Cuba

Introducción: Los Cordomas constituyen el 1 al 4 % de todos los tumores óseos malignos. Ocurren ocasionalmente en niños y adultos jóvenes, pero son poco frecuentes antes de los treinta años, ocurren en razón de 2 hombres por 1 mujer. Las razones antes expuestas nos motivaron a presentar este caso
Presentación:
APB, HC 860203, 17 A, F, B. Antecedentes de 9 meses de molestias y dolor a los movimientos del cuello. Ha recibido tratamiento con AINES, sin experimentar mejoría. Presenta una tumoración (T) de 3 cms., redondeada, circunscrita, dolorosa a la palpación, independiente de piel, pero con fijación a planos profundos, ubicada por debajo de la punta de la apófisis mastoide en tercio superior del músculo esternocleidomastoideo. Se detecta dolor a los movimientos de ántero, látero y retroflexión del cuello. Tomografía Axial Computarizada (TAC) de base de cráneo y columna cervical : confirma la T reportada, que infiltra la región nasal y orofaringe del lado izquierdo con destrucción parcial de las estructuras óseas de la base y primera vértebra cervical. Audiometría: disminución de la audición por el oido izquierdo. Resonancia Magnético Nuclear (RMN): Cráneo: masa tumoral en región cráneo cervical. Columna Cervical: Lesión hiperintensa que comprime la médula espinal a nivel de C1 y C2. . Al examen microscópico, con coloración de H y E , el tumor estaba constituido por: células vacuoladas, dispuestas en sabana, en una matriz cóndro mixoide, algunas en anillo de sello, otras multivacuoladas; y ninguna con la apariencia de, las clásicamente descritas células fisalíferas, estaban separadas por tabiques fibrosos. Los resultados del inmunotipaje fueron los siguientes:
Citoqueratinas 8,18 y 19...... Intensamente positivo
Citoqueratinas AE1/AE3........ Intensamente positivo
EMA........................... Intensamente positivo
S-100......................... Positivo focalmente
Colágeno IV .................. Negativo
CD34.......................... Negativo
Ki-67......................... Positivo focalemtne hasta en 10% de células
Vimentina .................... Intensamente positivo

Los Cordomas constituyen el 1 al 4 % de todos los tumores óseos malignos. Ocurren ocasionalmente en niños y adultos jóvenes, pero son poco frecuentes antes de los treinta años, ocurren en razón de 2 hombres por 1 mujer. Las razones antes expuestas nos motivaron a presentar un caso: una joven de 17 años, que debuta como un nódulo cervical, con dolor ligero: espontáneo y a la palpación; sin otra sintomatología.

Presentación:
APB, HC 860203, 17 A, F, B. Antecedentes de 9 meses de molestias y dolor a los movimientos del cuello. Ha recibido tratamiento con AINES, sin experimentar mejoría. Presenta una tumoración (T) de 3 cms., redondeada, circunscrita, dolorosa a la palpación, independiente de piel, pero con fijación a planos profundos, ubicada por debajo de la punta de la apófisis mastoide en tercio superior del músculo esternocleido mastoideo (Figura 1 y 2). Se detecta dolor a los movimientos de ántero, látero y retroflexión del cuello. Tomografía Axial Computarizada (TAC) de base de cráneo y columna cervical: confirma la T reportada, que infiltra la región nasal y oro faringe del lado izquierdo con destrucción parcial de las estructuras óseas de la base y primera vértebra cervical. Audiometría: disminución de la audición por el oído izquierdo. Resonancia Magnético Nuclear (RMN): Cráneo: masa tumoral en región cráneo cervical. Columna Cervical: Lesión hiperintensa que comprime la médula espinal a nivel de C1 y C2. . Al examen microscópico, con coloración de H y E , el tumor estaba constituido por: células vacuoladas, dispuestas en sabana, en una matriz condro mixoide, algunas en anillo de sello, otras multivacuoladas; y ninguna con la apariencia de, las clásicamente descritas células fisalíferas, estaban separadas por tabiques fibrosos (Figura 3-5). Los resultados del inmunotipaje fueron los siguientes:
Citoqueratinas 8,18 y 19...... Intensamente positivo (figura 6)
Citoqueratinas AE1/AE3........ Intensamente positivo (Figura 7)
EMA........................... Intensamente positivo
S-100......................... Positivo focalmente(Figura 8)
Colágeno IV .................. Negativo (Figura 9)
CD34.......................... Negativo(Figura 10)
Ki-67......................... Positivo focalmente hasta en 10% de células (Figura 11)
Vimentina .................... Intensamente positivo(Figura 12)

REVISIÓN DE LA LITERATURA


Los Cordomas constituyen el 1 al 4 % de todos los tumores óseos malignos. Ocurren ocasionalmente en niños1 y adultos jóvenes, pero son poco frecuentes antes de los treinta años, ocurren en razón de 2 hombres por 1 mujer2.Se presentan principalmente en la tercera y séptima década de la vida. Son tumores de crecimiento lento y malignos por su potencialidad metastásica, la capacidad de recidiva y de invasión al hueso y tejidos circunvecinos3.. Ribbert en 1884 experimentalmente produjo tumores histológicamente idénticos a los cordomas dañando el núcleo pulposo del disco intervertebral por medio de punciones4,5.La similitud histológica entre estos tumores producidos experimentalmente y los restos de la notocorda fue lo que sugirió a Ribbert el nombre de Cordomas4.La mayoría de los cordomas se localizan en la región sacro-coccígea (50-52%) y en la base del cráneo (30-35% ), además de presentarse a todo lo largo de la columna vertebral6,7,8.Macroscópicamente los cordomas son tumores lobulados de aspecto gelatinoso, café grisáceos, en ocasiones translúcidos. Histológicamente se caracterizan por presentar células con abundante citoplasma vacuolado que le da aspecto de burbujas (células fisalíferas) que contienen mucina y glucógeno. Estas células se encuentran distribuidas en lóbulos irregulares dispuestas en cordones en una matriz que contiene fibras reticulares y sustancia intercelular amorfa del tipo del ácido condro itinsulfato, querato sulfato y ácido hialurónico en una relación de 10:5:2, calculada en relación al análisis de las exosaminas9. Además, se encuentran pequeñas células fusiformes “estelares que parecen las precursoras de las células fisalíferas10. Por microscopía electrónica las células fisalíferas presentan glucógeno, abundante matriz fibro-granular, desmosomas y numerosos filamentos intermedios de 7-10 nm (citoqueratina). Hay además, abundante retículo endoplásmico rugoso envolviendo a mitocondrias (complejos mitocondrias-retículo endoplásmico rugoso) , estos aunque no son diagnósticos, son muy característicos de los cordomas11,12.
Los cordomas pueden tener áreas focales de cartílago y, a veces, ser tan extensa esta diferenciación cartilaginosa que en 1973 Heffelfinger, Dahlin y col, los llamaron cordomas condroides11. A diferencia del cordoma clásico, esta variedad se presenta, con predilección, en el área esfeno-occipital11.Se ha cuestionado mucho la existencia del cordoma condroide. Algunos autores han propuesto que el cordoma condroide es un condrosarcoma de bajo grado, mientras que otros, por la positividad a los marcadores epiteliales del cordoma condroide, han propuesto que es diferente al condrosarcoma12. Esta diferencia parece tener solamente fines académicos pues la sobrevida del cordoma condroide y el condrosarcoma de bajo grado es prácticamente idéntica12. Existen bases biológicas para mantener el término cordoma condroide. Los cordomas presentan inmunofenotipo mixto9; de hecho la notocorda es una estructura con dualidad epitelial-mesenquimatosa. Por microscopía electrónica presenta desmosomas y, además, es positivo a las queratinas y el EMA. La notocorda deriva del ectodermo y está íntimamente relacionada con el mesodermo somático adyacente e induce la formación del cartílago de los cuerpos vertebrales. El tejido notocordal, además, es capaz de diferenciarse hacia mesénquima16,17.

