Cuba

La integridad y función del Sistema Nervioso Central reviste primordial importancia para el Recién Nacido de alto riesgo. La disfunción cerebral secundaria a factores relacionados con el embarazo, el parto y el periodo neonatal inmediato puede producirse bajo una variedad de circunstancias y constituye una de las causas más importantes de déficit intelectual, trastornos motores no progresivos de la infancia y en algunos casos muerte de un tejido cerebral inmaduro danado. Realizamos un estudio retrospectivo descriptivo de los neonatos fallecidos en nuestra unidad que presentaron algún tipo de lesión neurovascular según estudio necropsico realizados durante el periodo enero 2001 a diciembre 2002.Se correlacionaron variables clínicas como antecedentes maternos (dentro de ellas enfermedades cronicas padecidas:hipertension arterial,diabetes mellitus,cardiopatias,enfermedades durante el embarazo sangramientos , infecciones, habito de fumar,ingestion de alcohol entre otros), edad gestacional, peso al nacer, tipo de parto, presencia de asfixia y encefalopatía hipoxico isquemica en cada tipo de lesión neurovascular. Concluimos que la prematuridad, bajo peso al nacer, el uso de ventilación mecánica y la sepsis connatal se relacionaron con lesiones hemorrágicas siendo la mas frecuente la hemorragia intraventricular mientras que las lesiones isquemicas fueron mas frecuentes en neonatos con asfixia siendo la necrosis neuronal la mas encontrada. Los antecedentes maternos positivos se encontraron en ambos tipos de lesiones .El conocimiento acerca de la incidencia de estas afecciones y su repercusión en la morbimortalidad neonatal puede aumentar el interés sobre los mecanismos fisiopatologicos y manejo del paciente con trastornos neurológicos en nuestra institución.

La integridad y función del Sistema Nervioso Central reviste primordial importancia para el Recién Nacido de alto riesgo. La disfunción cerebral secundaria a factores relacionados con el embarazo, el parto y el periodo neonatal inmediato puede producirse bajo una variedad de circunstancias y constituye una de las causas más importantes de déficit intelectual, trastornos motores no progresivos de la infancia y en algunos casos muerte de un tejido cerebral inmaduro danado. Uno de los mayores problemas que se presentan es la escacez de signos neurológicos precoces que evidencien las lesiones manifestándose la misma cuando el niño crece.
Al hablar de enfermedad cerebro vascular en el neonato nos referimos tanto a las de origen isquemico relacionadas fundamentalmente con la asfixia perinatal como a las hemorrágicas hallazgo frecuente en las necropsias cuando se produce la muerte en el periodo neonatal aunque no siempre es la causa más importante del fallecimiento.
Los cambios de desarrollo y maduración del cerebro se reflejan por las diferencias en la neuropatología de los ataques hipoxico isquemicos y como resultado vemos que las anormalidades topográficas y microscópicas producidas por tales lesiones son diferentes en el recién nacido a termino y en el pretermino en este ultimo la sustancia blanca subcorticales es particularmente vulnerable encontrándose con frecuencia la leucomalacia periventricular.
La hemorragia intracraneal se puede clasificar por su localización en hemorragia intraventricular subependimaria, hemorragia de fosa posterior, de fosa anterior, y hemorragia subaracnoidea.
En el servicio de neonatología del hospital materno provincial de matanzas, cuba, dentro de las causas más frecuentes de ingreso están la asfixia al nacer y el pretermino menor de 2500 gramos de peso y aunque hemos logrado una disminución en el índice de mortalidad neonatal por estas causas aun esta por resolverse la alta incidencia de alteraciones del neurodesarrollo que en ellos se presentan por lo que ante la falta de métodos diagnósticos precoses para su detección decidimos realizar este estudio basado en hallazgos necropsicos de defunciones perinatales para conocer la incidencia de lesiones neurológicas ya sean isquemicas o hemorrágicas así como los factores perinatales que mas se relacionan con ellas.

Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo con un universo de trabajo formado por 50 recién nacidos fallecidos procedentes de la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital materno provincial de matanzas cuba en el periodo enero 2001 diciembre 2002 que presentaron algún tipo de lesión neurovascular según el estudio anatomopatológico derivado de las necropsias realizadas.
Se revisaron además de los protocolos de necropsias las historias clínicas de cada paciente buscando datos clínicos de interés.
Para el estudio se dividieron los pacientes según edad gestacional en menores de 37 semanas(pretermino) y mayor o igual a 37 semanas(termino), según peso en menores de 2500 gramos (bajo peso) y mayores o igual a 2500 gramos (normopeso).
Estudiamos las principales afecciones maternas que en nuestro medio afectan los recién nacidos como son la hipertensión arterial, la sepsis ovular, los sangramientos, etcétera para correlacionarse influencia.
Se reviso el modo de nacimiento y la presencia de traumatismos en el parto.
Para la clasificación de la asfixia nos guía por la puntuación de apgar conteo realizado al minuto y a los 5 minutos de vida y a su vez los asfícticos según su severidad en ligeros moderados y severos.
También tomamos en cuenta la presencia de encefalopatía hipoxico isquemica entendiéndose como el estado anatomo funcional anormal del sistema nervioso central el cual se produce en un recién nacido asfíctico durante la primera semana de vida y cuyos signos neurológicos aparecen en las primeras 24 horas de vida.
Decidimos agregar el uso de ventilación mecánica por su relación con algunos tipos de lesiones neurovasculares.
El análisis estadístico fue la aplicación de la técnica descriptiva expresada en porciento.

Se analizan los estudios necropsicos de 50 neonatos fallecidos con algún tipo de lesión neurovascular de los cuales 32 tenían lesiones hemorrágicas y 18 tenían lesiones isquemicas.
En la tabla # 1 se aprecia que de un total de 32 pacientes con lesiones hemorrágicas 22 tenían menos de 37 semanas de gestación y solo 10 tenían 37 semanas y más mientras las lesiones isquemicas tuvieron igual proporción para cada una.
La tabla # 2 muestra que del total de pacientes con lesiones hemorrágicas 23 tenían un peso al nacer menor de 2500 gramos y solo 9 tuvieron buen peso al nacer. En el caso de las lesiones isquemicas vemos que se presento un 50 % cada grupo de peso.
La presencia de antecedentes patológicos personales de la madre se presentaron en una alta proporción en ambos grupos como se ve en la tabla # 3 en el caso de las lesiones hemorrágicas con 18 de 32 casos y las lesiones isquemicas con 12 de 18 casos mientras que el traumatismo del parto se observo en baja proporción siendo muy similar con un 37.5% y 38.8% respectivamente(tabla #4).
En la tabla # 5 se muestra el comportamiento de la asfixia perinatal, de los pacientes con lesiones hemorrágicas 3 presentaron asfixia ligera, 4 asfixia moderada, 14 asfixia grave, y 11 no presentaron mientras que en aquellos con lesiones isquemicas el comportamiento fue ninguno, 5, 10, y 3 respectivamente.
Como podemos apreciar en tabla # 6 la presencia de encefalopatía hipoxico isquemica fue significativa en el grupo de pacientes con lesiones isquemicas ( en 15 de 18), mientras que en el de las lesiones hemorrágicas solo se presento en 7 pacientes.
El uso de ventilación mecánica fue alto en ambos grupos de lesiones, 30 pacientes en las hemorrágicas y 13 en las isquemicas(tabla 7).
En las tablas 8 y 9 mostramos las diferentes lesiones neurovasculares encontradas. Dentro de las lesiones hemorrágicas se presentaron: hemorragia : intraventricular en 17 pacientes, intraparenquimatosa en 8, cerebelosa en 4 y subdural en 3.Las lesiones isquemicas halladas fueron: necrosis n euronal en 9 casos, infarto cerebral en 5, leucomalciaperiventricular en 3 y encefalopatia multiquistica en 1.

TABLA 1: LESION NEUROVASCULAR SEGÚN EDAD GESTACIONAL

	EDAD GESTACIONAL
LESION NEUROVASCULAR	< 37 SEM	>=37 SEM	TOTAL
LESION HEMORRAGICA	22	10	32
LESION ISQUEMICA	9	9	18

TABLA 2: LESION NEUROVASCULAR SEGÚN PESO

	PESO
LESION NEUROVASCULAR	< 2500G	>=2500	TOTAL
LESION HEMORRAGICA	23	9	32
LESION ISQUEMICA	9	9	18

TABLA 3: LESION NEUROVASCULAR SEGÚN ANTECEDENTES MATERNOS

	ANTECEDENTES MATERNOS
LESION NEUROVASCULAR	SI	NO	TOTAL
LESION HEMORRAGICA	18	14	32
LESION ISQUEMICA	12	6	18

TABLA 4: LESION NEUROVASCULAR SEGÚN TRAUMATISMO PARTO

	TRAUMA
LESION NEUROVASCULAR	SI	NO	TOTAL
LESION HEMORRAGICA	9	23	32
LESION ISQUEMICA	6	12	18

TABLA 5: LESION NEUROVASCULAR SEGÚN ASFIXIA

	ASFIXIA
	SI			NO
LESION NEUROVASCULAR	LIGERA	MODERADA	GRAVE		TOTAL
LESION HEMORRAGICA	3	4	14	11	32
LESION ISQUEMICA	0	5	10	3	18

TABLA 6:LESION NEUROVASCULAR SEGÚN ENCEFALOPATIA

	ENCEFALOPATIA
LESION NEUROVASCULAR	SI	NO	TOTAL
LESION HEMORRAGICA	7	25	32
LESION ISQUEMICA	15	3	18

TABLA 7: LESION NEUROVASCULAR SEGÚN VENTILACION

	VENTILACION
LESION NEUROVASCULAR	SI	NO	TOTAL
LESION HEMORRAGICA	30	2	32
LESION ISQUEMICA	13	5	18

TABLA 8: LESION NEUROVASCULAR HEMORRAGICA

LESION NEUROVASCULAR HEMORRAGICA	INCIDENCIA
INTRAVENTRICULAR	17
INTRAPARENQUIMATOSA	8
CEREBELOSA	4
SUBDURAL	3

TABLA 9: LESION NEUROVASCULAR ISQUEMICA

LESION NEUROVASCULAR ISQUEMICA	INCIDENCIA
NECROSIS NEURONAL	9
INFARTO CEREBRAL	5
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR	3
ENCEFALOPATIA MULTIQUISTICA	1

Existe unanimidad de criterios en reconocer la influencia de la inmadurez cerebral en la génesis del daño neurológico estructural perinatal asociado a factores extrínsecos e intrínsecos (1,2,3).
Al analizarla influencia de la edad gestacional y el peso al nacer coincidimos con otros autores al plantear que las lesiones hemorrágicas se asocian con mayor frecuencia a los preterminos y bajo peso al nacer (4,5,6).Cuanto mas prematuro sea el paciente es mas probable que sufra esta complicación y tenga posteriormente secuelas importantes en su neurodesarrollo. La hemorragia intraventricular es la más común y se confirma por numerosos estudios que la inmadurez neurológica es el principal factor de riesgo en su producción (7) y sus causas pueden ser intravasculares, vasculares y extravasculares(8.La hemorragia intracraneal puede verse tambien en los neonatos a termino y sus causas mas frecuentes son: malformaciones vasculares, coagulopatias, asfixia, coagulación intravascular diseminada entre otras (9).
Los principales factores de riesgo prenatales y perinatales relacionados con las lesiones hemorrágicas han sido frecuentemente estudiados encontrándose alta incidencia en pacientes con antecedentes de interés en la madre como son la hemorragia anteparto, partos traumáticos, presentación pelviana, hipertensión materna (10,11,12,13).En relacion con las lesiones isquemicas los antecedentes mas importantes encontrados por numerosos autores son la hipertensión materna, la asfixia, el parto pretermino y el modo de nacimiento (14,15,16).
Los traumatismos al nacer han perdido importancia en nuestro medio como problema en los servicios de neonatología aunque aun se puede seguir disminuyendo su incidencia en la génesis de lesiones neurovasculares sobre todo de tipo hemorrágicos, para las lesiones isquemicas casi siempre hay asociado asfixia secundaria al trauma, esto coincide con la literatura consultada (17,18).
Muchas de estas lesiones se plantea que son de origen prenatal, la hipoxemia y la academia en la sangre fetal se relaciona con la fisiología del estrés al nacer y la hipoxia fetal resulta en daño cerebral, de ahí la importancia del estudio de la influencia de la asfixia con o encefalopatía hiposito isquemica en el desarrollo de las enfermedades neurovasculares(19,20,21).
La mayoría de los autores coinciden al plantear que la asfixia perinatal es la causa más importante de daño cerebral y secuelas neurológicas en el neonato. Cuando hay isquemia total se produce necrosis desapareciendo los núcleos y centro celular de las neuronas, astrositos y oligodendritas con reacción glial, macrogliosis y astrocitosis (22,23,24).Las zonas más vulnerables son corteza, talamo y núcleos grises, de forma aguda se ve necrosis crocita y de forma cronica encefalopatia multiquistica (25,26).
En nuestro estudio se observo importante correlación entre la asfixia severa y los dos tipos de lesiones neurovasculares y fue muy significativo la presencia de lesiones isquemicas en aquellos pacientes con manifestaciones de encefalopatía lo cual corresponde con los reportes de otros autores (27,28).
Las formas en que podemos encontrar las lesiones neurológicas son diversas: necrosis focal o multifocal, necrosis neuronal selectiva, necrosis de ganglios basales, infarto de vertientes, leucomalacia periventricular(29,30).
Con todo lo anterior podemos resumir que el mejor cuidado del niño pequeño no es una droga hay que actuar sobre múltiples factores de riesgo y solo con el diagnostico temprano y un manejo medico adecuado se puede disminuir la frecuencia, mortalidad y posibles secuelas de las enfermedades neurovasculares en el neonato.