcinoma Embrionario
Carcinoma Hepatoide
<50 ng/ml Disgerminoma
Tumor de Sertoli-Leydig
Retiforme
Tabla 3. Niveles de AFP en distintos tipos de tumores ováricos

Arriba


5- CORIOCARCINOMAS.

En estos rarísimos tumores germinales en forma pura, los avances más interesantes residen en su diferenciación con los coriocarcinomas de tipo gestacional43 ya que en los trabajos más antiguos se acreditaba una mala respuesta quimioterápica en los de tipo teratoide frente una excelente respuesta en los de tipo gestacional. Parece sin embargo, que en casos recientes tratados con modernos regímenes, la respuesta a la quimioterapia es similar. La diferencia entre coriocarcinoma gestacional y teratoide puede hacerse mediante la identificación en el tejido tumoral de secuencias de ADN43, que son exclusivamente paternas en el coriocarcinoma de tipo gestacional, mientras que en los tumores teratoides lo serán de tipo materno.

Arriba

6- CARCINOMA EMBRIONARIO.

Existe cada vez un mayor acuerdo entre los autores en que este tipo de tumor es casi totalmente exclusivo del testículo y algunas localizaciones extragonadales. Por tanto, es muy posible que la mayor parte de casos de carcinoma embrionario comunicados en el ovario correspondan a tumores originados en gónadas disgenéticas puras o mosaicos XY. Su histología y evolución es totalmente idéntica a su contrapartida masculina. Inmunohistoquímicamente, la positividad citoplasmática a CD3045 lo diferencia de algunos disgerminomas con un patrón similar sólido o anaplásico.

Un rasgo histológicamente curioso y ocasionalmente comunicado en estos tumores es la presencia de pequeñas caricaturas de embriones presomáticos determinando una forma especial del tumor: el llamado poliembrioma46,47.

Arriba

7- TERATOMA INMADURO.

Este tumor, de pronóstico variable, representa la mezcla desorganizada de numerosos tejidos, habitualmente neurales, en distintos estadios de progresión embriológica diferenciativa. Merecen la pena destacar algunos nuevos aspectos en torno a teratomas inmaduros del ovario:

1- Nuevos hallazgos citogenéticos en relación con su histogénesis.

Distintos estudios citogenéticos han demostrado la naturaleza partenogenética a expensas de las células germinales activadas. Se ha demostrado un origen a distintos niveles de la reducción meiótica: es posible que los teratomas inmaduros prepuberales, habitualmente de alto grado, se originen sobre células premeióticas48,49, mientras que los postpuberales habitualmente de mayor madurez y benignidad corresponden a un origen a nivel postmeiótico. Las formas maduras son habitualmente euploides y solo las muy inmaduras presentan aneuploidía con triple cromosoma X. Frecuentemente, se han comunicado trisomías50. El ocasional hallazgo de heteromorfismos se explica a expensas de la fusión de dos células germinales diferentes.

2-Valoración y gradación histológica de los tumores.

Desde que a principios de los años 60 se estableció el estudio histológico como el parámetro más eficaz de comportamiento tumoral, se han sucedido distintos sistemas de gradación que tienen en cuenta la cantidad y atipia de tejidos inmaduros presentes en un tumor. Huelga decir que sin un muestreo extenso del tumor (al menos un bloque por cada centímetro de diámetro del tumor) es totalmente imposible delimitar el grado histológico debido a las enormes variaciones de tipos tisulares y de diferenciación del tejido presente. Si bien la mayor parte de los tejidos son de tipo neural, es preciso reconocer otros tipos de tejidos embrionarios que puedan hallarse, tales como aquellos de origen endodérmico (posible fuente de AFP), componentes mesenquimatosos inmaduros que puedan ser agresivos per se, etc. Actualmente existen dos sistemas de gradación:el primero con tres subcategorías51 y otro simplificado a dos52. Estos sistemas, ambos equivalentes, van a determinan el manejo quimioterápico de los tumores (tabla 2) teniendo en cuenta el grado histológico de ambos tumor primario y metástasis. Insistimos en un muestreo exhaustivo tanto quirúrgico (máximo número de tomas de implantes peritoneales) como anatomopatológico.

3-Nuevas formas de teratoma inmaduro, incluidos los monodérmicos

El estudio histológico de grandes series ha considerado separadamente, por su peculiar comportamiento e histología, a algunos tipos de teratomas inmaduros:

  1. Teratomas endodérmicos inmaduros38: este tipo de teratoma reproduce casi exclusivamente estructuras endodérmicas tipo intestino primitivo, pulmón, hígado, etc. Puede poseer un extenso componente neuroendocrino y relacionarse morfológicamente con los infrecuentes carcinoides mucinosos (adenocarcinoides) de tipo apendicular53. Característicamente poseen capacidad de secretar niveles bajos de AFP38.
  2. Un subtipo interesante de teratoma inmaduro es aquel en el que predominan histológicamente patrones tumorales neurológicos54 tanto centrales como periféricos. Estos tumores habitualmente se corresponden con tumores de alto grado (grado histológico II-III) que pueden reproducir cualquier tipo histológico de tumor del SNC (meduloblastoma, neuroblastoma, glioblastoma, etc.) o periféricos (neuroblastoma)55-57. Recientemente hemos podido observar casos del llamado tumor neuroectodermico primitivo de tipo periférico (PNET). Estos tumores presentan el dilema quimioterapico de tratarlos como tumor germinal o bien como tumor de estirpe neural. Habitualmente son tumores de rápida y letal evolución.
  3. Otros tipos infrecuentes de tumores de teratomas inmaduros del ovario corresponden a diferenciaciones monodérmicas tales como el tumor de Wilms ovárico puro58, que casi seguramente es de origen germinal y que representa el cambio neoplásico del blastema metanéfrico que ocasionalmente se encuentra en teratoma inmaduro del ovario59.
4-Fenómenos de invasión y maduración en los teratomas inmaduros.

Si bien la vía habitual de invasión de los teratomas inmaduros del ovario es la siembra peritoneal60,61, se han comunicado igualmente metástasis de tipo linfático y hemático62 que pueden indicar una cirugía y estadiaje más completos incluyendo linfadenectomía. Los implantes peritoneales son de dos tipos de acuerdo con su grado de maduración: los totalmente maduros se hallan compuestas por pequeños nódulos de neuroglía madura (gliomatosis peritonei) carentes de capacidad de crecimiento y que se consideran como benignos a pesar de la preocupante imagen clínica de siembra peritoneal. Es muy posible que se originen por pequeñas roturas capsulares que conducen a la implantación de tejidos inmaduros que ulteriormente maduran a nivel del peritoneo. Un curioso y reciente trabajo63, utilizando técnicas biomoleculares propone que la gliomatosis peritonei no provenga del tumor ovárico sino que represente un fenómeno metaplásico local del peritoneo. Sin embargo, el número de casos estudiado es muy pequeño y además, no explica porque la gliomatosis siempre se produce en el contexto de un teratoma inmaduro del ovario y nunca espontáneamente.

Finalmente, merece la pena señalar que se han comunicado algunas rarísimas formas de implantación peritoneal constituidas por melanocitos maduros bien diferenciados (melanosis peritonei)64,65.

El pronóstico de las metástasis maduras en el peritoneo es habitualmente excelente, si bien, en paralelismo con los tumores testiculares puede existir algunos casos de “growing teratoma syndrome”66 presentes, por ejemplo, en metástasis del hilio hepático.

5- Cambios vasculares en teratomas.

Tras nuestra descripción inicial realizada en 198354, se ha llamado recientemente la atención sobre los extensos cambios vasculares presentes en teratoma inmaduro67. El tejido neural presente en teratomas es capaz de producir factores angiogénicos suficientes para estimular una gran proliferación vascular. Este fenómeno es idéntico al que ocurre en los tumores cerebrales y periféricos pobremente diferenciados (PNET, glioblastomas, etc). La extensa angiogénesis presente en el tumor determina grandes hemorragias, e incluso puede estar presente en los implantes gliales peritoneales68, donde puede acompañarse de una hemorragia intraperitoneal ocasionalmente letal.

Arriba

8- TERATOMA MADURO.

Estas neoplasias han servido en distintos estudios citogenéticos para demostrar la partenogénesis en tejidos humanos. Su origen es a expensas de ovocitos69. Al contrario que en el testículo no ha sido posible demostrar ninguna lesión precursora de los teratoma maduro del ovario similar a la que ocurre en los ratones con alta tendencia al desarrollo de teratomas (folículos con cambios análogos a los primeros estadios del desarrollo: mórulas, blastocistos, etc). Los infrecuentes folículos con ovocitos polinucleares al parecer no tienen relación con la génesis de los teratomas maduros del ovario70.

El amplio uso de la ecografía en las últimas décadas ha tenido como resultado el desarrollo del diagnóstico temprano de estos tumores, conllevando una menor incidencia actual de bilateralidad y tamaño tumoral así como de complicaciones tales como los fenómenos de torsión71.

Del mismo modo, se observa hoy en día una menor cantidad y variedad de tejidos y de reacciones granulomatosas a la queratina y sebo, fenómeno que puede estar en relación con el tiempo de evolución intraabdominal. Por la misma razón, cada día es más infrecuente hallar tejidos de larga evolución tales como dientes y hueso. Finalmente, el diagnostico precoz seguido de cirugía (endoscópica o abierta) ha supuesto una reducción de fenómenos de malignidad secundaria tipo carcinoma epidermoide en el seno de este tipo de tumores pues estos tienen lugar en neoplasias de una larga evolución posiblemente determinados por la exposición a factores carcinogénicos presentes en el contenido.sebáceo del quiste72.

Otra sorprendente situación es la inexplicable presencia ocasional en estos tumores de tejido prostático73, evidentemente desconocido en el sexo femenino - salvo excepciones muy especiales74. Se ha pretendido dar una explicación a este fenómeno especulando acerca de una posible impresión genómica del componente paterno del genotipo XX de las portadoras. Recientemente, hemos comunicado fenómenos de virilización debidos a la estimulación ovárica de tipo periférico por parte de teratomas maduros75. Como colofón, añadir que prácticamente se han comunicado en los tejidos de los teratomas maduros, cualquier tipo de situaciones patológicas: desde placas seniles tipo Alzheimer en el tejido neural del teratoma, hasta tejidos tales como timo y mama lactante76,77. Creemos que un hipotético premio a la entidad más original comunicada sería, ¿por qué no?, la presencia de úlceras pépticas en la mucosa gástrica teratomatosa78.

Arriba

Referencias

1.Stevens LC, Varnum DS. The development of teratomas from parthenogenetically activated ovarian mouse eggs. Develop Biol 1974; 37:369-380.

2.Padilla SL, Boldt JP, McDonough P G. Possible parthenogenesis with in vitro fertilization subsequent to ovarian cystic teratoma. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1127-1129.

3.Sperger JM, Chen X, Draper JS, Antosiewicz JE, Chon CH, Jones SB, Brooks JD,Andrews PW, Brown PO, Thomson JA. Gene expression patterns in human embryonic stem cells and human pluripotent germ cell tumors.Proc Natl Acad Sci U S A. 2003; 100:13350-5.

4.Donovan PJ, de Miguel MP. Turning germ cells into stem cells.Curr Opin Genet Dev. 2003;13:463-71.

5.Nakashima K, Colamarino S, Gage FH. Embryonic stem cells: staying plastic on plastic. Nat Med. 2004; 10:23-24.

6.Gerecht-Nir S, Fishman B, Itskovitz-Eldor J. Cardiovascular potential of embryonic stem cells.Anat Rec. 2004; 276:58-65.

7.Nogales FF. Talerman A, Kubik-Huch RA, Devouassoux-Shisheboran M, Tavassoli FA. Ovarian germ cell tumours (2.3). WHO Classification of Tumours (Blue Books). III. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Edited by F.A. Tavassoli and M.R. Stratton. IARC Lyon 2003.

7b. Nogales FF, Merino J, Musto ML, Botticelli L. La patología de los tumores germinales del ovario. Avances anatomoclínicos en los ultimos tres lustros. Revisiones en Cancer (Madrid). 2003;17:175-183

8.Nogales FF. The Pathology of Germ Cell Tumours. In: Haines and Taylor’s. Obstetrical and Gynaecological Pathology. 5th Edition (Fox H. Ed.) Churchill Livingstone. London 2002.

9.Damjanov I. Is seminoma a relative or a precursor of embryonal carcinoma?. Lab Invest 1989; 60:1-3.

10.Nogales FF, Favara BE, Major F. J, Silverberg SG. Immature teratoma of the ovary with a neural component ("solid" teratoma): A clinicopathologic study of 20 cases. Hum Pathol 1976; 7: 625-642.

11.Parkash V, Carcangiu ML. Transformation of ovarian dysgerminoma to yolk sac tumor:evidence for a histogenetic continuum. Mod Pathol .1995; 8:881-887.

12.Srigley J R, Mackay B, Toth P, Ayala A. The ultrastructure and histogenesis of male germ cell neoplasia with emphasis on seminoma with early carcinomatous features. Ultrastr Pathol. 1988; 12:67-86.

13.Amerigo J, Nogales FF, Fernández-Sanz J, Oliva H, Velasco A. Squamous cell neoplasms arising from ovarian benign cystic teratoma. Gynecol Oncol. 1979; 8:277-283.

14.Hoppe P C, Illmensee K. Full-term development after transplantation of parthenogenetic embryonic nucluei into fertilized mouse eggs. Proc Natl Acad Science USA. 1982; 79:1912.

15. Inoue M, Fujita M, Azuma C, Saji F, Tanizawa O. Histogenetic analysis of ovarian germ cell tumors by DNA fingerprinting. Cancer Res. 1992; 52:6823-6.

16. Tsuura Y, Hiraki H, Watanabe K, Igarashi S, Shimamura K, Fukuda T, Suzuki T, Seito T. Preferential localization c-kit product in tissue mast cells, basal cells of skin, epithelial cells of breast, small cell lung carcinoma and seminoma/dysgerminoma in human:immunohistochemical study on formalin fixed, paraffin embedded tissues. Virchows Arch 1994; 424:135-141.

17.van Echten J, van Doorn LC, van der Linden HC, van der Veen AY, Burger CW, de Jong B. Cytogenetics of a malignant ovarian germ-cell tumor. International Journal Cancer. 1998; 77:217-218.

18.Bussey KJ, Lawce HJ, Olson S B, Arthur DC, Kalousek DK, Krailo M, Giller R, Heifetz S, Womer R, Magenis R E. Chromosome abnormalities of eighty-one pediatric germ cell tumors:sex-, age- site-, and histopathology-related differences- -a Children´s Cáncer Group study. Genes Chromosomes Cancer. 1999; 25:134-146.

19.McGlynn KA, Devesa SS, Sigurdson AJ, Brown LM, Tsao L, Tarone RE. Trends in the incidence of testicular germ cell tumors in the United States. Cancer. 2003 97:63-70.

20.Brettel J R, Mils PA, Herrera G, Greenberg H. Dysgerminoma with syncitiotrophoblastic giant cells presenting as a hydatidiform mole. Gynecol Oncol 1984; 18:393-401.

21.Talerman A, Huyzinga WT, Kuipers T. Dysgerminoma:clinicopathologic study of 22 cases. Obstetrics and Gynecology 1973; 41:137-147.

22.Goldsmith C I, Hart WR. Ataxia-telangiectasia with ovarian gonadoblastoma and contralateral dysgerminoma. Cancer 1975; 36:1838-1842.

23.Kleihues P, Schauble B, zur Hausen A, Esteve J, Ohgaki H. . Tumors associated with p53 germline mutations. A synopsis of 91 families. Review. Am J Pathol. 1997;150:1-13.

24.Le Thi Duong DU, Wechsler B, Lefebvre G, Piethe JC, Darbois Y, Godeau P. Lupus erythemateux disseminé et séminome de l´ovaire. Rev Med Int 1988. 9:133-135.

25.Sekiya S, Inaba B, Takanizawa H, Nagao K. Human chorionic gonadotropin and AFP in sera and tumor cells of a patient with pure dysgerminoma of the ovary:a case report with radio immunoassay and immunoperoxidase. Acta Obstet Gynecol Scand .1987; 66:75-78.

26.Teilum G. Classification of endodermal sinus tumor (mesoblastoma vitellinum) and so-called “embryonal carcinoma” of the ovary. Acta PatholMicrobiol Scand (A) 1965; 64:407-429.

27.Nogales FF, Silverberg SG, Bloustein PA, Martínez-Hernández A, Pierce GB. Ultrastructure and histogenesis of gonadal and extragonadal tumors in comparison with normal human yolk sac. Cancer 1977; 39:1462-1474.

28.Nogales FF, Matilla A, Nogales Ortiz F, Galera Davidson H. Yolk sac tumors with pure and mixed polyvesicular vitelline patterns. Hum Pathol 1978;9:553-566.

29.Nogales FF, Beltran E, Pavcovich M, Bustos M. Ectopic somatic endoderm in secondary human yolk sac. Hum Pathol 1992; 23:921-924.

30.Nogales FF. Embryological clues to the yolk sac tumor group;The Robert Mayer Festschrift. Int J Gynecol Pathol 1993; 12:101-107.

31.Damjanov I, Amenta P S, Zarghmi F. Transformation of and AFP positive yolk sac carcinoma into and AFP negative neoplasm. Cancer 1984;53:1902-1907.

32.Michael H, Ulbright T M, Brodhecker A. The pluripotential nature of the mesenchyme like component of yolk sac tumor. Arch Pathol Lab Med. 1989; 113:1115-9.

33.Takashina T. Histology of the secondary human yolk sac with special reference to hematopoiesis. In:Nogales F. F. (ed) The human yolk sac and yolk sac tumors. Springer, Berlin. 1993; 48-69.

34.Mascarello J T, Cajulis T R, Billman G F, Spruce W E. Ovarian germ cell tumor evolving to myelodisplasia. Genes Chromosomes and Cancer 1993; 7:227-230.

35.Nogales F F, Bergeron C, Carvia R E, Alvaro t, Fulwood H R. Ovarian endometrioid tumors with yolk sac tumor component, an unusual form of ovarian neoplasm. Analysis of six cases. Am J of Surg Pathol .1996; 20:1056-1066.

36.Nogales FF The Human Yolk Sac and Yolk Sac Tumours. Nogales FF. Ed. Springer-Verlag. Berlin 1993.

37.Nogales FF, Ruiz Avila I, Concha A, Del Moral A. Immature endodermal teratoma of the ovary:Embryologic correlations and immunohistochemistry. Hum Pathol 1993; 24:364-369.

38.Mooney EE, Nogales FF, Tavassoli FA. Hepatocytic differentiation in retiform Sertoli-Leydig cell tumors:distingushing an heterologous element from Leydig cells. Hum Pathol .1999; 30:611-617.

39.Mooney EE, Nogales FF, Bergeron C, Tavassoli FA. Retiform Sertoli-Leydig cell tumours:clinical, morphological and immunohistochemical findings. Histopathol. 2002; 41:110-7.

40.Okamoto T. Immunohistochemical differentiation of yolk sac-type alpha-fetoprotein from hepatic-type alpha-fetoprotein. Acta Pathol Jpn 1989; 39:51-54.

41.Okamoto T, Hirabayashi K, Ishiguro T. Immunohistochemical type distinction of alpha-fetoprotein in various alph-fetoprotein-secreting tumors. Jpn J Cancer Res 1993; 84:360-364.

42.Axe S R,Klein V R Woodruff J D Choriocarcinoma of the ovary. Obstet Gynecol 1985; 66:111-114.

43.Shigematsu T, Kamura T, Arima T, Wake N, Nakano H. DNA polymorphism analysis of a pure non-gestacional choriocarcinoma of the ovary:case report. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21:153-154.

44.Pallesen G, Hamilton-Dutoit SJ. Ki-I (CD30) antigen is regulary expressed by tumor cells of embryonal carcinoma. Am J Pathol 1988; 133:446-450.

45.Nakashima M, Fukatsu T, Nagasaka T . Characterstics of “embryoid body” in human ganadal germ cell tumors. Hum Pathol 1988; 19:1144-1154.

46.Prat J, Matias Guiu X, Scully RE. Hepatic yolk sac differentation in an ovarian polyembrioma. Surg Pathol 1989; 2:147-150.

47.King ME, Di Giovanni LM, Young JK, Clarke-Pearson E. Immature teratoma of the ovary grade 3 with karyotype analysis. Int J Gynecol Pathol.;1990.9:178-184.

48.Damjanov I. Pathobiology of human germ cell neoplasia. Recent Results Cancer Res. 1991;123:1-19.

49.López Gines C, Gil R, Pellin A, Martorell M, Vilar F, Llombart-Bosch A. Trisomy 12 and translocation (7;9) in an ovarian immature teratoma. Int J Gynecol Pathol 1989; 8:277-285.

50.Steeper TA, Mukai K. Solid ovarian teratomas:an immunocytochemical study of thirteen cases with clinicopathologic correlation. Pathol Annu 1984. (Part 1) 19:81-92.

51.O´Connor DM, Norris HJ. The influence of grade in the outcome of stage I ovarian immature (malignant) teratomas and the reproducibility of grading. Int J Gynecol Pathol. 1994;13:283-289.

52.Baker PM, Oliva E, Young RH, Talerman A, Scully RE. Ovarian mucinous carcinoids including some with a carcinomatous component:a report of 17 cases. Am J Surg Pathol 2001; 25:557-568.

53.Nogales FF Neural Tissue in Human Teratomas. In:The Biology of Teratomas. (Damjanov I. & Solter D. Eds.) Humana Press. Clifton N.J. 1983

54.Kleinman G, Young RH, Scully RE. Primary neuroectodermal tumors of the ovary:a report of 25 cases. Am J Surg Pathol 1993; 17:764-778.

55.Carr KA, Roberts JA, Frank TS. Progesterone receptors in bilateral ovarian ependymoma presenting in pregnancy. Hum Pathol 1992; 23:962-965.

56.Guerrieri C, Jarlsfelt I. Ependymoma of the ovary:a case report with immunohistochemical, ultrastructure and DNA cytometric findings as well as histogenetic considerations. Am J Surg Pathol. 1993; 17:623-632.

57.Isaac MA, Vijayalakshmi S, Madhu CS, Bosincu L, Nogales FF. Pure cystic nephroblastoma of the ovary with a review of extrarenal Wilms’ Tumors. Hum Pathol 2000; 31:761-764.

58.Nogales FF, Ortega I, Rivera F, Armas JR. Metanephrogenic tissue in immature ovarian teratoma. Am J Surg. Pathol 1980; 4:297-299.

59.Nogales FF, Oliva H. Peritoneal Gliomatosis produced by ovarian teratomas. Gynecol Oncol 1974; 43:915-920.

60.González-Campora R, Nogales FF, Galera H, Mendez JA. Ultrastructure of mature neurogenic implant from ovarian immature teratoma. Histopathol 1979; 3:233-240.

61.McLaughlin JE, Diebold M, Figaud C. Blood borne metastasis from an immature teratoma of the ovary in a 36 year old woman. Histopathol 1989; 15:546-550.

62.Ferguson AW, Katabuchi H, Ronnett B M, Cho K R. Glial implants in gliomatosis peritonei arise from normal tissue, not from the associated teratoma. Am J Pathol. 2001; 159:51-55.

63.Gocht A, Lohler J, Scheidel P, Stegner HE, Saeger W. Gliomatosis peritoei combined with mature ovarian teratoma:Immunohistochemical observations. Pathol Res Pract. 1995; 191:1029-1035.

64.Nogales FF, Luna MA, Vergara E. Small cell epidermoid carcinoma with melanocyte colonization arising in a mature ovarian cystic teratoma. Arch Pathol Lab Med 1995; 119:551-559.

65.Geisler J P, Goulet R, Foster R S, Sutton GP. Growing teratoma syndrome after chemotherapy for germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol. 1994; 84:719-721.

66.Baker P M, Rosai J, Young RH. Ovarian teratomas with florid benign vascular proliferation:a distinctive finding associated with the neural component of teratomas that may be confused with a vascular neoplasm. Int J Gynecol Pathol. 2002; 21:16-21.

67.Nogales F F, Aguilar D.(Letter). Florid vascular proliferation in grade 0 glial implants from ovarian immature teratoma. Int J Gynecol Pathol 2002; 21:305-307.

68.Dahl N, Gustavson K H, Rune C, Gustavson I, Peterson U. Benign ovarian teratomas:an analysis or their cellular origin. Cancer Genetics and Cytogenetics 1990; 26:115-123.

69.Sherrer C W, Gerson B, Woodruff J D. The incidence and significance of polynuclear follicles. Am J Obstet Gynecol 1977; 28:6-10.

70.Zannol M, Schiavo M, De Agostini I, Chiarelli S. The evolving spectrum of Ovarian cystic teratomas:Comparison between two pre and post ultrasonography clinicopathological series. International Multidisciplinary seminar of germ cell Tumours. Padova. Febrero 2003.

71.Amérigo J, Fernández-Sanz J, Oliva H, Velasco A. Squamous cell neoplasms arising form ovarian benign cystic teratoma. Gynecol Oncol 1979; 8:277-283.

72.Nogales FF, Vergara E, Medina MT. Prostate in ovarian benign cystic teratoma. Histopathol 1995; 26:373-375.

73.Smith CET, Toplis PJ, Nogales FF. Ovarian prostatic tissue originating from hilar mesonephric rests. Am J Surg Pathol 1999; 23:232-236.

74.López Beltrán A, Carvia RE, Nogales FF, Virilizing Mature Ovarian Cystic Teratomas. Virchows Arch 1997; 431:149-51.

75.Ulirsch RF, Goldman RL. An unusual teratoma of the ovary:neurogenic cyst with lactating breast tissue. Obstet Gynecol 1982; 60:400-402.

76.Nogales FF. Critical commentary to Thymus in teratoma. Possible clues to its histogenesis. Path Res Pract 2000; 196:798-799.

77.Tiltman AJ, Glass DR, Duffield MS. Peptic ulceration in a mature cystic teratoma of the ovary. Histopathol 1995; 26:375-377.

 

Arriba

--------------------------------------------------------------------------------

 

 


Índice
Histogénesis
Epidemiología
Disgerminoma
Tumores Vitelinos
Coriocarcinomas
Carcinoma Embrionario
Teratoma Inmaduro
Teratoma Maduro
Referencias