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Endocarditis micótica de válvula mitral nativa. Reporte de un caso.

Dr. Francisco Luis Moreno Martínez , Dr. Álvaro Lagomasino Hidalgo , Dr. Roberto Bermúdez Yera , Dra. Omaida Julia López Bernal , Dra. Ileana Puig Reyes , Dra. Ramona Lastayo Casanova y Dra. María Vergara Hidalgo

Servicio de Cirugía Cardiovascular
Cardiocentro
Cuba 610 Santa Clara
50100 Villa Clara

Cuba
 Resumen
La endocarditis infecciosa es una enfermedad temida en la práctica cardiológica. Esta es una enfermedad inflamatoria y proliferativa del endocardio que afecta fundamentalmente a las válvulas. La causada por hongos representa alrededor del 2% de todas las endocarditis y se considera que es de las de peor pronóstico. En este trabajo presentamos un paciente de 72 años de edad con un síndrome febril prolongado, soplo cardíaco y hepatoesplenomegalia, en el cual se constató, mediante ecocardiograma, la presencia de una masa sobre la valva posterior mitral compatible con vegetación endocárdica. Se diagnosticó como una endocarditis micótica y se sometió a tratamiento quirúrgico donde se corroboró el diagnóstico. Se muestran las imágenes ecocardiográficas.
El informe de este caso se encuentra aceptado para publicar en la Revista Medicentro.
 Introducción
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad inflamatoria y proliferativa del endocardio que afecta fundamentalmente a las válvulas (1). Sus características epidemiológicas han cambiado en el decursar de los años como resultado de una disminución de la enfermedad reumática, el aumento de la longevidad y la aparición de nuevos factores de riesgo (2), además los novedosos medios de cultivo nos permiten aislar gérmenes que no eran aislados antes.
En la última década el diagnóstico y tratamiento de la EI ha mejorado sustancialmente y ha existido un aumento en la edad media de los pacientes que padecen esta enfermedad (2).
La etiología micótica es poco común y mucho menos frecuente cuando la vegetación crece sobre una válvula nativa. La EI causada por hongos es una enfermedad que representa alrededor del 2% de todas las endocarditis (3) y se considera que es una de las EI con peor pronóstico (1). La alimentación parenteral, la immunodepresión, el tratamiento prolongado con antimicrobianos, el uso de drogas por vía parenteral y la cirugía cardíaca son factores de riesgo que favorecen la aparición de este tipo de enfermedad (3).
En este artículo describimos la historia de un paciente que necesitó sustitución valvular mitral debido a una endocarditis micótica (EM) de válvula nativa.
 Resultados
CASO CLÍNICO
Se trata de un hombre blanco de 72 años de edad con antecedentes de aparente salud y sin evidencia de enfermedad valvular cardíaca previa que 2 meses antes de su ingreso comenzó a presentar fiebre y debilidad, con toma del estado general y disnea de esfuerzo. La fiebre nunca fue superior a 39ºC y aparecía habitualmente por las tardes. Inicialmente cedía de forma rápida con las medidas antitérmicas habituales, pero se fue haciendo más persistente hasta aparecer durante 10 y 12 horas al día. En su área de salud se intrepretó como una fiebre de origen desconocido hasta que se constató leucocitosis y eritrosedimentación acelerada. Sin precisar aun la causa se inició tratamiento con penicilina y al quinto día se asoció amikacina por no lograrse la mejoría deseada. Fue entonces remitido a nuestro centro para realizar ecocardiograma y al examen físico encontramos un soplo sitólico III/VI en la punta que se irradiaba hacia la axila con un soplo diastólico pequeño, hepatoesplenomegalia y presencia de estertores crepitantes en ambas bases pulmonares.
Al practicar el ecocardiograma transtorácico constatamos la presencia de una masa sobre la valva posterior mitral (Figuras 1 y 2) compatible con vegetación endocárdica. Decidimos entonces ingresar al paciente con la impresión diagnóstica de EI, tomamos muestras para hemocultivos e iniciamos tratamiento con vancomicina y gentamicina pensando en la posibilidad de un Estafilococo aureus como agente causal, pero la fiebre persistía, el estado clínico del paciente empeoraba y recibimos 8 hemocultivos negativos.
Tomamos muestras para utilizar medios de cultivo especiales y constatamos la presencia de una Cándida albicans por lo que iniciamos tratamiento con anfotericin B, pero, a pesar de disminuir la fiebre, el estado hemodinámico no mejoraba y decidimos practicar tratamiento quirúrgico.
El paciente fue sometido a sustitución valvular mitral sin complicaciones, se utilizó una prótesis mecánica bidisco. El examen anátomo-patológico confirmó el diagnóstico.
El paciente terminó su ciclo hospitalario de anfotericin B y fue egresado con ketoconazol oral, además de digital, diuréticos y anticoagulantes.
Imagen de Endocarditis micótica de válvula mitral nativa. Reporte de un caso.Zoom
Vegetación en valva posterior mitral que interfiere el adecuado cierre de la válvula. Vista apical de 4 cámaras.
Imagen de Endocarditis micótica de válvula mitral nativa. Reporte de un caso.Zoom
Imagen de la vegetación vista en modo M. Obsérvese la interposición en el cierre valvular.
 Discusión
El aumento de la longevidad y la disminución significativa de la incidencia de fiebre reumática son factores que promueven directamente el aumento del número de pacientes ancianos con EI de válvula nativa (2).
La enfermedad valvular degenerativa es la causa predisponente más importante para EI en estos pacientes, sin embargo, la colocación de una prótesis valvular ha alcanzado valores significativos (2).
La EI es, generalmente, producida por bacterias, fundamentalmente estafilococos y esptreptococos, no obstante, los hongos, a pesar de ser infrecuentes han experimentado un aumento de su incidencia en las últimas décadas (3-5) probablemente asociado al mejoramiento de las técnicas y medios de cultivo, así como otros procederes diagnósticos y no solo debido a factores predisponentes. La Cándida albicans y el Aspergillus sp. son los hongos más comunes (3, 4). La EI producida por Cándida es una enfermedad inusual, pero grave, en el occidente de Suecia se han reportado solo 7 casos en 20 años y en 4 de ellos la infección se localizaba sobre una válvula protésica (4).
Ramírez y col (3) plantearon que la incidencia de EM podía ser mayor que la que previamente se ha reportado en la literatura debido a que ellos, en su serie, encontraron que esta enfermedad representaba el 3% de todas las endocarditis diagnosticadas en pacientes que no eran adictos a drogas por vía parenteral en el Hospital Universitario “Reina Sofía” de España, en los últimos 10 años. El 60% de ellos portaban prótesis mecánicas. Estos autores estiman que la incidencia de esta enfermedad es de alrededor de 0.35 por cada 100,000 habitantes.
Implicaciones Clínicas
Desde el punto de vista clínico la EI por hongos no difiere mucho de aquella producida por otros gérmenes, pero tiene un período de crecimiento más lento y síntomas no específicos de este tipo de infección que favorecen los errores o la demora en el diagnóstico de esta enfermedad.
En correspondencia con este planteamiento, Chim y colaboradores (6), publicaron un caso de EM debido a Aspergillus que presentó fiebre persistente sin que aparecieran síntomas o signos cardiovasculares y Valles et al (1) plantearon que la mayoría de los pacientes carecían de los síntomas y signos clásicos de esta enfermedad.
Tuna y Harrison (7) publicaron el caso de un paciente masculino de 77 años de edad con historia de fiebre de dos meses y escalofíos, sin los signos típicos de EI; sin embargo, los hemocultivos fueron positivos a Cándida albicans y Ramírez et al (3) reportaron que en uno de sus casos no se encontró ninguna causa predisponente y se aisló una Cándida albicans.
Branco et al (8) estudiaron 9 pacientes con endocarditis por Cándida y encontraron que 7 de ellos presentaban la enfermedad sobre válvulas protésicas y solo 2 sobre una válvula nativa, hubo cuatro eventos embólicos, tres pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca y tres afectación perivalvular; seis presentaron regurgitación valvular y solo un paciente mostró grandes vegetaciones en el ecocardiograma. Se encontraron abscesos, pseudoaneurismas o ambos en 5 de los 7 pacientes que fueron sometidos a cirugía.
La EM típicamente produce grandes vegetaciones que frecuentemente genera embolismos hacia las arterias periféricas (33-83%) (1).
La destrucción hística producida por la infección puede estar limitada a las valvas o extenderse más allá de la válvula y afectar cuerdas tendinosas y músculos papilares lo que causaría insuficiencia valvular que favorecería la aparición de insuficiencia cardíaca aguda progresiva (9), esta fue la principal causa de muerte antes de la era del tratamiento quirúrgico. Infecciones más invasivas se extienden hacia el anillo fibroso y pueden causar abscesos o fístulas que destruyen el sostén fibroso del corazón (9). Este es el caso de las EI que asientan sobre válvulas protésicas que toman frecuentemente la superficie de la sutura por lo que el absceso y la fístula se forman alrededor del área de implantación de la válvula (9).
La aparición de soplos regurgitantes debe alertar acerca de dehiscencias de las suturas debido a la destrucción hística, pues la vegetación rara vez interfiere con el cierre de la prótesis (9).
Elementos Diagnósticos
Desafortunadamente la EM es difícil de diagnosticar debido a que los hongos no son frecuentemente aislados en los hemocultivos de rutina (1, 3). Sin embargo, el examen histopatológico, de las válvulas cardíacas extraídas quirúrgicamente, de los émbolos periféricos y de las úlceras sistémicas, es muy útil en la identificación de los agentes etiológicos responsables de la EI con hemocultivos negativos (1, 3).
La utilidad de la ecocardiografía en pacientes con EM no está solo limitada al simple papel diagnóstico. Este examen puede detectar abscesos, pseudoaneurismas, fístulas, rotura de cuerdas tendinosas y músculos papilares y también ayuda a determinar el grado de disfunción valvular y repercusión hemodinámica. El ecocardiograma determina las características morfológicas y dinámicas de las vegetaciones y juega un importante papel en la toma de decisiones terapéuticas (1) (específicamente cuando y cómo el paciente debe ser sometido a la cirugía). Además es la herramienta diagnóstica más útil para la evaluación postquirúrgica (1).
Los pacientes que presentan EI de válvula nativa, en quienes el ecocardiograma transtorácico no evidencie insuficiencia cardíaca o imágenes que sugieran complicaciones perivalvulares, no es necesario practicar un ecocardiograma transesofágico, sobre todo si existe una buena respuesta a la terapéutica antimicrobiana (1). La sensibilidad de este estudio para la detección de vegetaciones varía entre 94 y 100% debido a que es capaz de visualizar lesiones endocárdicas muy pequeñas. Su valor predictivo negativo es cercano a 95% (1).
El diagnóstico definitivo de EM debe establecerse con absoluta certeza solo si se demuestran los gérmenes mediante cultivo u observación histológica específica de vegetaciones o émbolos obtenidos por la cirugía o la necropsia (1).
Estrategias Terapéuticas
El tratamiento de la EI ha cambiado radicalmente en las últimas décadas debido a la aparición y al mejoramiento de nuevos fármacos antimicrobianos que han reducido la mortalidad, sin embargo, la disfunción valvular y el fallo de bomba progresivo tienen aun consecuencias fatales (9). Según Goiti y Gallo (9), en 1961 se llevó a cabo, con éxito, la primera cirugía a corazón abierto para tratar la EI, desde entonces el tratamiento quirúrgico ha ido perfeccionándose y ha ganado una posición prestigiosa entre las opciones terapéuticas de esta enfermedad.
Los criterios quirúrgicos aceptados tradicionalmente durante la fase activa son (9):
1.Insuficiencia cardíaca (Fallo de bomba).
2.Persistencia de la infección a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado y suficiente.
3.Embolismos.
4.Infecciones producidas por hongos u otro germen para el cual no tenemos disponible el tratamiento antimicrobiano efectivo.
La insuficiencia cardíaca (fallo de bomba o repercusión hemodinámica) debido a daño valvular, es el criterio más importante para remitir el paciente a cirugía durante la fase activa. Algunos autores sugieren la posibilidad quirúrgica ante la presencia de dos episodios embólicos o uno con grandes vegetaciones residuales. Las vegetaciones grandes que asientan sobre la válvula mitral, especialmente en la valva anterior, están asociadas a un riesgo mayor de embolismo que aquellas, de similar tamaño, en otras localizaciones. El beneficio de la cirugía en la prevención de este tipo de complicación es mayor mientras más temprano se realice dicho proceder terapéutico.
Debido al desarrollo de la ecocardiografía se han adicionado nuevos criterios quirúrgicos (1, 9):
1.Expansión perivalvular de la infección: abscesos perivalvulares y periprotésicos y fístulas intracardíacas.
2.Persistencia de imágenes de grandes vegetaciones con amplios movimientos. Las características de la vegetación solamente rara vez justifican la intervención quirúrgica.
3.Presencia de válvulas prostésicas, fundamentalmente aquellas infectadas por Estafilococo aureus, necesitan cirugía; la mayoría de los casos sufren disfunción protésica y daño periprotésico importante. El hecho de tener una válvula protésica no es una indicación absoluta de cirugía, sin embargo puede serlo si consideramos los peligros a los que se expone un paciente con este tipo específico de infección; además, cuando la infección alcanza una superficie no biológica es prácticamente imposible controlarla con tratamiento medicamentoso solamente.
El tratamiento de la EM es controversial. La estrategia más aceptada es el uso de anfotericín B unido a flucitosina, o como monoterapia, durante seis semanas y continuar con fluconazol oral por varios meses (9). Louie et al (10) demostraron, en modelos experimentales, la eficacia del anfotericín B en la reducción de la densidad de hongos en las vegetaciones cardíacas y Tuna y Harrison (7) reportaron un caso de endocarditis por Cándida albicans donde el paciente fue tratado exitosamente con anfotericín B y flucitosina antes y después de la cirugía, seguido de fluconazol. A pesar de estas afirmaciones generalmente se requiere de tratamiento quirúrgico debido a que el tratamiento medicamentoso solamente, en los casos de EI por Cándida, es usualmente inefectivo (8, 9).
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de la EI activa es eliminar el foco infeccioso aunque, al mismo tiempo, paresca ir en contra de uno de los conceptos básicos de la cirugía: “no implantar material protésico en tejidos infectados”, es por eso que consideramos necesario señalar que la gran mayoría de los autores plantean que a) la incidencia de infección en las prótesis valvulares implantadas en tejidos teoréticamente infectados, es muy baja (9), b) además los cirujanos están tratando de practicar la cirugía cada vez más temprano en el curso de la enfermedad en aras de lograr los mejores resultados (9).
El estado hemodinámico del paciente en el momento de la sustitución valvular es el principal determinante de la mortalidad operatoria. El momento óptimo para practicar la cirugía es antes de que aparezca deterioro hemodinámico o expansión de la infección al tejido perivalvular (9, 10).
No existen evidencias convincentes de que al demorar la cirugía se mejore el pronóstico. Goiti y Gallo (9) encontraron una mortalidad de 50% en las cirugías de urgencia y solo 9% en las programadas.
La regurgitación aórtica aguda severa, las dehiscencias parciales de las prótesis y las obstrucciones secundarias, que rara vez ocurren debido a la interferencia de la vegetación, tienen un mayor riesgo de muerte o de cualquier complicación durante la cirugía (1).
Nuestro paciente necesitó tratamiento quirúrgico debido a que no hubo mejoría evidente con el tratamiento farmacológico; además, el hecho de ser una EM con una gran vegetación era razón suficiente para someterlo a cirugía (9).
La EM continúa siendo una enfermedad grave que alcanza una alta mortalidad por lo que se recomienda que, una vez diagnosticada, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento antimicótico específico y debe considerarse el tratamiento quirúrgico (1, 9). La EI por Cándida tiene un mal pronóstico, especialmente en aquellos pacientes que no son operados tempranamente. Esta enfermedad usualmente aparece en pacientes con factores predisponentes y es muy frecuente la aparición de múltiples eventos embólicos, toma perivalvular, regurgitación valvular e insuficiencia cardíaca (3, 4, 8, 9).
El uso agresivo de anfotericín B durante el período perioperatorio, la extirpación radical de todo el tejido infectado y la implantación de una válvula protésica, así como el uso prolongado de agentes antimicóticos (azoles) orales constituyen las estrategias más aceptadas en el manejo de esta enfermedad (1, 3, 5, 10).
 Bibliografia
1.Vallés F, Anguita M, Escribano MP, Pérez F, Pousibet H, Tornos P, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2000; 53(10): 1384-96.
2.Castillo JC, Anguita MP, Ramírez A, Siles JR, Mesa D, Muñoz I, et al. Características clínicas y pronósticas de la endocarditis infecciosa en el anciano. Rev Esp Cardiol 2000; 53(11): 1437-42.
3.Ramírez A, Anguita M, Castillo JC, Siles JR, Torres F, Vallés F. Endocarditis por hongos en pacientes no adictos a drogas por vía parenteral. Nuestra experiencia en 10 años. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 507-10.
4.Zedtwitz-Liebenstein K, Gabriel H, Willinger B, Ehringer H, Polterauer P, Graninger W. Prosthetic valve endocarditis due to Candida tropicalis complicated by multiple pseudoaneurysms. Infection 2001; 29(3): 177-9.
5.Deng G, Wang A. Retrospective analysis of 15 patients with fungal septicaemia. Zhonghua Nel Ke Za Zhl 2001; 40(9): 594-6.
6.Chim CS, Ho PL, Yuen ST, Yuen KY. Fungal endocarditis in bone marrow transplantation: case report and review of literature. J Infect 1998; 37(3): 287-91.
7.Tuna IC, Harrison MR. Fungal prosthetic-valve endocarditis. N Engl J Med 2001; 344(4): 275.
8.Branco L, Pitta ML, Bernardes L, Galrinho A, Agapito AF, Ramos JM, et al. A review of infectious endocarditis due to Candida. Abstract. Rev Port Cardiol 1997; 16(12): 967-74.
9.Goiti J, Gallo I. Cirugía de la endocarditis valvular activa. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 259-60.
10.Louie A, Liu W, Miller DA, Sucke AC, Liu QF, Drusano GL, et al. Efficacies of high-dose fluconazole plus amphotericyn B and high-dose fluconazole plus 5-fluorocytosine versus amphotericyn B, fluconazole, and 5-fluorocytosine monotherapies in treatment of experimental endocarditis, endophthalmitis, and pyelonephritis due to Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43(12): 2831-40.
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