Cuba

Paciente de 52 años de edad con antecedentes de ser obrero agrícola que acude a consulta de oftalmología refiriendo aumento de volumen del parpado inferior del ojo izquierdo de color oscuro, aspecto verrugoso en la conjuntiva. Histológicamente se aprecia hiperplasia epitelial con infiltrado linfoplasmocitario y múltiples esporangios con endosporas en diversos estadios de maduración con eliminación transepitelial de los mismos. Esta afección se presenta con mayor frecuencia en cavidad nasal y más raramente en otras membranas mucosas como la conjuntiva y urogenital. Por ser esta enfermedad endémica de países como la India y del continente asiático y esporádico y no habitual en nuestro país, presentamos el caso. La naturaleza precisa de este organismo permanece enigmática Estudios inmunohistoquimicos y ultraestructurales se han realizado con este fin.

La Rinosporidiosis , como una infección crónica de naturaleza fúngica , producida por el Rhinosporidium Seeberi , con aspecto capsular y esporulado,fue descrita por primera vez por Guillermo Seeber , médico argentino en 1900 , a partir de las alteraciones observadas en un pólipo nasal, se encontraron más de 200 casos siendo el 90% en la India y Srilanka ,otros casos se han reportado con relativa frecuencia en zonas centrales y sur de Africa, en Brasil, Venezuela, Argentina, Paraguay , Estados Unidos y Panamá , también en algunas zonas de Viet Nam y Mozambique .Es más común en niños y adultos jóvenes , sin existir predilección por el sexo aunque puede haber un cierto predominio en el masculino.(1,2,3,4,5)
El Rhinosporidium Seeberi , el cual ha sido clasificado como un hongo basado en características morfológicas e histoquímicas , ha constituido un motivo de numerosos estudios como análisis de PCR , inmunohistoquímica , microscopía electrónica , estudios inmunológicos y microbiológicos, por numerosos investigadores cuestionando la naturaleza precisa del mismo.
Este microorganismo se reconoce por su distintiva morfología , usualmente en cortes teñidos con hematoxilina-eosina , como un gran microorganismo endosporulado que puede alcanzar hasta 300um de diámetro y muestra tinción positiva con PAS en todos los estadíos pero tinciones como GMS y mucicarmín ,no son efectivas para microorganismos de menos de 100 mn.
Estudios con microscopía electrónica revelan que los esporangios contienen núcleo y mitocondrias . La presencia de cuerpo laminado indica que el esporangio está
intacto y las mitocondrias pueden ser numerosas en los esporangios intermedios , estos estudios confirman la naturaleza eucariota del Rhinosporidium Seeberi, filogenéticamente relacionado con los mesomycetozoa y no la hipótesis sobre la naturaleza procariótica del cyanobacterium, Microcystis aeruginosa ,como agente causante de la rinosporidiosis .(6,7,8)
Estudios de inmunohistoquímica han revelado tinciones positivas para alfa-1 antitripsina , alfa-1 actina , S100, fibronectin, IgG, IgA y C3 de los cuerpos laminados de
los esporangios en desarrollo.
Análisis basados en la reacción de cadena de polimerasa han puesto en duda el origen fúngico clásico de este organismo , creando confusión con otros investigadores que han realizado estudios similares.
Las lesiones se presentan con caraterísticas granulomatosas y polipoideas , atacan preferentemente la mucosa nasal , conjuntival, faringea, úvula y oídos , también pared abdominal, genitales , recto y conducto parotídeo.(1,9)
La Rinosporidiosis oftalmológica puede aparecer sobre las conjuntivas con más frecuencia siguiéndole los párpados, las vías lagrimales, escleras y órbitas, estas dos últimas se deben generalmente a la extensión del proceso conjuntival. Las lesiones caraterísticas se presentan como pólipos de color rojo brillante, friables, fácilmente sangrantes y con la presencia de esporangios que son los responsables del punteado blanco amarillento de su superficie que le dá hasta cierto punto un aspecto en fresa característico.(3,4,10,11,12)
Se ha planteado con respecto a la fuente de infección , la transmisión directa de animales reservorios , tales como caballos , mulos, búfalos y ciertas especies de peces . (5)

Se han realizado estudios in vitro sobre los mecanismos de liberación de endosporas por el Rhinosporidium seeberi.(13)

Algunos investigadores estiman que el Rhinosporidium Seeberi puede diseminarse por vía hematógena y linfática, por lo que aparecen lesiones a distancia.

Paciente de 52 años ,masculino que acude a consulta de oftalmología por aumento de volumen del párpado inferior del ojo izquierdo. Al examen ocular se constata lesión verrucosa del tercio medio del párpado inferior con compromiso conjuntival y de la piel perilesional. La lesión muestra color rojizo con punteado blanquecino , friable al tacto.
Macroscópicamente se aprecia fragmento de reborde mucocutáneo con lesión polipoidea de color pardo oscuro de 0,7 cm y superficie externa rugosa . En la superficie de corte se evidencian pequeños quistes con aspecto cribiforme.
Microscópicamente se constata en cortes teñidos con hematoxilina y eosina esporangios de paredes gruesas en diversas etapas de evolución con numerosas esporas asociados a reacción inflamatoria mixta con polimorfonucleares neutrófilos ,linfocitos y células plasmáticas así como ruptura de algunos quistes con eliminación de esporas transcutánea, el tamaño de los esporangios varía así como el grosor de las paredes y la destrucción de algunos esporangios provoca reacción granulomatosa histiocítica abscedada

Dada la rareza de esta enfermedad infecciosa en nuestro país ,se realiza una investigación epidemiológica acerca del medio y la labor que realizaba el paciente , el cual es trabajador agrícola , ordeñador de ganado vacuno, que pudiera hipotéticamente servir como reservorio para transmitir de forma directa la enfermedad al paciente.
Macroscópicamente nuestra lesión conjuntival fue exofítica ,verrucosa que contrasta con la descripción de las lesiones comúnmente más aplanadas encontradas en esta localización .
Las características histológicas muestran hiperplasia con papilomatosis epitelial e invaginaciones profundas algunas de las cuales forman seudoquistes.Los quistes de forma variable, globulares dan una apariencia distintiva al corion subepitelial de queso suizo rodeados por un denso infiltrado inflamatorio mixto con linfocitos, histiocitos, células gigantes ,plasmocitos, neutrófilos y eosinófilos .Las esporas muestran el tamaño de un eritrocito y están rodeadas por una pared eosinofílica quitinosa que pueden incrementar su tamaño y alcanzar estructuras distintivas de hasta 300 um ó más de diámetro .Esporas individuales son detectadas en el tejido intersticial adyacente y se tiñen con tinción de PAS en todos los estadíos.(10)
Este aspecto histológico reconocido por hematoxilina eosina con esporas positivas para el PAS hacen el diagnóstico positivo de Rinosporidiosis.
El único diagnóstico diferencial debe hacerse con la Coccidiodomicosis que muestra menor tamaño de los esporangios esféricos que permiten una fácil distinción diagnóstica.(10)
Los estudios inmunohistoquímicos y ultraestructurales han creado un cierto enigma en cuanto a la naturaleza de este microorganismo.(14)
El tratamiento de elección es cirugía e inyección local de etilestilbamidina.(1,3)
CONCLUSIONES.
El estudio histológico de lesiones papulares y polipoides en mucosa nasal, nasofaríngea, ocular, pueden evidenciar quistes y seudoquistes con microorganismos esporulados PAS positivos indicando la presencia de Rinosporidiosis ,enfermedad endémica en muchos países de otros continentes que también se ha presentado muy raramente en Cuba. Deben continuarse estudios que aclaren la naturaleza enigmática de este microorganismo así como la forma de transmisión.

1- .(1989).Rinosporidiosis: estudio de 33 casos diagnosticados por biopsias en el Hospital Central de Maputo, desde 1944 hasta 1986.Revista Cubana de Medicina Tropical, 41(3),461-72.

2-Lacaz CS, et al .(1984).Micología Médica: Fungos, Actinomicetos y Algas de interés médico.7.ed . .Savier .

3-Raade NP.(1982).Rhinosporidiosis.J Laryngol Otol,96,743.

4-Mattede MD.(1986).Rinosporidiosis nasal : relato de un caso.An Bras Dermatol,61,141-46.

5-Jai R.(1986).Rinosporidiosis.Revista Médica de Panamá, 11,82-6.

6-Ahluwalia KB, Ajello L, Mendoza L, Herr RA.(2001).Causative agent of Rhinosporidiosis.Journal of Clinical Microbiology,39(1),413-15.

7-Arseculeratne SN.(2001).Microcystis aeruginosa as de causative organism of Rhinosporidiosis.Mycopathología,151(1),3-4.

8-Azadeh B.(1994).Rhinosporidiosis: Immunohistochemical and Electron Microscopic studies.J Laringol Otol,108(12),1048-54.

9-Patnaik K.(1994).Rhinosporidiosis presenting as urethral polyp.Indian J Pathol Microbiol,37(3),339-42.

10-Ackerman ,RJ.(1996).Ackerman´s Surgical Pathology .8.ed. St Louis Missouri: Mosby.


11-Cohen J, Carvalho RC, Guimaraes R, Cruz AA(1997).Oculosporidiosis.Arch Ophthalmol,115(10),1340-1.

12-Pe'er J, Gnessin H, Levinger S, Averbukh E,Levy Y, Polacheck I.(1996).Conjunctival oculosporidiosis in east Africa causet by Rhinosporidium seeberi.Arch Pathol Lab Med,120(9),854-8.

13-Mendoza L, Herr RA, Arseculeratne SN, Ajello L.(1999).In vitro studies on the mechanisms of endospore release by Rhinosporidium seeberi.Mycopathologia,148(1),9-15.
14-Fredricks DN, Jolley JA, Lepp PW, Kosek JC, Relman DA.(2000). Rhinosporidium seeberi: a human pathogen from a novel group of aquatic protistan parasites.Emerg Infect Dis,6(3),273-82.

El 9/3/2004 12:21, emilio mayayo dijo:

El 25/3/2004 20:55, Virginia Capó dijo: