Cuba

Paciente de 71 años que presenta dolor y sangramiento vaginal como síntomas de presentación, detectándose al examen colposcópico, vagina atrófica con lesión pigmentada y ulcerada de 4cm y múltiples focos de melanosis mucosa en cervix ,fondos de saco vaginal y en vulva, El cuadro histológico es de un tumor maligno con células epitelioides predominantes, células claras y fusiformes muy pleomórficas con alto índice de mitosis, pigmentación melánica focal de algunos conglomerados celulares, presenciándose un componente intraepitelial de apariencia lentiginosa con actividad de unión en los márgenes de la lesión y ausencia clínica de lesión pigmentada cutánea que lo catalogan como melanoma primario vaginal.Se hacen estudios de inmunohistoquímica positivos para S100 y HMB45 para confirmar diagnóstico de interés la extensa melanosis de la mucosa genital y la displasia melanocítica intraepitelial asociada. Se hace el diagnóstico diferencial con otras entidades poco diferenciadas y pleomórficas ya sean primarias o metastásicas más frecuentes en vagina. Edad avanzada, ulceración y alto índice mitótico constituyen indicadores de mal pronóstico en este caso. La paciente fallece de la enfermedad con recurrencia local previa a los 16 meses del diagnóstico

Los melanocitos han sido identificados en el 3% de las vaginas normales siendo la histogénesis probable de las lesiones melanocíticas y de los melanomas vaginales.(1,2).Se define como melanosis o mácula melanótica mucosa, las lesiones pigmentadas de las mucosas que presentan hiperpigmentación de la capa basal con número normal o casi normal de melanocitos, variable hiperplasia epitelial y ocasionales melanófagos.(3,4)
La lentiginosis mucosa se caracteriza sin embargo, por proliferación de melanocitos basales, generalmente sin nidos, hiperpigmentación de la capa basal y variable número de melanófagos subepiteliales, asociados a variable hiperplasia epitelial y/o elongación de redes de crestas.(3,5).
Para sustanciar un origen local vaginal primario de un melanoma maligno, es preciso buscar un componente intraepitelial de apariencia lentiginosa con actividad de unión y descartar clínicamente ausencia de lesión pigmentada cutánea. (1).Los melanomas de mucosa suelen localizarse en vulva o vagina, constituyendo del 3 al 7 % de todos los melanomas en mujeres. Se presenta en vagina como masa polipoide de consistencia blanda, de color azul o negro, frecuentemente ulcerada. (1) La apariencia microscópica es la misma que la del melanoma lentiginoso acral .Estas lesiones se denominan lentiginosas porque la mayoría de las células lesionales estan aisladas o localizadas próxima a la unión dermoepidérmica, especialmente hacia la periferia de la lesión, sin embargo algunas células tumorales pueden ser encontradas en capas superiores del epitelio, especialmente en áreas invasivas en el centro de la lesión. Lesiones microinvasivas o in situ pueden mostrar hacia la periferia un engañoso cuadro histológico benigno dado por un incremento en los melanocitos basales e hiperpigmentación con solo atipia focal de melanocitos, sin embargo en el centro de la lesión, uniforme atipia citológica severa, es usualmente evidente. En la mayoría de las lesiones ambos tipos celulares son observados y en muchos casos células dendríticas pigmentadas son prominentes. (4)
Las metástasis de melanomas invasivos a ganglios linfáticos son frecuentes y deben diferenciarse de tumores de células reticulares interdigitantes y linfoma de células grandes anaplásico. (6) Los melanomas invasivos altamente agresivos muestran en estudios inmunohistoquímicos y moleculares, niveles bajos o indetectables en la expresión Fas por lo que la resistencia a la apoptosis Fas mediada, es frecuente en melanomas.(7) La base molecular de la forma no hereditaria de melanoma no se conoce por completo, aunque casos familiares se asocian con la expresión de gen CMM1 del cromosoma 1p36 y con el gen supresor de crecimiento tumoral p16 , situado en el cromosoma 9p21, con mutación de la línea germinal de este gen.(8,9,10)

Se estudia paciente de 71 años por presentar sangramiento posmenopáusico y dolor, que al examen ginecológico muestra histerometría normal de 7cm, anejos no tactables, con vagina atrófica que muestra lesión pigmentada y ulcerada así como pólipos endocervicales, ultrasonido abdominal y ginecológicos normales.
En nuestro servicio de Anatomía Patológica se reciben dos especímenes, uno de ellos de pared posterior de vagina que colposcópicamente correspondía con lesión ulcerada de aproximadamente 3-4 cm, de coloración violáceo negruzca y sangrante, obteniéndose por resección varios pequeños fragmentos que promediaban 0.5 cm. y el otro constituido por varios pólipos cervicales, el mayor de 1 cm. Microscópicamente se evidenció lesión maligna poco diferenciada vaginal, ulcerada y pleomórfica, realizándose posteriormente técnica de Masson Fontana que fue positiva y pólipos endocervicales que mostraron metaplasia pavimentosa con extensa presencia de melanocitos basales.

Desde el punto de vista microscópico presenciábamos un tumor maligno con alto grado de pleomorfismo y mitosis, áreas de células claras, fusocelulares y epitelioides, con solo pigmentación focal citoplasmática de algunos de los conglomerados celulares, inmersas en fondo hemorrágico. Por la pigmentación focal y la toma parcial del epitelio estratificado con la presencia de nidos intraepidérmicos y actividad de unión, así como migración transepitelial focal de células con apariencia melanocíticas y pigmentación, corroboradas con técnicas de Masson Fontana, hicimos el diagnóstico de melanoma maligno. Los cambios melanocíticos proliferativos de tipo lentiginoso dados por: proliferación de melanocitos basales, hiperpigmentación en la capa basal y variable número de melanófagos subepiteliales, con variable hiperplasia epitelial, elongación de redes de crestas y actividad de unión en el epitelio tumoral, nos indican origen primario vaginal. (1, 4, 5,11)Es llamativa la melanosis extensa de fondo de saco vaginal, vulva y cervix, incluyendo los pólipos endocervicales, con presencia de melanocitos basales precediendo a la lesión maligna, similar a como puede hacerlo la melanosis cutánea generalizada con el melanoma cutáneo. (4,5)Por el patrón arquitectural pleomórfico y la escasa diferenciación celular, se realizó el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:

Carcinoma epidermoide poco diferenciado fusocelular no queratinizante de cuello uterino metastizando vagina; solo se encontró metaplasia escamosa sin displasia epitelial y presencia de melanocitos basales con hiperpigmentación de la capa basal. (4,12)

Adenocarcinoma poco diferenciado endocervical o endometrial con toma vaginal; no existía diferenciación acinar y/o secretoria alguna, histerometrìa normal, endometrio liso, hipotrófico con material insuficiente para diagnòstico.(1,5)

Carcinoma de células claras metastizante, de origen renal o tumores de origen germinal ovárico, descartado por ultrasonido normal de ambos órganos. (1, 4, 5)

Procesos linforreticulares malignos: No muestran pigmentación melánica ni patrón arquitectural tan variables con conglomerados sincitiales celulares.

Carcinoma indiferenciado de células pequeñas de vagina con patrón de crecimiento en nidos o sábanas y ocasional empalizada, así como formación de rosetas o cordones constituido por células pequeñas con escaso citoplasma, amoldamiento, núcleo hipercromático , cromatina fina y nucleolo inconspicuo .(1,12)

Sarcoma fusocelulares como leiomiosarcoma, tumor mixto mulleriano con predominio fusocelular y otros sarcomas fusocelulares menos frecuentes con compromiso vaginal, también fueron descartados por la ausencia de variabilidad arquitectural, pigmentación citoplasmática y de nucleolos evidentes. (4,12)

El rabdomiosarcoma botrioide se presenta como tumor polipoide e invasor vaginal en niñas, contiene un estroma mixomatoso ausente en este caso, con células indiferenciadas, redondeadas o fusiformes, algunas con citoplasma granular eosinofílico con diferenciación rabdomioblástica.(1,5,13)

Estudios inmunohistoquímicos como S-100, HMB-45, Vimentina son útiles para confirmar este diagnóstico,siendo ambos positivos con mayor expresión del S100,e imprescindibles si el tumor fuera amelanótico.Algunos melanomas también expresan CK de bajo peso molecular.(1,4,5,12)

1- Ackerman ,RJ.(1996).Ackerman´s Surgical Pathology .8.ed. St Louis Missouri: Mosby.


2-. Nigogosyan G, De La Pava S, Pickren JW.(1964). Melanoblasts in the
vaginal mucosa. Origin for primary malignant melanoma.Cancer,17,912-13.

3- Barnhill RL(1998).Benign melanocytic neoplasms.Basic Dermatopathology Course.American Academy of Dermatology,3-6

4--Elder D,Elenipsar R, Jaworsky CH,Johnson JB.(1997).Lever´s Histopathology of the Skin.8 ed.Philadelphia. Lippincott-Raven.

5- Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, Mills SE, Oberman HA: Sinard JH.(1999).Diagnostic Surgical Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

6-Orosz Z.(2003).Pitfalls in the diagnosis of malignant melanoma.Magy Onkol, 47(1),27-39.

7- Bullani RR,Wehrli P,Viard-Leveugle I, Rimoldi D, Cerottini JC, Saurat JH,Tschopp J,French LE.(2002). Frequent downregulation of Fas (CD95)
expression and function in melanoma.Melanoma Research, 12(3),263-270.

8-Greene MH.(1997).Genetics of cutaneous melanoma and nevi.Clin Proc, 72,467.

9-Monzon J,et al.(1998). CDKN2A mutations in multiple primary melanomas.New Engl J Med,338,879.

10-Chin L, et al.(1997). Cooperative effects of ONK4a and ras in melanoma susceptibility in vivo.Genes Dew,11,2822.

11-Azar HK, Espinosa CG, Richman AV, et al .(1982). Undifferenciated large cell malignancies: An ultrastructural and immunocytochemical study .Hum Pathol,13,323.

12- Epstein JI.( ).Johns Hopkins Atlas of Surgical Pathology on CD-ROM.

13- Cotran RS, Kumar V, Collins T.(2000).Robbins. patología estructural y funcional.6 ed.Madrid.McGRAW-HILL.INTERAMERICANA.

El 10/3/2004 20:34, Dr. Ruben Jose Larrondo Muguercia dijo:

El 12/3/2004 20:27, Dr. Ruben Jose Larrondo Muguercia dijo: