Cuba

Se presentan 3 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de Seudotumor Inflamatorio, también denominado Tumor Miofibroblástico, entidad relativamente infrecuente y reciente que se emplea para denominar lesiones de naturaleza reactiva en diferentes partes del organismo. Realizamos un estudio clínico patológico de estos pacientes. Los órganos afectados fueron hígado y pulmón existiendo una proporción en nuestros casos de 2:1 respectivamente. Los hallazgos clínicos y de laboratorio, mas frecuentes fueron fiebre, perdida de peso, toma del estado general y presencia de masas tumorales, así como velocidad de eritrosedimentación acelerada, anemia e hiperganmaglobulinemia policlonal, corroborándose el diagnóstico generalmente benigno de este tipo de lesiones. Describimos los hallazgos anatomopatológicos incluyendo microscopía óptica y electrónica, así como la inmunohistoquímica. Realizamos una revisión actualizada de la entidad.

El seudotumor inflamatorio constituye un término relativamente reciente, que se emplea para denominar lesiones en diferentes partes del organismo; es un proceso reactivo cuyo diagnóstico es histológico. También se nombra tumor miofibroblástico, y su curso clínico es benigno, de origen desconocido, y en su mayor parte, mal diagnosticado y tratado quirúrgicamente. Sin embargo, la evolución bajo tratamiento médico no está bien definida. La mayoría de los autores coincide en que es una proliferación benigna, no metastizante de miofibroblastos, con un potencial de recurrencia y de persistencia de crecimiento local similar en algunos aspectos al de una fibromatosis, que debe tenerse en cuenta ante una masa única o múltiple de un órgano.
La identificación del seudotumor inflamatorio siempre resulta un reto para el patólogo, dada la confusión aún existente en la terminología empleada en el diagnóstico diferencial que debe establecerse con diferentes entidades neoplásicas y reactivas. A este respecto, aunque existen evidencias contrapuestas entre la naturaleza reactiva contra la neoplásica de dicha entidad, gran parte de los investigadores consideran que se trata de un proceso reactivo de origen desconocido; pese a ello, algunas autoridades en el tratamiento de estos pacientes, persisten con el concepto dual en la patogénesis de esta enfermedad. La descripción de la misma en los últimos años y la aparición en nuestro servicio de tres pacientes que la padecían, nos motivaron a su presentación.

Primer paciente: Masculino, blanco, con HC 32080911843, 63 años de edad, con antecedentes de ingreso hospitalario por hemoptisis de dos meses de evolución, sin diagnóstico definitivo al egreso. En esta ocasión presenta hemoptisis masiva, por lo que es traído a cuerpo de guardia con paro cardiorrespiratorio; no se recupera a pesar de las maniobras de reanimación. Se plantea clínicamente choque hipovolémico por neoplasia de pulmón. En la necropsia practicada, macroscópicamente se encontró masa de tejido de 6x5 cm blanquecina, de consistencia dura, con cavitación central que amputa y erosiona bronquio lobar superior izquierdo, con hemorragia a ese nivel. Como otros hallazgos de relevancia, se hallaron signos macroscópicos de choque a nivel pulmonar y renal, abundante contenido hemático en vías aéreas y digestivas. El estudio al microscopio óptico reveló la existencia de un cuadro hístico donde se destacan las células inflamatorias, predominantemente células plasmáticas pero, además, linfocitos, eosinófilos y células gigantes multinucleadas, con presencia de células fusiformes y vasos sanguíneos (Figura 1,2,3).
Se corrobora así la presencia de un Seudotumor inflamatorio de pulmón, con erosión bronquial y hemorragia, que provocó tanto la hemoptisis masiva que lo lleva al Shock hipovolémico y la muerte.

Segundo paciente: Enfermo con HC 17120104169, de 76 años de edad. Con antecedentes de ser hipertenso, con varios años de evolución, para lo cual no llevaba tratamiento regular. Asimismo, presenta antecedentes de artritis y de cólicos nefríticos frecuentes. Ingresa por dolor abdominal difuso de 15 días de evolución, de mayor intensidad en flanco y fosa ilíaca derecha, lo que fue comprobado al examen físico. El paciente ingresó en el Servicio de Cirugía el 3/11/95, y el 7/11/95, por la intensidad del dolor abdominal, se le efectuó laparoscopia de urgencia que señala: hígado de superficie lisa, de tamaño normal, con áreas de engrosamiento capsular, varias lesiones redondeadas poco prominentes, blanquecinas y distribuidas en ambos lóbulos. Además, a nivel del lóbulo derecho, en el borde externo del hígado, existen bandas de adherencia que se extienden hasta el peritoneo parietolateral; el borde es fino y la consistencia impresiona ligeramente aumentada. Vesícula de paredes engrosadas y con adherencias que se extienden hasta el borde hepático. Se concluye que las lesiones descritas en la superficie hepática sugieren hígado polimetastásico.
En el Servicio de Cirugía, el enfermo permaneció con dolor intenso en región lumbar y miembros inferiores, y al examen físico del abdomen se comprobó dolor en la fosa ilíaca derecha e hipogastrio, el cual cedió con el curso de los días, pero permaneció el dolor lumbar y en miembros inferiores, y el abdominal desapareció. A los 27 días de su ingreso se decide trasladarlo al Servicio de Medicina por persistir los síntomas de dolor lumbar y quebrantamiento de su estado general, aunque no había presentado fiebre. Los estudios efectuados hasta ese momento no eran concluyentes, y en la radiografía de tórax apareció una opacidad del vértice derecho. A los 8 días de su estancia en la sala de medicina, aparece fiebre de 38 grados, tos húmeda, y al examen físico se perciben crepitantes en base derecha. Se hacen las consideraciones diagnósticas siguientes: hígado polimetastásico, neoplasia de pulmón derecho y bronconeumonía bacteriana intrahospitalaria. Se inicia tratamiento con antibióticos. El enfermo persiste con los trastornos respiratorios y el estado general empeora. Se negó a que se le efectuara nueva laparoscopia por referir sentirse muy mal. Durante su estancia en sala se efectuaron los complementarios siguientes:
Hemoglobina: 9,8 g/l; hematócrito: 0,31, leucograma: leucocitos: 19,8 x 109; P: 067; L: 029; Eos: 0,02 y Stabs; 0,01, velocidad de eritrosedimentación: 116 mm/h; tiempo de coagulación: 7 min; tiempo de sangramiento: 1 min; tiempo de protrombina: C-13 P-15; conteo de plaquetas: 50 x 109; proteínas totales: 67 g/l; albúmina: 34,5 g/l; globulina: 32,5 g/l; parcial de orina: normal.
Ultrasonido abdominal: En el lóbulo derecho del hígado se observaron varias imágenes nodulares de pequeño tamaño, ecogénicas, que impresionaban estar en relación con metástasis hepáticas. Riñones de tamaño normal, pero presentaban una pequeña imagen quística en polo superior del riñón derecho. Vesícula normal.
EKG: Bradicardia sinusal, bloqueo de rama derecha del haz de His.
Radiografía de estómago y duodeno: Elevación del relieve mucoso gástrico. El bulbo duodenal distiende bien. Espasticidad del duodeno posbulbar.
TAC de tórax: Disminución del diámetro de hemitórax derecho, sobre todo a nivel del vértice. Existe opacidad por fibrotórax en esa región y se encontró la tráquea atraída hacia el lado derecho, por lo que se recomienda realizar broncoscopia.
Al ser evaluado por la especialidad de Oncología, se interpretó que su cuadro clínico era compatible con el síndrome de Pancoast, por presentar carcinoma del lóbulo superior derecho con metástasis hepática.
Su evolución fue tórpida, y falleció a los 45 días de su ingreso hospitalario.
Se practica necropsia donde se encuentra macroscópicamente, a nivel del hígado, múltiples formaciones nodulares al corte, de color blanquecino amarillento, consistencia aumentada, de bordes irregulares, que algunas coalescen y su tamaño varía entre 1 y 3 cm. Otros hallazgos de relevancia fueron: signos de bronconeumonía bilateral y bronquiectasias bibasales; no se observó lesión tumoral bronquial ni parenquimatosa., El estudio al microscopio óptico reveló un cuadro hístico en las lesiones hepáticas descritas, donde se destacaban células fusiformes compactas, algunas arremolinadas con células inflamatorias entremezcladas, constituidas por infiltrados de linfocitos, predominantemente células plasmáticas y eosinófilos, además de vasos sanguíneos y áreas de aspecto mixoide.
Se concluye como causa básica de muerte: Seudotumor Inflamatorio del hígado, Bronconeumonía Bacteriana bilateral como causa intermedia, e Insuficiencia respiratoria aguda como causa directa.

Tercer paciente: Sexo femenino, blanca y de 44 años de edad, con antecedentes de asma bronquial desde su juventud; fumadora inveterada. Diez años antes se le realizó colecistectomía, ocasión en que se le presentó complicación con bilirragia en las primeras 24 horas postoperatorias; no fue reintervenida, y permaneció ingresada por espacio de cuatro meses.
Hace seis años presenta dolor en hipocondrio derecho y fosa lumbar derecha, lo que fue interpretado como cólicos nefríticos, para lo cual se le prescribió tratamiento con sulfaprim y analgésicos. Crisis como esta de dolor abdominal se repitieron en varias ocasiones, por lo que se le realizaron ultrasonidos. No se encontró litiasis renal, ni otra alteración que hiciera pensar que el origen del dolor fuera urinario. Hace dos meses, unido al dolor en hipocondrio derecho, aparecen vómitos, náuseas, pérdida de peso de más de 10 libras en un mes, anorexia y astenia. Posteriormente, aparece la fiebre con gran toma del estado general, lo cual decide su ingreso para estudio y tratamiento. El día del ingreso se le realizó radiografía de tórax, en la que no se observaron alteraciones. Hb: 9,3 g/l, leucocitos 8,9 x 109; P: 071, L: 029, Eos: 0,01. Ultrasonido abdominal: imágenes ecogénicas de 7 x 7 cm, de contornos irregulares, con calcificaciones en su interior a nivel del lóbulo derecho del hígado. Parcial de orina: Leuc: 8-10 x campo; hematíes 2 x c; vestigios de albúmina. Posteriormente, se repite radiografía torácica: índice cardiotorácico normal: calcificaciones parenquimatosas, cisuritis derecha.
Desde el ingreso se inicia tratamiento con antibióticos (penicilina cristalina, amikacina y metronidazol).
Se realizan exámenes preoperatorios: eritrosedimentación: 131 mm/h; TGP: 8,6 unidades; timol: 8,4 unidades; glicemia: 8,3 mmol/l; creatinina: 41,5 mmol/l; conteo de plaquetas: 250 x 109; tiempo de protrombina: C-15 P-20; tiempo de coagulación: 8 min y tiempo de sangramiento: 1 min.
Se transfunden dos unidades de plasma y se opera. Se le realizó laparotomía exploradora, donde se encontró tumoración sólida blancoamarillenta en cara posterolateral del lóbulo derecho del hígado; se envía biopsia transoperatoria al Departamento de Anatomía Patológica que informa lesión benigna. Se completó con resección atípica y epipoplastia libre; en el transoperatorio, y posteriormente en sala, evolucionó favorablemente hasta el cuarto día en que apareció fiebre y disnea. Se repite radiografía de tórax que muestra aspecto inflamatorio de las bases. Se inicia tratamiento antibiótico y aparece sepsis en la herida; se aisló Escherichia coli sensible al sulfaprim, y mejora con el tratamiento. La paciente egresa, y actualmente evoluciona satisfactoriamente. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, macroscópicamente se correspondía con fragmento de tejido hepático de 7 x 5 x 2,5 cm de color pardo en la superficie con áreas de hemorragia, así como zonas blanquecinas de superficie irregular. Al corte se observó lesión blanquecinoamarillenta, de bordes irregulares, aspecto infiltrante de 6 x 4,5 x 2 cm, con extensa hemorragia.
El examen microscópico informa la presencia de células fusiformes con cambios mixoides y vasculares, así como un prominente infiltrado de macrófagos, células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos. Se concluye como Seudotumor inflamatorio del hígado.

El seudotumor inflamatorio ha sido descrito más frecuentemente a nivel pulmonar, pero también aparece en otras localizaciones. Se considera una reacción inflamatoria benigna poco común, la cual puede ser confundida con una neoplasia, y aún con un proceso maligno. El estudio microscópico del tejido ayuda a prevenir tal confusión. La lesión comprende proliferación de células fusiformes que expande el tejido conectivo del órgano, asociado a células plasmáticas, que cuando predominan se le ha denominado granuloma de células plasmáticas. Existe, además, infiltrado de pequeños linfocitos, variable número de macrófagos, neutrófilos y eosinófilos, así como un grado variable de fibrosis y cambios vasculares; es decir, existe un componente de tejido de granulación, que varía en grado y tipo. Tiene una definitiva apariencia fibroinflamatoria y seudosarcomatosa. (1-3) La fisiopatología del seudotumor no es clara pero se plantea como más probable, una respuesta inmunológica exagerada y muchas veces asociada a niveles elevados de inmunoglobulinas sérica. Hay argumentos clínicos y biológicos que sugieren una reacción inespecífica inflamatoria con un microorganismo. Se han reportado casos de infección gastrointestinal (3), como también con presencia de Klebsiella pneumoniae y E. coli en el cultivo de estas lesiones, al igual que cocos Gram positivos o parásitos, virus de Epstein-Barr (4), hepatitis crónica C, VIH, tuberculosis, infecciones intraabdominales e infecciones micóticas sistémicas. (5-7)
Se describe en niños y adultos jóvenes con mayor frecuencia, pero también en otros grupos etáreos. (1-3)
Las localizaciones anatómicas informadas corresponden, en el aparato respiratorio, a pulmón como la más frecuente,(1,2,8,9) árbol traqueobronquial (10)y laringe; en el sistema nervioso central se han informado menos de 10 pacientes, y corresponden a encéfalo y meninges, tallo cerebral, vermix y senos cavernosos, así como a meninges de médula dorsal en un niño de 8 años en Nueva Zelandia(11). En órbita, en el hígado asociado a colangitis piógena recurrente(5,12,13), páncreas en forma de pancreatitis, con posterioridad a intervención quirúrgica del aparato genitourinario, aunque algunos autores dividen aquella entidad en la que existe este antecedente de la que no lo tiene; así se ha informado en vejiga de pacientes fumadores, diabéticos, gotosos o expuestos a policarbonatos, también de localización paratesticular e intraescrotal, y en otros órganos como estómago, con presentación clínica y radiológica de úlcera péptica, ganglios linfáticos y párpados. (14,15) Coffin y colaboradores(16) estudiaron 84 pacientes en el Hospital de St. Louis, 61 de los cuales se presentaron en abdomen, peritoneo y pelvis, 12 en cabeza y cuello, 8 en el tronco y tres en las extremidades. Fueron operados 69, a 8 se les realizó biopsia solamente y 5 fueron tratados con quimioterapia y radiaciones, además de la operación. El tamaño osciló entre 1 y 17 cm, con un promedio de 6 cm. En 16 pacientes eran masas multinodulares que envolvían una región. De 53 pacientes que pudieron ser seguidos en consulta, 44 estaban vivos sin evidencia de recidivas, 4 tenían el tumor y 5 fallecieron. Las masas abdominales se describieron como las más grandes.
Clínicamente se han informado pacientes asintomáticos, en los cuales el hallazgo ha sido fortuito al realizar examen radiológico o se describe lesión previa, ya sea inflamatoria, vascular o quirúrgica. La fiebre, pérdida de peso, y el dolor, constituyen el cuadro clínico. Los análisis de laboratorio reflejan anemia, hipergammaglobulinemia policlonal, trombocitosis y eritrosedimentación acelerada (1-3,5,9,16). Los hallazgos radiológicos no son característicos, y el diagnóstico definitivo requiere intervención quirúrgica o biopsia aspirativa con aguja fina, aunque el ultrasonido y la tomografía con contraste revelan masas hipodensas que pueden tener calcificación central, con un halo perilesional correspondiente a la cápsula fibrosa; y la lesión toma menos el contraste que el parénquima normal. Todos estos datos facilitan el juicio clínico;(1-3,5,9,16,17) además, mediante la biopsia percutánea, se puede hacer el diagnóstico en el caso del hígado.(2,16,17)
Macroscópicamente, se presenta como masa única o múltiple, bien circunscritas, que pueden medir varios centímetros, encapsuladas, firmes, blancas con bordes infiltrantes y cambios focales mixoides.
Se describen tres patrones histológicos básicos: uno de ellos muestra cambios mixoides, vasculares y áreas inflamatorias que recuerdan fasciitis nodular; el segundo, células fusiformes compactas con células inflamatorias entremezcladas (infiltrado de células plasmáticas y eosinófilos, que hace pensar en histiocitoma); y el tercero, el aspecto de una placa densa que recuerda un desmoide o una cicatriz de tejido colágeno denso.(1,2,8,16,17)
La inmunohistoquímica revela que la población de células inflamatorias es policlonal, es decir, produce inmunoglobulinas G, M y A; esto expresa benignidad, porque las neoplasias malignas son monoclonales. Las células son vimentina positivas, actina músculo específica positiva, actina músculo liso positiva, desmina positiva, citoqueratina negativa y antígeno de membrana epitelial negativa. Ultraestructuralmente se demuestra la existencia de componente miofibroblástico, con abundante retículo endoplásmico rugoso, filamentos citoplasmáticos y cuerpos densos. La citometría de flujo demuestra un patrón diploide de crecimiento del ADN, lo que indica lesión benigna(1-2,16, 17,18).
El diagnóstico diferencial en cualquier localización debe realizarse con la neoplasia primitiva o metastásica.(1,2,5,9,16,19) Coffin y colaboradores(16) informaron a tres pacientes diagnosticados con carcinomas broncogénicos sarcomatoides inflamatorios, y en dos de ellos observaron invasión de bronquio y vasos; posteriormente, los compararon con 10 casos de seudotumor inflamatorio del tipo histológico fibroso que carecían de mitosis y de infiltración, y contenían células xantomatosas y elementos multinucleados. La inmunohistoquímica evidenció citoqueratina y antígeno de membrana epitelial positivo en el carcinoma, y positividad para la actina en el seudotumor. Además, debe diferenciarse de la granulomatosis de Wegener, tuberculosis pulmonar, linfomas y fibrohistiocitomas, cuando se localiza en el aparato respiratorio; de abscesos hepáticos, linfomas, tuberculosis, lesiones de larva migrans visceral, en el hígado; en los tejidos blandos, de lesiones de fibrohistiocitomas, fascitis nodular, entre otros tumores; en la vejiga, del leiomiosarcoma de bajo grado, en el cual pueden presentarse cambios mixoides, y del carcinoma sarcomatoide.(20) Cuando se presenta en el sistema nervioso central debe diferenciarse del meningioma, y cuando aparece en niños, de la histiocitosis X. (9,11,21)
Su naturaleza es seguramente reactiva, con respuesta a los corticosteroides, pero quedan como cambios no explicados, los casos ocasionales en los que parece realmente transformarse en un fibrohistiocitoma verdadero, incluso con metástasis. (1,2,8,9,21,22)

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