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Las enfermedades de Cadena pesada son procesos proliferativos linfoplasmaciticos caracterizados por la produccion incompleta de cadenas pesadas con ausencia de cadenas ligeras. Se han descrito variantes para cada una de las tres principales clases de inmunoglobulinas, siendo la mas frecuente la enfermedad de cadenas alfa, la de cadenas pesadas mu es rara. La incidencia de enfermedad de cadenas pesadas gamma es intermedia. Alrededor de 100 casos de enfermedad de cadena pesada gamma han sido reportados en la literatura. Su cuadro clinico-patologico es heterogeneo, presentandose como una enfermedad similar a un linfoma con linfadenopatias, esplenomegalia y hepatomegalia asociadas a una proliferacion linfoplasmacitica similar a la macroglobulinemia de Waldestrom. Distintas variante de Hodgkin y no-Hodgkin linfomas se han reportado asociados a esta enfermedad.
Reporte de un caso:
Paciente masculino de 64 anos de edad que ingresa por Urgencias con un cuadro de linfadenopatias y disnea. Se le impone tratamiento con esteroides y mejora su sintomatologia aguda asi como disminuyen las adenopatias. Se le toma una biopsia de ganglio cervical mostrando proceso linfoproliferativo muy atipico con celulas plasmacitoides y plasmaticas sugestivo de linfoma no Hodgkin tratado. Los estudios inmunohistoquimicos realizados muestran una poblacion mixta de linfocitos B y T y una poblacion de celulas plasmacitoide expresando solo IgG. El resto de las inmunoglobulinas incluyendo cadenas ligeras Kappa y Lambda fueron negativas. La inmunoelectroforesis con inmunofijacion demostro solo cadena pesasda Gamma. Varios meses despues presenta recaida de su sintomatologia, comprobandose de nuevo su diagnostico de Enfermedad de Cadena Pesada Gamma. Se toma biopsia de adenopatia cervical con diagnostico de linfoma linfoplasmacitico.
Conclusion: Se presenta un caso de Enfermedad de Cadena Pesada Gamma asociada a un linfoma linfoplasmacitico con expresion restringida de Cadena pesada Gamma.

Las enfermedades de Cadena Pesada son procesos proliferativos linfoplasmaciticos caracterizados por la produccion incompleta de cadenas pesadas con ausencia de cadenas ligeras. Se han descrito variantes para cada una de las tres principales clases de inmunoglobulinas, siendo la mas frecuente la enfermedad de cadenas Alfa, la de cadenas pesadas Mu es rara. La incidencia de cadenas pesadas Gamma es intermedia (1). Alrededor de 100 casos de Enfermedad de Cadena Pesada Gamma (ECPG) han sido reportados en la literatura (1,2baltimore ,3 hemat onco clin na). Su cuadro clinico-patologico es heterogeneo, presentandose como un proceso asintomatico benigno o como una enfermedad similar a un linfoma con linfadenopatias, esplenomegalia y hepatomegalia asociada o no a una proliferacion linfoplasmacitica similar a la macroglobulinemia de Waldestrom (2). Es frecuente tambien su asociacion con enfermedad autoimmune (2). Distintas variantes de Hodgkin y no-Hodgkin linfomas se han reportado asociados a esta enfermedad (1,4,5).

Paciente sudanes masculino de 64 años de edad que presento fiebre , aumento de volumen del cuello durante una semana. Viene al Departamento de Urgencias con debilidad general, dolores en el cuerpo, dificultad a la deglucion y falta de aire.
Al examen fisico mostraba edema facial con aumento de volumen del cuello y multiples linfadenopatias, de consistencia firme, la mayor de 3 x 2 cm. Aumento de volumen bilateral de las parotidas y adenopatias axilares e inguinales. Se detecto esplenomegalia. Las investigaciones de laboratorio revelaron los siguientes datos:
Hematies 3,7 x10^6/ul; Leucocitos 11,5 x 10^3/ul; Hb 10,6 g/dl
Como antecedente patologico refirio ser hipertenso bajo tratamiento con Atenolol .
Se decidio tratarlo con Dexametasona 4 mg tres veces al dia durante 6 dias, desapareciendo las adenopatias y el edema facial mejorando toda su sintomatologia. Se toma una biopsia ganglionar cervical al 5to dia de tratamiento. El cuadro histopatologico mostro una perdida de la arquitectura normal del ganglio y un patron difuso de infiltracion por linfocitos B pequenos (CD20 Positivos), celulas plasmaticas y formas intermedias con escasos y pequenos foliculos linfoides (figura 1). Las celulas plasmaticas y plasmacitoides fueron positivas para IgG solamente (Figura 2). Las cadenas ligeras Kappa y Lambda resultaron negativas. Tambien se encontraron numerosos linfocitos T (CD3 positivos), eosinofilos e histiocitos epitelioides. Se informo como sugestiva de linfoma no-Hodgkin modificado por el tratamiento esteroideo.
Otros estudios de laboratorio mostraron:
Proteinas Totales 57 g/L (60-80)
Albumina 31 g/L (35-50)
Inmunoglobulina G (IgG) 2790 mg/dl (636-1349)
Inmunoglobulina A (IgA) 100 mg/dl (70-312)
Inmunoglobulina M (IgM) 41 mg/dl (56-352)

La inmunoelectroforesis de las proteinas con inmunofijacion demostro una ancha banda de inmunoglobulina Gamma con ausencia de cadenas ligeras Kappa o Lambda (figura 3) y se diagnostico Enfermedad de Cadena Pesada Gamma (subclase IgG1).

Subclases de Inmunoglobulinas Gamma:
Inmunoglobulina IgG1 >14,6 g/l (4,9- 11,4)
Inmunoglobulina IgG2 0,28 g/l (1,5- 6,4)
Inmunoglobulina IgG3 < 0,06 g/l (0,2-1,1)
Inmunoglobulina IgG4 0.04 g/l (0,08- 1,4)
Una Biopsia de medula osea se realizo a las dos semanas de su ingreso y mostro normocelularidad con presencia de todas las lineas celulares e infiltracion linfocitica minima reactiva
Las investigaciones de laboratorio fueron repetidas 4 y 8 semanas mas tarde sin observarse grandes anormalidades.

Hematies 4,2 x 10^6/ul; Leucocitos 12,6 x 10^3/ul; Hb 12 g/dl
Proteinas totales 72 g/l (60-80); Albumina 43 g/l (35-50)
Inmunoglobulina G (IgG) 1170 (636-1349)
Inmunoglobulina A (IgA) 249 (70-312)
Inmunoglobulina M (IgM) 77 (56-352)
Cinco meses mas tarde el paciente presento dolor abdominal, edema facial, dificultad a la deglucion especialmente a los solidos. El examen fisico revelo los mismos hallazgos fisicos que en su primer ingreso. Investigaciones de laboratorio mostraron;
Hematies 3,3 x10^6/ul; Leucocitos 13,9 x10^3/ul;
Hb 9,1 g/dl
Inmunoglobulina G (IgG) 1970 (636-1349)
Inmunoglobulina A (IgA) 112 (70-312)
Inmunoglobulina M (IgM) 64 (56-352)


Se tomo nueva biopsia de ganglio cervical encontrandose un linfoma linfoplasmacitico con abundantes eosinofilos y celulas epitelioides (figura 4 y 5). Los estudios inmunohistoquimicos revelaron de nuevo una poblacion linfoplasmocitaria expresando solamente IgG (figura 6), siendo negativa para IgA, IgM, IgD e IgE. Ambas cadenas ligeras Kappa y Lambda resultaron tambien negativas. Repetida la inmunoelectroforesis con inmunofijacion se encontro de nuevo solamente una ancha banda Gamma siendo negativas las cadenas ligeras. Con el diagnostico de Enfermedad de Cadena Pesada Gamma y Linfoma linfoplasmacitico se realizo examen de medula osea encontrandose celularidad normal con multiples areas de infiltracion linfomatosa no-Hodgkin .

La Enfermedad de Cadena Pesada Gamma fue descrita por primera vez por Franklin en 1964 (6) por lo que se conoce tambien como Enfermedad de Franklin. Se trata basicamente de un proceso proliferativo de celulas linfoplasmacitarias caracterizado por la produccion exclusiva de cadenas pesadas Gamma libres de las cadenas ligeras Kappa o Lambda (1-3). Desde la primera publicacion se han reportado alrededor de 100 casos en la literatura (1). Su cuadro clinico es muy heterogeneo pudiendo tratarse de un proceso benigno asintomatico o presentar sintomas similares a un linfoma con linfadenopatias, esplenomegalia y hepatomegalia, asociados a una proliferacion linfoplasmacitica similar a la encontrada en la Enfermedad de Waldestrom (1-3).
Los hallazgos en este paciente son similares a los reportados en la literatura (1-6). En la primera biopsia se considero la posibilidad de un linfoma no-Hodgkin modificado por el tratamiento debido a lo florido y variado de la poblacion cellular del ganglio examinado con la presencia de secrecion restringida a cadenas pesadas gamma. En la segunda biopsia la proliferacion linfoplasmacitica fue mas evidente, similar a la encontrada en la enfermedad de Waldestrom por lo que se considero un linfoma linfoplasmacitico siguiendo la clasificacion propuesta por la OMS. Otros tipos de linfomas incluyendo la enfermedad de Hodgkin han sido reportados asociados a la enfermedad de Cadena Pesada Gamma (1)
No se demostro trastorno autoimmune en nuestro caso
El diagnostico de esta enfermedad (ECPG) depende de la demostracion mediante inmunoelectroforesis con inmunofijacion en suero o en orina de un fragmento de cadena pesada Gamma con ausencia de cadenas ligeras Kappa o Lambda (1,3).
Como la enfermedad es tan heterogenea, el tratamiento debe estar basado en los hallazgos patologicos de base y el cuadro clinico. En nuestro caso el paciente ha sido tratado como un linfoma No-Hodgkin de bajo grado.
Dado que la enfermedad puede presentarse como un proceso benigno asintomatico o como una forma agresiva mortal, el pronostico es muy dificil de establecer

Conclusion
Nuestro caso se comporto como la mayoria de los casos reportados de ECPG asociados a un proceso linfoplasmacitico proliferativo maligno. Debemos subrayar que el hallazgo serologico de una ECPG puede no corresponderse con una enfermedad linfoproliferativa especifica u otra enfermedad . El diagnostico de este proceso serologico no tiene implicacion para el pronostico o tratamiento de la enfermedad subyacente ni para su seguimiento ya que las cadenas pesadas gamma pueden desaparecer del suero u orina y permanecer aun la enfermedad subyacente.

1- Dietlind L Wahner-Roedler, Thomas E.Witzig, Laura L.Loehrer y Robert A.Kyle. Gamma-Heavy Chain Disease. Review of 23 cases. Medicine 2003;82:236-50.

2- Fernand JP, Brouet JC, Danon F, Seligman M. Gamma heavy chain “disease”: Heterogeneity of the clinicopathologic features. Report of 16 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1989;68:321-35.

3- Fernand JP, Brouet JC. Heavy-chain diseases. Hematol Oncol Clin North Am 1999;13:1281-94.

4- S.David Hudnall, Jack B. Alperin, John R. Petersen. Composite Nodular Lymphocyte-Predominance Hodgkin Disease and Gamma-Heavy-Chain Disease. A case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 2001;125:803-807

5- Susan M. Wester, Peter M. Banks, Chin-Yang Li. The Histopathology of Gamma Heavy-Chain Disease. Am J Clin Pathol 1982;78:427-436.

6- Franklin EC, Lowestein J, Bigelow B, Meltzer M. Heavy chain disease-a new disorder of serum gamma-globulin: Report of the first case. Am J Med 1964;37:332-50

El 27/3/2004 21:03, Isidro Machado dijo: