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Manifestación cutánea y renal (IRA) como debut clínico de un Linfoma no Hodgkin B extranodal

Dr. Ernesto Arteaga Hernández , Dra. Diana Gonzalez Rodriguez , Dra. Diana Hernandez Fernandez , Dra. Concepción Ochoa Ochoa y Dr. Isidro Machado Puerto

Departamento de Anatomía Patológica
Hospital Universitario Faustino Perez, Hospital Hermanos Ameijeiras
Ciudad Habana

Cuba
 Resumen
Se presenta el caso clínico y los hallazgos histopatológicos en el material biopsico y la autopsia de un paciente masculino, blanco de 49 años, alcoholico crónico con lesiones cutáneas en forma de papulas confluentes en región anterior del tórax con diagnóstico de proceso linfoproliferativo cutáneo maligno. En el curso de este estudio, el paciente es remitido a nuestro Hospital por cuedro de Insuficiencia Renal aguda y sospecha clínica de NTA. En el estudio de la biopsia renal se confirmó infiltración renal en la porción medular por Linfoma no Hodgkin difuso con marcado edema cortical y NTA secundaria. Su evolución es torpida con altareciones hemodinámicas y neurológicas que lo llevan a la muerte en un período breve. Se presentan los hallazgos necropsicos y se hacen algunos comentarios y reflexiones acerca del comportamiento biológico y frecuencia de esta variedad de Linfoma de acuerdo a lo reportado en la literatura internacional
 Introducción
El linfoma maligno difuso, tipo B, de células grandes, constituye una entidad clínico patológica que puede tener un origen nodal o extranodal. En ambos casos, son neoplasias de comportamiento agresivo con altos índices de mortalidad. En las últimas décadas, esta enfermedad se reporta con una frecuencia creciente. Este incremento ha sido paralelo y relacionado con diferentes causas de deficiencias inmunológicas entre las que se encuentran la pandemia del SIDA, el empleo de terapias inmunosupresoras y el trasplante de órganos sólidos. La infección por el virus de Epstein Barr ha sido implicada en el desarrollo de estos trastornos linfoproliferativos malignos.
Pueden diseminarse secundariamente a la piel y en algunos se ha reportado origen cutáneo. La coexistencia de tumores múltiples, simultáneos e independientes es un hallazgo común e interesante.
 Material y Métodos
Paciente masculino, blanco, de 49 años de edad, con antecedentes de alcoholismo crónico y lesiones cutáneas eritemato papulosas, infiltradas, que constituían una extensa placa en la región anterior del tórax, en la cual se realizo una biopsia de piel con la presunción clínica de un proceso maligno.
Un mes mas tarde, ingresa en el hospital de su localidad de residencia por decaimiento intenso, anorexia, nauseas, vómitos, epigastralgia, dolores articulares y perdida de peso. Entre los exámenes complementarios realizados se destacan cifras elevadas de urea (11,7mmol/l), creatinina (420mmol/l), ácido úrico (850mmol/l) y velocidad de sedimentación de eritrocitos (105).
Con el diagnostico de insuficiencia renal aguda, por posible Nefritis aguda intersticial se indico un ultrasonido renal para realizar biopsia, en el cual se identificaron los riñones ligeramente aumentados de volumen, con aumento de la ecogenicidad. La biopsia renal se realizo sin complicaciones. Posteriormente el curso de su evolución fue tórpido, presentando durante su ingreso hospitalario, dolor abdominal, diarreas abundantes con desequilibrio hidroelectrolitico, inestabilidad hemodinámica que dificulto el tratamiento dialítico y depresión cardiorrespiratoria severa que requirió maniobras de reanimación y entubación endotraqueal para ventilación controlada. Se mantuvo muy grave en estado de coma sin mejoría clínica y fallece a los veinte días de su ingreso.
 Resultados
La biopsia de piel

La biopsia de piel (figura 1) mostró un infiltrado celular predominantemente Linfocítico, denso, con patrón nodular, alrededor de los vasos y anejos, superficial y profundo, sin invasión de la epidermis, pero con afectación del epitelio folicular. Con mayor aumento (figura 2) se aprecia la composición básica del proceso por células con núcleos grandes monomorfos, con nucleolos prominentes, escaso citoplasma, acompañadas de numerosas figuras mitóticas atípicas. El inmunofenotipo fue de células B mostrando marcaje intensamente positivo con CD- 20 (figura 3) y Bcl 2 negativo. En la periferia de los nódulos, una escasa población de linfocitos pequeños T se tiñeron con el marcador CD-3 empleado. El diagnostico histológico fue Linfoma de células grandes, tipo B, de alto grado de malignidad, con patrón nodular.


La biopsia renal

El cilindro de tejido renal mostró en la porción cortical (figura 4) escasos glomérulos dentro de limites normales muy separados entre sí por una marcada expansión intersticial por edema y escasos elementos inflamatorios, así como alteraciones degenerativas y necrosis del epitelio tubular. En la porción medular, un infiltrado celular denso y difuso, con sustitución de las estructuras tubulares (figura 5) compuesto por células linfoides grandes con
Núcleos pleomórficos, nucleolos prominentes, algunas binucleadas de apariencia Stemberoide y abundantes cuadros mitóticos. El diagnostico fue reportado como Infiltración renal por Linfoma B difuso de células grandes.


La autopsia

La causa básica de la muerte fue el proceso linfoproliferativo maligno con lesiones tumorales en placas extensas ulceradas en intestino delgado (figura 6) desde el Duodeno hasta el Ileon terminal, infiltración tumoral renal bilateral con marcada necrosis del parénquima (figura 7), infiltración pulmonar y del miocardio (figura 8). No se encontró tumor en el hígado, el bazo ni en los ganglios linfáticos. Además presento edema cerebral, traqueobronquitis aguda, distress respiratorio severo y ulceras agudas gástricas.

Imagen de Manifestación cutánea y renal (IRA) como debut clínico de un Linfoma no Hodgkin B extranodalZoom
Biopsia de piel. Infiltrado celular denso, con patrón nodular, superficial y profundo, alrededor de los vasos y anejos.(Hex100).
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Biopsia de piel. Imagen microscópica indicativa de infiltración por una población linfoide de células grandes con escaso citoplasma, núcleo irregular y nucleolo prominente. (HE x400).

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Biopsia de piel. Marcaje inmunohistoquimico intensamente positivo de la población de células tumorales con CD-20 (APAPx100)
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Biopsia renal. Imagen microscópica de la porción cortical con marcado edema intersticial y daño del epitelio tubular (Hex100)
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Biopsia renal. Infiltración de la porción medular por linfoma maligno NH difuso de células grandes (Hex400).
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Aspecto macroscópico de la mucosa del intestino delgado, con lesiones extensas en forma de placas ulceradas múltiples
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Aspecto macroscópico de los riñones con extensa infiltración tumoral. Nótese la ausencia de adenopatias en el hilio renal y región paraaortica
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 Discusión
El linfoma difuso de células grandes tipo B es una reconocida enfermedad maligna, agresiva relacionada con estados de deficiencias inmunológicas. El caso que presentamos se trata de un individuo adulto en cuyo expediente clínico no aparecen antecedentes de inmunodepresión, excepto la relacionada con el consumo excesivo de alcohol. El cuadro general de su enfermedad comienza con el desarrollo de lesiones en la piel en forma de papulas de color rojo que coalecen hasta formar una extensa placa en la región anterior del tórax, sin ulceración de la superficie pero con apariencia de un proceso maligno. La localización en la piel de estos linfomas como debut clínico es poco común, resultando mas frecuente la infiltración cutánea en el curso de la forma diseminada de la enfermedad. Algunos pacientes con afectación primaria de la piel confinada a un área, han curado o presentado largas remisiones de la enfermedad con modalidades de tratamiento local. Se ha señalado también un curso más agresivo de la enfermedad en la forma localizada en los miembros inferiores. Ha sido señalada la coexistencia de tumores múltiples, simultáneos e independientes en estas neoplasias, incluso la distinción entre las variantes morfológicas puede ser imposible. En nuestro caso, en la biopsia de piel encontramos un patrón morfológico nodular, sin hiperplasia epidérmica, ni ulceración y en los restantes estudios histológicos un patrón de infiltración difuso con mayor pleomorfismo celular y extensas áreas de necrosis tumoral. La enfermedad en este caso tuvo un curso fatal, muy agresivo y acelerado que transcurrió en menos de dos meses a partir de la primera atención especializada. Sánchez-Blas y colaboradores en un estudio de una larga serie de receptores de trasplantes de órganos sólidos, encontraron siete casos de linfomas no Hodgkin de células B para una frecuencia de 0,4%, comparable con la reportada por otros autores, con un alto índice de mortalidad (86%). El tiempo transcurrido entre el trasplante y el diagnostico fue variable, entre 3 a 60 meses. La infección por el virus de Epstein Barr (EBV) ha sido implicada en el desarrollo de estas neoplasias, mediante la identificación de secuencias del virus en la mayoría de los casos. Lamentablemente no disponemos de las técnicas indispensables para realizar este estudio en nuestro centro. Otros hallazgos recientes en la patogénesis de estos tumores lo constituye la presencia del protooncogen humano Bcl-2, con fuerte homologia con proteínas que codifican para el EBV. En nuestro trabajo, el empleo del marcaje inmunohistoquimico para Bcl-2 resulto negativo.


Con relación al diagnostico diferencial de estos tumores, se plantea la hiperplasia linfoide cutánea, sobre todo en casos como el nuestro con un patrón de infiltración nodular. El carácter polimorfo del infiltrado celular en la hiperplasia y el inmunofenotipo facilitan su exclusión. Mayor dificultad la ofrece el llamado linfoma B rico en células T. Los criterios empleados para este diagnostico incluyen la composición variable desde un 50% hasta mas de 90% de células T reactivas, con un predominio de células T a través del infiltrado.
Chittal y colaboradores empleando un riguroso estudio inmunohistoquimico en 208 casos diagnosticados como enfermedad de Hodgkin con un cuadro clinico-patologico inusual, encontraron un 4-5% de casos con diagnostico errado que correspondían a linfomas B ricos en células T.





 Bibliografia
-LeVoit PhE, McCalmont TH: Cutaneous Lymphomas and Leukemias in Lever’s Histopathology of the Skin, eight edition, David Elder et al, Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 1997.

-Sanchez-Blas M, Alvarez-Garcia A y Vazquez-Martul E: Linfomas no Hodgkin en pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos. Rev Esp Patol 1999, vol 32 No 4: 523-27.

-Harris NL, Ferry JA, Swerdlow SH: Posttransplant lymphoproliferative disorders: Summary of society for Hematopathology worshop. Seminars in diagnostic pathology 1997; 14: 8-14.

-Oudejans JJ, van den Brule AJ, Jiwa NM, et al: BHRF1,the Epstein Barr virus (EBV) homologue of the Bcl-2 protooncogene is trnanscribe in EBV associated B-cell lymphomas and in reactive lymphocytes. Blood 1995 sep 1:
86 (5): 1893-902.

-Chittal SM, Brousset P, Voigt JJ, Delsol S: Large B cell Lymphoma rich in T cells and simulating Hodgkin disease. Histopathology 1991 sep, 19 (3): 211-20.
 Comentarios

El 4/3/2004 12:07, Zurama Castro. dijo:

En primer termino muchas gracias por permitirme hacer este comentario y felicitaciones a los Autores de este Trabajo tan interesante.Quisiera expresar mi satisfación al ver que podemos constar con un criterio histologico que nos pueda servir para constatar la precencia de esta entidad ,tan controvertida dentro de la Medicina y de caracter tan actual.

Aunque no es frecuente en nuestro medio hacer un diagnostico exacto ,de esta entidad sugerimos se amplie la muestra para derle un valor diagnostico,

Garcias y Felicitaciones.

El 29/3/2004 23:21, Isidro Machado dijo:

Respondiendo al comentario anterior creemos que si es frecuente hacer un diagnóstico exacto de los linfomas en nuestro medio.

Creo que aun ampliando la muestra no perderia el valor diagnóstico algo que ya esta descrito ok

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