Raramente los cordomas pueden acompañarse de sarcomas (fibrohistiocitomas malignos, osteosarcomas, condrosarcomas). Estos pueden aparecer años después de radioterapia o presentarse simultáneamente sin antecedentes de radiación16. La presencia de áreas desdiferenciadas le confiere mal pronostico con curso fulminante, al igual con lo que sucede en otros sarcomas desdiferenciados (liposarcoma y condrosarcoma)(13,15).

Histoquímica e inmunohistoquímica de los Cordomas.

Además de la similitud anatómica, los restos notocordales y los cordomas comparten el mismo inmunofenotipo21. Tanto la notocorda como los cordomas son positivos a la proteína S-100, citoqueratinas de bajo peso molecular y al antígeno epitelial de membrana (EMA). Además, ambos comparten la expresión de alpha-naftil acetato estearasa (estearasa no específica)9,19. También es importante conocer esta inmunohistoquímica porque ayuda al diagnóstico diferencial con otros tumores20.El condrosarcoma mixoide, el ependimoma mixopapilar y el cordoma comparten las características morfológicas que hay que considerar en el diagnóstico diferencial. La positividad a la citoqueratina y al EMA en el cordoma lo distinguen del condrosarcoma y del ependimoma mixopapilífero, este último es positivo al GFAP21. La diferenciación inmuhistoquímica con adenocarcinoma metastásico es difícil por el hecho de que el cordoma puede en ocasiones ser positivo al CEA y, además, ambos son positivos a las queratinas y al EMA25. Un anticuerpo que puede ayudar a separarlos es la proteína S-100 que es positiva en el cordoma y negativa en el adenocarcinoma metástasico; este resultado debe ser interpretado con cautela pues algunos adenocarcinomas con diferenciación neuroendocrina pueden ser positivos a la proteína S-100. (Tabla I)9,21,22

Diagnóstico diferencial.
Adenocarcinoma metastásico.
Si un cordoma contiene un número grande de células con vacuolas únicas, puede ser confundido con un adenocarcinoma metastásico de células en anillo de sello. La inmunohistoquímica y la microscopía electrónica pueden contribuir a la confusión, por causa de que cordomas expresan, como se ha dicho más arriba, marcadores epiteliales tales como la queratina y el EMA (9,10,18,21,42,50), y también contienen tonofilamentos y desmosomas (10,32,44,45,47,51,52,54).Un cuidadoso estudio histológico usualmente permitirá diferenciarlos. La formación de glándulas no se ve en los cordomas y las células fisalíferas faltan en el adenocarcinoma. Si fuera necesario las tinciones para mucina pueden ser de valor. Como ya se ha dicho, los cordomas contiene mucopolisacáridos ácidos sulfatados que son hierro coloidal positivos y resistentes a la digestión previa con hialuronidasa. La mucina en el adenocarcinoma de células en anillo de sello es neutra, de tipo epitelial y positiva con el PAS. El mucicarmín es positivo en el adenocarcinoma puede también serlo en algunos cordomas.
Liposarcoma.
Las células en los cordomas pueden, raramente, ser confundidos con los lipoblastos de un liposarcoma. El patrón lobular de crecimiento, y la presencia de células fisalíferas dispersas debe servir para distinguirlos. Los casos problemáticos requieren tinciones especiales. La mucina en el liposarcoma mixoide es nosulfatada y sensible a la hialuronidasa. Una tinción para grasa puede ser de utilidad, ya que los lípidos no se encuentran en los cordomas. Los marcadores epiteliales no son positivos en el liposarcoma, sin embargo, ambos tumores pueden ser positivos a la proteina S-100






Condrosarcoma mixoide. La neoplasia mesenquimatosa que con mayor probabilidad se confunda con cordoma sobre bases puramente histopatológicas, sea esta. Puede originarse tanto en partes blandas como en hueso. Pero, este tumor prefiere las extremidades y es raro en localización axial. Su arquitectura lobular, su disposición en cordones, y el estroma mixoide son bastante similares al cordoma. Sin embargo las células fisalíferas faltan, y típicamente hay menos pleomorfismo que en el cordoma. Los estudios inmunohistoquímicos, como hemos mencionado, permiten distinguir uno del otro. Las células del cordoma son típicamente positivas a la citoqueratina y al EMA, y negativas a la lisozima. El petrón contrario es visto en el condrosarcoma mixoide.(9,21,42,50,55). Ambos tumores pueden expresar la proteina S-100(21,55). Wick et al (55)señalan que, mientras que los condrosarcomas mixoides esqueléticos son invariablemente negativos para los marcadores epiteliales, algunos tumores de partes blandas e este tipo, algunas veces clasificaos como “sarcomas cordoides”, pueden expresar EMA, pero no
Citoqueratina.
Granuloma por polivinilpirrolidona. Esta inusual lesión reactiva puede dar lugar a una imagen histológica indistinguible del del cordoma. La polivinilpirrolidona (PVP) es una macromolécula que ha sido usado como sustituto del plasma, y como un “retardante” en algunos inyectables. El elevado peso molecular de algunas PVP previene su excreción renal y conduce a su acumulación en histiocitos. Se pueden forma masas o nódulos tumorales en partes blandas, presumiblemente en los sitios de inyección, que estan compuestos de histiocitos llenos con burbujas de PVP. Estas células semejan, estrechamente, las células fisalíferas del cordoma (34,38). Las coloraciones especiales son de utilidad en el iagnóstico diferencial, la PVP se tiñe fuertemente con el rojo congo, rojo sirio, sudan negro B, Masson-Fontana, azul victoria, luxol fast blue, hierro coloidal, plata metenamina de Gomori , mucicarmín; y negativa con: azul alcian a pH 1.0, 2.5,4.0, PAS y técnicas para hierro(38).











Pronóstico y tratamiento
Por causa de que la escisión completa casi nunca es posible, las recurrencias locales son comunes y son responsables, en gran parte, de la alta mortalidad. En una serie de 36 pacientes, la supervivencia promedio fue de 4.1 años (6). El papel de la citometría de flujo como factor pronóstico está siendo evaluada. En un estudio, la mayoría (73%) de los cordomas convencionales fueron neoplasias diploides, limitando el valor de esta técnica(18). De 8 pacientes con neoplasias diploides, dos se encontraban vivos y en estado libre de enfermedad, uno murió de la enfermedad, y cinco estaban vivos con la cáncer. De los tres pacientes con cordomas convencionales aneuploides, dos fallecieron con la enfermedad y uno estaba vivo y con la enfermedad.
La escisión quirúrgica amplia inmediatamente después de su debut parece ofrecer la mejor posibilidad de cura. Las lesiones recurrentes casi nunca pueden ser completamente erradicado. El tratamiento óptimo para los tumores irresecables parece ser la escisión quirúrgica “generosa” asociada a terapia radiante adyuvante. La criocirugía ha sido esperanzadora, en casos seleccionados(29).La quimioterapia no ha sido efectiva. Entre el 5 y el 43 porciento de los pacientes desarrollo una enfermedad metastásica (3,15,26,35,39), principalmente en la piel, hueso, pulmón, y ganglio. Las metástasis son frecuentemente confundidas con tumores mixtos de piel(3).

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El 14/3/2004 13:24, sirced salazar dijo:

El 17/3/2004 12:07, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo:

El 26/3/2004 12:03, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo: