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LA LESIÓN ATEROSCLERÓTICA Y LA TRIADA DE VIRCHOW
EN EL SIGLO XXI
Prof.
José Emilio Fernández-Britto Rodríguez
Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la
Habana,
Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Cuba.
En 1856 el sabio alemán Rudolf Virchow [1] definió
que las alteraciones de las paredes de las arterias, conocida hoy
como la arteriosclerosis, se producían como resultado de
las interacciones de tres elementos básicos: (a) los fenómenos
hemodinámicos derivados por el flujo sanguíneo; (b)
la sangre y sus componentes, responsables de los fenómenos
hemorreológicos y de la hipercoagulabilidad (c) los integrantes
de la pared arterial que es donde se produce la lesión. Estos
criterios se han visto reforzados a lo largo de todos estos años
por los resultados de las muchas investigaciones científicas
realizadas hasta la fecha en esta materia [2, 3, 4, 5]
Se describen tres variedades de enfermedades derivadas de la arteriosclerosis,
cada una con sus propias características: (a) la aterosclerosis,
(b) la calcificación de la capa media arterial o enfermedad
de Monckeberg y (c) la arteriolosclerosis. Este trabajo analizará
algunas de las características consideradas entre las más
importantes de una de ellas, la aterosclerosis [5].
La aterosclerosis esta integrada por dos grandes grupos de enfermedades,
las conocidas como Factores de Riesgo Aterogénicos (imagen
1) y las que resultan de las consecuencias orgánicas de la
aterosclerosis (imagen 2).
Imagen 1
Imagen 2
Desde el punto de vista epidemiológico, la aterosclerosis,
sus factores de riesgo y sus consecuencias orgánicas se consideran
internacionalmente como la primera causa de: a) muerte; b) ingresos
hospitalarios; c) incapacidad e invalidez y d) pérdida de
la calidad de vida, en todos aquellos países donde las infecciones
no ocupan este lugar preponderante [6,7].
Como criterio validante de la enorme responsabilidad y gravedad
de la aterosclerosis se puede afirmar que ataca al hombre cuando
este es mas útil a la sociedad, a su familia y a el mismo
y que junto al cáncer constituyen los dos mayores depredadores
de la salud humana en la segunda mitad del siglo XX y lo continúa
siendo en los principios del siglo XXI. [6,7].
La aterosclerosis, debe ser considerada como una enfermedad del
metabolismo general que se trasmite por la sangre y cuyo órgano
diana es la pared arterial [5] y puede interpretarse como la respuesta
defensiva obligada del tejido conectivo de la pared arterial ante
una agresión permanente y de carácter exponencial.
La pared arterial se ve modificada por diferentes condiciones biológicas
entren las que se pueden mencionar las propias estructuras que adquieren
las arterias en sus distribuciones, o sea la geometría del
árbol arterial necesaria para la irrigación de los
tejidos y órganos, adquiriendo formas de curvaturas, bifurcaciones,
trifurcaciones y las salidas de ramas menores en diferentes ángulos
de sus troncos originales. Estas condiciones estructurales crean
las agresiones consideradas biológicas e inevitables dependientes
de la propia anatomía humana.
Existen otros factores agresores exógenos como el tabaquismo,
la exposición a tóxicos y xenobióticos a veces
adquiridos en el ambiente y otras en la propia nutrición.
También se deben consideran aquellos agentes agresores endógenos,
tales como proteínas autoformadas por mutaciones o secreciones
excesivas de algunos órganos, tejidos y células. Producto
de todas estas agresiones el organismo se ve obligado a defenderse
y lo hace mediante sus fuertes y bien elaborados mecanismos de defensa
propios del tejido conjuntivo como son los procesos de inflamación,
inmunidad y reparación [5].
Producto de la lucha ente los agresores y los mecanismos de defensa
del organismo se producen modificaciones estructurales en los tejidos
y órganos que participan en estas actividades y el resultado
suele ser un tejido especial al que generalmente se le conoce con
el nombre de cicatriz. En el caso especial de la lucha entre agresores
y la respuesta del organismo en la pared arterial a estas cicatrices
es que se les denomina como lesión aterosclerótica.
Estas agresiones y sus obligadas respuestas defensivas de las arterias
contribuyen a modular las relaciones de los diferentes componentes
de la sangre entre si y con la propia pared y además influyen
en los fenómenos hemodinámicas que la propia circulación
originan como son la velocidad de la sangre, su viscosidad, la presión
sanguínea, la presión oncótica, la presión
osmótica, el intercambio de las carga eléctricas de
los elementos formes de la sangre y todo este conjunto de modificaciones
modulares influyen en la pared arterial y la obligan a defenderse
para tratar de mantener su composición estructural y funcional
para la que fue genéticamente creada. Pero como ya se mencionó
el organismos solo sabe defenderse utilizando los mecanismos propios
del tejido conectivo la inflamación, la inmunidad y la reparación
[5].
La aterosclerosis es un evento crónico, silencioso, larvado,
generalmente ignorado y desconocido por el paciente y sus familiares.
Su debut es con frecuencia una gran crisis de agudización
y en ocasiones su primer síntoma es la muerte súbita,
o un infarto de miocardio, o una enfermedad cerebrovascular, o un
aneurisma aterosclerótico fisurado o roto, o una crisis vascular
arterial periférica obstructiva [5, 8, 9]
Arriba
La lesión aterosclerótica y sus
clasificaciones.
A principios de este siglo, Ruffer [10] y Shatok [11] desde 1901
al 1910, en Inglaterra se dedicaron a estudiar los cuerpos de momias
egipcias de más de 2000 años. En la publicación
de Ruffer [10] también se menciona la primera referencia
que reconoce la historia de la medicina relacionada con la aterosclerosis
y las enfermedades cardiovasculares y cardíacas y es la imagen
del Faraón Sessi At Sakkara afectado por muerte súbita.
Estos investigadores analizaron aortas, coronarias, ilíacas
y otras arterias y la conclusión, que se observó fue
que la aterosclerosis no había sufrido variación alguna
de como se presentaba en las primeras épocas conocidas de
la historia del hombre, con lo que se observó en esos momentos
y en la actualidad se puede asegurar que no existen diferencias
patomorfológicas alguna en estas lesiones. Por lo tanto se
puede afirmar que la aterosclerosis es una enfermedad que afecta
las arterias con graves repercusión en los órganos
por ellas irrigados y que en su evolución histórica
ha tenido las mismas expresiones patomorfológicas y las mismas
manifestaciones clínico-patológicas [5].
Antes de 1957, el estudio y descripción de la lesión
aterosclerótica era muy impreciso y difícil de unificar,
pues cada grupo de investigadores lo refería a su manera
existiendo un verdadero caos de nomenclatura e interpretación
de los fenómenos que la acompañan.
En 1957 la Organización Mundial de la Salud [12], reunió
a un grupo de expertos en aterosclerosis con el objetivo de organizar,
orientar y sobre todo clasificar y uniformar internacionalmente
los conocimientos referentes a la lesión aterosclerótica.
Este grupo, presidido por Colman [12], de acuerdo a sus características
patomorfológicas, definió cuatro tipos de lesiones
aterosclerótica: (a) estría o banda adiposa; (b) placa
fibrosa; (c) placa complicada y (d) placa calcificada. En 1960 este
mismo grupo de expertos [13] se reunió para examinar el desarrollo
de los acontecimientos de acuerdo a su clasificación inicial
y señalaron que las placas complicadas y calcificadas tenían
una influencia clínica muy similar y decidieron dejar la
clasificación en tres, estrías adiposas, placas fibrosa
y placas complicadas, para estas últimas lesiones en La Habana
en 1980 [14], se sugirió denominarlas como placas graves
englobando en este concepto todas las complicadas y calcificadas.
Estos tres tipos de lesiones son aceptados por la generalidad de
los investigadores, aunque también en la década de
los 90 del siglo XX se ha descrito por Herbert Starry [15, 16] otra
clasificación mas moderna y muy útil.
Muchos han sido los científicos que han pretendido establecer
diferentes clasificaciones de la lesión aterosclerótica,
merece especial mención Starry [15,16] quien definió
algunos conceptos generales básicos para el estudio de estas
lesiones. Revolucionó el concepto de la íntima arterial
normal humana, demostrando la existencia de dos capas en la íntima,
inmediatamente en contacto con el endotelio la de proteoglicanos
y mas distal a esta la músculo elástica. También
demostró la presencia de células musculares lisas
en estadío contráctil (CMLc) y en estadío sintético
(CMLs) en la íntima normal de los niños, así
como la presencia de macrófagos en ellas, elementos considerados
como normales de esta capa arterial, estas observaciones ya habían
sido observadas por Daria Haust [17, 18], quien también contribuyó
a la descripción de la proliferación intimal normal
diferenciándola de la lesión aterosclerótica
inicial. El aporte principal de Starry fue la definición
de seis variedades microscópicas de lesión aterosclerótica.
Las dos primeras se corresponden con las estrías adiposas,
la tercera y la cuarta con la placa fibrosa y la quinta y sexta
con las complicadas o graves. No obstante para los estudios de la
morfometría macroscópica de la lesión aterosclerótica
la Organización Mundial de la Salud y su grupo de expertos
internacionales PBDAY [19, 20, 21] (Pathobiological Determinants
of Atherosclerosis in Youth) y también Wissler y colaboradores
[22, 23, 24] que han realizado una investigación similar
en los Estados Unidos de Norteamérica denominada PDAY, con
el mismo título en inglés que el PBDAY, utilizaron
la clasificación propuesta en 1957 [12] y modificada en 1960
[13] por la OMS.
De acuerdo a estos criterios se definirán los conceptos
siguientes:
La lesión aterosclerótica inicial o lesión
grado 1, denominada estría adiposa o banda de grasa, (imágenes
3 y 4) se caracteriza macroscopicamente por presentar estrías
amarillentas, muy bien puestas en evidencia por técnicas
histológicas especiales para teñir las grasas, como
por ejemplo la descrita por Holman utilizando Sudán IV [25].
Estas lesiones iniciales suelen localizarse en algunas regiones
específicas de la arteria, conocidas como las zonas pronas
o aterogénicas de la arteria, allí donde se producen
bifurcaciones, trifurcaciones, curvaturas, o sea allí donde
el flujo sanguíneo sufre modificaciones. Microscópicamente
están formadas por células llenas de vacuolas de grasas,
en su mayoría son macrófagos pero también existen
otras también cargadas de lípidos que son de músculo
liso (CML), en general a todas las que muestran esta imagen se les
conoce con el nombre de células espumosas, lipófagos
o aterocitos, los que adquieren, con las técnicas histológicas
habituales de hematoxilina y eosina un aspecto de célula
llena de vacuolas o espacios vacíos, pues la grasa se disolvió
con los reactivos utilizados en esta técnica, de aquí
el nombre de células espumosas. Esta lesión generalmente
no protruye hacia la luz arterial y si lo hace es muy discretamente,
es de consistencia muy blanda y no altera de manera importante la
elasticidad, la flexibilidad, la distensibilidad de la pared y por
lo tanto no modifica el flujo sanguíneo de manera importante.
Se observa desde los primeros años de la vida y se localiza
en los niños principalmente en la aorta [19, 20, 21, 22,
23, 24]. Su mayor importancia radica en su capacidad de evolucionar
hacia otra lesión mas agresiva que se describe a continuación
Imagen 3
Imagen 4
Se conoce como placa aterosclerótica [5, 14, 15,
16] aquella lesión que protruye o hace saliencia hacia la
luz arterial disminuyendo el calibre vascular. Estas placas o lesiones
elevadas, como también se les denominan según sus
características histopatológicas se les identifican
con diferentes nombres entre los cuales los más frecuentes
son los siguientes: en placas adiposas, placas fibrosas, placas
complicadas, placas calcificadas y placas graves, algunos de estos
nombres engloban varias de estas lesiones.
La placa adiposa (5, 14, 15, 16) es la continuidad
cuantitativa de la acumulación de grasas en la lesión
inicial o estría adiposa, donde se ha incrementado la cantidad
de macrófagos y CML repletas de grasa (células espumosas),
suficientes como para comenzar el proceso de abultamiento que protruye
esta lesión hacia la luz arterial. El exceso de macrófagos
y su excesiva ingestión de grasas lo llevan a romperse y
liberar esta grasa, en ocasiones predigerida en la matriz extracelular
de la íntima arterial, lo que inicia la formación
de un núcleo central de depósito de grasas extracelular,
todo esto contribuye a la formación del abultamiento de la
lesión y su consecuente proyección hacia la luz arterial.
Durante muchos años se ha discutido si la placa adiposa debe
considerarse una lesión especial o interpretarse como una
variedad de la estría adiposa, independientemente de cualquier
otra opinión los investigadores de la estructura macro y
microscópica de la lesión aterosclerótica conocen
bien la existencia de ambas lesiones y sus características
patomorfológicas.
La placa fibrosa, lesión aterosclerótica
grado 2 [5,14,15,16] (imágenes 5, 6 y 7) constituye la lesión
mas discutida e interesante de la aterosclerosis, la mayor parte
de los investigadores en la materia la aceptan como la lógica
evolución progresiva de la estría y de la placa adiposa.
Es una lesión elevada, dura, prominente, que protruye hacia
la luz arterial, de color blanco perlado y con bordes generalmente
hiperhémicos y teñidos de rojo con la técnica
del Sudán IV. Contribuye a la obstrucción y su consecuente
estenosis de la luz arterial y es victima y a la vez responsable
de muchos cambios hemodinámicos y hemorreológicos
del flujo y los componentes de la sangre, precisamente en su localización.
Estos cambios influyen en la evolución progresiva de esta
placa hacia otras mas graves y predisponen a los fenómenos
de aterotrombosis, tan peligrosos para el paciente. Esta placa divide
la íntima arterial en tres zonas importantes desde el punto
de vista hemodinámico y hemorreológico, la anterior
a la lesión, la de la lesión y la posterior a la lesión
[5, 14, 15, 16].
Imagen 5
Imagen 6
Imagen 7
Precisamente el crecimiento de esta lesión y su transformación
hacia otra variedad más agresiva, la placa grave, es la responsable
del efecto, o sea los cambios patomorfológicos y fisiopatológicos
que se introducen en la biología de la pared arterial y su
obligada consecuencia de gravedad clínica para el paciente.
Microscopicamente se caracteriza por la presencia de abundantes
células de músculo liso (CML) transformadas de su
variedad fenotípica contráctil (CMLc) a su variedad
sintética (CMLs) y abundante material de la matriz del tejido
conectivo, segregado por ella, colágeno en diferentes estadios
de maduración, fibras colágenas, elastina y sus correspondientes
fibras elásticas, proteoglicanos, glicosaminoglicanos, glicolípidos,
fibronectina, laminina, vitronectina, versican, tenasina, etc...
En la placa fibrosa suele observare el núcleo central de
lípidos extracelulares, con cristales de colesterol y abundantes
células espumosas, rodeado de la cápsula fibrosa mas
o menos colagenizada y hialinizada que le da el nombre a esta lesión.
Se ha interpretado esta disposición como la reacción
de agresión de los lípidos en la íntima arterial
y la respuesta del tejido conectivo tratando de limitar la progresión
del reciente depósito de lípidos [5,14,15,16].
Esta respuesta tisular esta producida por las CML que se encuentran
normalmente en la capa músculo elástica de la íntima
y en la media y resultan estimuladas y activadas por diferentes
factores de crecimiento provenientes de las células endoteliales,
de las plaquetas, de los monocitos-macrófagos, de los linfocitos,
mastocitos y otros, desconocidos por nosotros o aun no descubiertos.
Estas CML en estadio contráctil (CMLc), resultan estimuladas,
activadas y se transforman en sintéticas CMLs proliferan
y migran hacia el espacio subendotelial de la íntima donde
se localizan y comienzan un proceso intenso de secreción
de los componentes normales del tejido conectivo, tal y como se
han mencionado.
La placa grave, lesión aterosclerótica
grado 3, [5,14,15,16] (imagen 8), así se han denominado desde
1980, por el grupo de investigadores del Centro de Investigaciones
y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (4, 5, 14), a las placas
complicadas y calcificadas descritas desde 1957 por el grupo de
expertos de la OMS. Esta placa grave (complicada o calcificada)
es la continuidad biológica evolutiva de la progresión
patológica de la placa fibrosa. Es una placa fibrosa que
ha sufrido alguna de las alteraciones siguientes: fisura del endotelio,
ruptura del endotelio con inicio de la formación de un trombo,
presencia de grupos de plaquetas agregadas y adheridas al endotelio
iniciando la formación de un trombo, trombosis ya establecida
en la pared arterial, hemorragia intraplaca, o presencia de depósitos
de calcio en la íntima y media arterial. Se definió
como placa calcificada aquella en que el depósito de calcio
era muy intenso y dominaba el cuadro histopatológico.
Imagen 8
Posteriormente este mismo grupo de experto [13] definió
que la calcificación era una de las complicaciones que transformaban
una placa fibrosa en complicada y que solamente su cuantificación
respecto a la cantidad de calcio depositado o de territorio ocupado
por este era lo que definiría si una placa debería
ser considerada como complicada o como calcificada, como puede apreciarse
esta división resulta, poco precisa y artificial. Ante esta
disyuntiva y los criterios de algunos que continuaron utilizando
la clasificación de cuatro y otros de tres denominando indistintamente
placa o lesión complicada se prefirió, por el grupo
de investigadores del CIRAH de la Habana darle el nombre de placa
grave a estas lesiones [5,14].
Arriba
Fisiopatología de la lesión aterosclerótica
Para tratar de entender algunos aspectos que pueden considerarse
como básico en el origen y desarrollo de la lesión
aterosclerótica se deben mencionar algunos de los siguientes
(imagen 9).
Imagen 9
Esta perfectamente demostrado que la geometría arterial
tiene bien definidas las zonas donde se inician y desarrollan las
lesiones ateroscleróticas en cada arteria (2, 3, 4) (imagen
10), estas zonas se les conocen como las zonas pronas o donde se
inicia y favorece el desarrollo de las lesiones. Las relaciones
entre el chorro de sangre que circula, sus propias características
fisico-químicas, la hemorreología y la hemodinamia
y sus relaciones con la pared y las estructuras que la componen,
crean dos fuerzas especiales que se conocen como shear rate o estrés
de tensión biaxial y la otra es el shear stress o estrés
tangencial o de cizallamiento. Ambas fuerzas juegan un papel muy
importante en le origen y desarrollo de la lesión aterosclerótica
[2, 3, 5] (imagen 11).
Imagen 10
Imagen 11
El shear rate se caracteriza porque al paso de la sangre las células
endoteliales están sometidas a un estiramiento a lo largo
y a lo ancho y es precisamente en esos instantes cuando la pared
arterial necesita recibir su nutrición de la sangre. Otras
condiciones importantes son los gradientes de presión que
se crean entre los elementos sólidos de la sangre que circulan
por el centro del chorro y los que circulan por la periferia. Las
fricciones que producen el shear stress se deben a la sangre que
circula en un sentido y la barrera que las células endoteliales
le ofrecen en el sentido opuesto y de ahí surgen las condiciones
de fuerza en cizalla, la que funciona exactamente como el principio
por el que corta la tijera [2, 3, 26, 27]. En las llamadas zonas
pronas el shear stress es mas bajo (imagen 12) y se trata de una
zona donde el chorro de sangre pegado al endotelio pierde volumen
y consistencia, se produce un enlentecimiento de la circulación
a ese nivel, un verdadero remanso, se concentran las macromoléculas
y entre ella las Lipoproteínas de Baja Densidad (LDLc), que
son precisamente las más ricas en colesterol. Estos cambios
circulatorios alteran la permeabilidad de las células endoteliales
allí situadas, las que permiten el paso exagerado de las
macromoléculas al espacio subendotelial de la íntima
y entre ellas pasan en proporción incrementada las LDLc,
creando así las condiciones suficientes y necesarias para
el futuro origen a la lesión aterosclerótica [5].
Imagen 12
Estos cambios hemodinámicos estimulan a las
células endoteliales a segregar diferentes citoquinas y entre
ellas, las interleuquinas 1 y 8 y una proteina especial conocida
como proteina quimiotáctica de macrófago-1, además
otras sustancias también resultan secretadas y todas ellas
ejercen influencia sobre los leucocitos circulantes en la sangre
[5].
En general los leucocitos resultan estimulados y atraviesan por
las tres fases siguientes: a) son estimulados por las moléculas
de adhesión celular en este caso las selectinas, P (derivada
de plaqueta), L (de linfocito) y E (de endotelio) y cambian su status
de células inactivas a células activadas, en este
paso los monocitos se transforman en macrófagos y son atraídos
hacia el endotelio; b) contactan el endotelio y comienzan a resbalar
lentamente por él y c) al final resultan fuertemente fijadas
al endotelio y se inicia el proceso de penetración al espacio
subendotelial de la íntima. Además de los monocitos,
que al ser estimulados de esta formas ya se han transformado en
macrófagos, resultan estimulados los linfocitos, los polimorfonucleares
neutrófilos y algunos escasos mastocitos, todas estas células
entran al subendotelio en diferentes cantidades y a diferentes velocidades,
en dependencia de muchos otros factores, algunos bien conocidos,
otros sospechados y otros aún no definidos [5].
Una vez en la íntima las LDLc siguen tres caminos diferentes:
a) en pequeñas cantidades penetran en las CMLc de la capa
músculo elástica de la íntima, para contribuir
a la formación de las membranas celulares de estas; b) otra
cantidad de ellas retornan al torrente circulatorio por la misma
vía que penetraron y c) otra cantidad de ellas se quedan
residentes en la íntima arterial [5].
Este exceso de LDL residentes en el subendotelio estimula otra
serie de mecanismos fisiopatológicos. Se ha demostrado que
en el matriz extracelular existen muchos elementos bioquímicos
y entre ellos se encuentran algunos proteoglicanos que atraen y
fijan las LDL, las que detienen su mobilidad y resultan fácilmente
expuestas para ser modificadas (LDLm). La carga fuertemente negativa
de este proteoglicano denominado vitronectina se une a la fuertemente
positiva de la capa externa de las LDL. Diferentes procesos bioquímicos
se producen en la íntima para modificar las LDL, estas modificaciones
consisten en un cambio sustancial de su estructura exterior, en
ocasiones esto responde a la oxidación producto de las acciones
de los radicales libres o especies reactivas del oxígeno,
o por glicocilación, o como se ha demostrado in vitro por
metilación o por acciones del ácido malondialdehido,
lo cierto es que las LDL modificadas no pueden ser incorporadas
a las CMLc de la íntima por no tener estas receptores de
membranas para estas nuevas estructuras [5]. Sin embargo los macrófagos
son las células que selectivamente ingieren las LDLm pues
ellos si poseen los receptores de membranas específicos para
estas nuevas estructuras. Pero sucede que los macrófagos
son de las pocas células, o quizás las únicas
que no poseen la capacidad de metabolizar en su interior las LDL,
lo que hace que estas células almacenen los lípidos
ingeridos los que no pueden ser metabolizados en su interior. La
acumulación de estos lípidos dentro de los macrófagos
es lo que da el aspecto de células llenas de vacuolas y por
eso se les ha llamado células espumosas [5].
Ahora los procesos se hacen cada vez mas complejos y las interacciones
se aceleran más y más entre si. Más LDLc penetran,
más se hacen residentes, más resultan modificadas,
más resultan ingeridas por los macrófagos, más
grande se va formando el núcleo de lípidos acumulados.
Se produce un intenso intercambio entre los lípidos residentes,
los macrófagos y el núcleo de lípidos acumulados
[5].
Mientras este proceso avanza el intercambio fisiopatológico
entre las células de la sangre, plaquetas, hematíes,
leucocitos, las endoteliales, los componentes del matriz extracelular,
las fuerzas hemodinámicas y otras acciones, van cada vez
haciendo todo este proceso más y más complejo.
De esta manera las células endoteliales estimulan a las
plaquetas las que comienzan a fabricar diferentes sustancias y entre
ellas el bien conocido PDGF (Platelets Derived Grow Factor), o factor
de crecimiento derivado de plaquetas, la función mejor conocida
de este factor es su enorme influencia en la transformación
geno y fenotípica de las CMLc en su estadio o fase contráctil,
en CML sintéticas (CMLs) [5].
Entonces las CMLs asi transformadas cambian su fisiología
y adquieren propiedades nuevas como son la migración y proliferación,
adquieren movimiento y se desplazan hacia el espacio subendotelial
de la íntima y allí se dedican a la fabricación
de los componentes del matriz extracelular, fabrican colágeno
de diferentes tipos, I, III, IV, V, y elastina, fibras elásticas,
proteoglicanos, glicosaminoglicanos, fibronectina, laminina y otras
sustancias. Así los hechos, las CMLs se convierten en el
elemento que va a rodear al depósito de grasa, o sea al núcleo
central lleno de macrófagos en forma de células espumosas
y de esta manera la pared arterial le forma una cápsula fibrosa
mas o menos densa al núcleo de lípidos elemento fundamental
para evitar el contacto de los lípidos con al sangre y la
inminente formación de la trombosis y sus secuelas la isquemia
o el infarto [5].
Al igual que el PDGF existen otros factores de crecimiento estimulantes
de la transformación de las CMLc en CMLs, derivados de las
propias células endoteliales, del sistema monocito-macrófago,
de los linfocitos y de los mastocitos. Cada una de estas células
estimulan grupos de CMLc tanto de las presentes en la íntima
en su capa músculo elástica como las de la media,
las que como se mencionó adquieren nuevas funciones y entre
ellas las de migrar a la íntima subendotelial.
Los conceptos más modernos indican que la placa aterosclerótica
puede seguir tres caminos diferentes en su evolución: a)
la progresión de la lesión; b) la regresión
de la lesión y c) la estabilización de la lesión.
[4, 5, 14, 15, 16].
Mucho se discute y mucho se ha publicado sobre la regresión
de la aterosclerosis, estudios experimentales con diferentes tipos
de animales, sobre todo con diferentes especies de monos e inclusive
muchos estudios en humanos, utilizando varios métodos, dietas,
estudios angiográficos, ultrasonido de diferentes categorías,
tomografía axial computarizada, resonancia magnética,
etc., sin embargo la verdadera regresión patomorfológica
no se ha podido demostrar de manera concluyente para ser aceptada
por todos los investigadores en esta temática. En los últimos
años se ha modificado el concepto de lo que se puede hacer
por evitar los grandes desastres clínicos consecuentes a
la evolución fatal de la placa aterosclerótica y hoy
existe acuerdo entre los expertos de que lo que si se puede lograr
es ESTABILIZAR LA PLACA ATEROSCLEROTICA, [5, 8, 9] para evitar su
ruptura e inmediata formación del trombo causante del posterior
infarto tisular, cualquiera que sea el órgano de que se trate.
Resulta aceptado por la mayoría de los investigadores que
la disminución general de los lípidos en el paciente
repercute muy favorablemente a la disminución de los lípidos
dentro de la lesión aterosclerótica y por lo tanto
la consecuencia obligada es la estabilización de la placa
y el mejor pronóstico del paciente.
Arriba
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