INTRODUCCIÓN

Tanto el coriocarcinoma (CC) como el tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP) ocurren mas frecuentemente en mujeres durante su vida reproductiva, sin embargo existen descritos casos de estos dos tipos de lesiones años después de la última gestación, aún en mujeres post menopausicas. (8) El TTSP es una lesión rara, con características clínico patológicas e inmunohistoquímicas definidas, distintas del CC. Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, ya que su pronóstico y manejo terapéutico es distinto, en la literatura existe mención de la ocurrencia simultanea de estas dos lesiones en forma muy vaga, (12) sin haber una cifra definida de casos en los que esta asociación esta presente, por otro lado tal asociación no es del todo difícil de explicar, ya que su origen histogenético a partir del trofoblasto es común, siendo el CC una neoplasia con diferenciación a cito y sincisio trofoblasto mientras que el TTSP es una neoplasia con diferenciación a trofoblasto intermedio.

Presentamos un caso de una paciente perimenopáusica con una lesión que originalmente en el legrado uterino mostró CC con áreas extensas de trofoblasto intermedio y que en el espécimen de histerectomía realizada 4 días después mostró únicamente tumor trofoblástico del sitio placentario.

Se trata de una paciente femenina, de 51 años de edad, con un sangrado uterino anormal tipo menometrorragia (sangrado menstrual irregular, prolongado y excesivo) de dos meses de evolución, que desarrolló una anemia normocítica normocrómica asociada, y que ingresa por haber presentado un episodio de sangrado transvaginal abundante, hipotensión, diaforesis y pérdida del conocimiento.

Como antecedentes de importancia tiene hipertensión arterial sistémica de 25 años de evolución, en control con Verapamilo, 80 mg diarios. Su menarca la presentó a los 13 años, Gestas 2 y Paras 2, Teniendo su último parto hace 23 años. Utilizó anticonceptivos orales hasta hace 5 años aproximadamente. Sus ciclos menstruales habían sido regulares hasta hace 2 años que comenzó con períodos de oligomenorrea (amenorrea de hasta 8 a 10 semanas). Dado que desde 1994 dejó de utilizar métodos anticonceptivos y continuó con vida sexual activa, se le realizó una prueba cualitativa de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana en septiembre de 1997 y de nuevo en octubre de 1998 para descartar embarazo en relación a los períodos de amenorrea mencionados. Ambas pruebas tuvieron un resultado negativo, por lo que la aparición de dichas irregularidades menstruales se catalogaron como cambios perimenopáusicos.

Sin embargo, tres meses antes de su actual ingreso, cambió el patrón de su sangrado menstrual, volviéndose un sangrado uterino anormal tipo menometrorragia, que no cedió con tratamiento médico a base de hormonas exógenas, que le levó a desarrollar rápidamente una anemia normocítica normocrómica. Se le dio tratamiento a base de hierro por vía intramuscular, teniendo una respuesta relativamente favorable. Sonográficamente se consideró la presencia de miomatosis uterina, a la cual atribuyó el sangrado uterino anormal. Se había ya programado para histerectomía abdominal.

A su ingreso se logró estabilizar su estado hemodinámico con el paso de soluciones intravenosas por dos vías, persistiendo sólo con sensación de mareo y vómito de contenido alimentario en tres ocasiones. A la exploración ginecológica se encontró un útero aumentado de tamaño, con el fondo uterino palpable hasta 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical. Al tacto vaginal se retiraron de dicha cavidad abundantes coágulos sanguíneos, y se encontró un cérvix blando, permeable a un dedo y doloroso a la movilización, así como evidencia de sangrado activo fresco. El laboratorio reveló una hemoglobina de 9.6 y un hematocrito de 29.1, por lo que se decidió realizar un legrado hemostático y transfundir dos paquetes globulares.

Se realizó un legrado uterino instrumentado bajo anestesia general, obteniendo abundante material de aspecto hemático, organizado, que se colecta para enviarlo a estudio histopatológico. Al día siguiente, posterior al procedimiento, su estado hemodinámico se mantiene estable, presenta buen estado general y el sangrado transvaginal cede hasta volverse escaso. Su hemoglobina sube hasta 11.5, con hematocrito de 34.1, y se presenta sin sintomatología de síndrome anémico, por lo que se da de alta. Se programa su reingreso en dos semanas para realizar histerectomía abdominal.

En el estudio histopatológico del tejido producto del legrado instrumentado se encontró una neoplasia constituida por células de cito y sincisio trofoblasto, con anaplasia y figuras de mitosis, rodeadas de fibrina y eritrocitos, por lo que se hizo el diagnóstico de Coriocarcinoma, sin embargo, en el mismo material de legrado se encontraron algunos fragmentos de decidua y miometrio infiltrados por células de trofoblasto intermedio, pleomórficas, con irregularidades de la membrana nuclear, acompañadas de material fibrinoide, esto hizo suponer que existía tanto coriocarcinoma como tumor trofoblástico del sitio placentario. Se encontraron también fragmentos de endometrio con glándulas rectas, delineadas por un epitelio cilíndrico simple, inactivo, con un estroma endometrial compacto.

El resultado histopatológico del legrado fue coriocarcinoma y posible tumor trofoblástico del sitio placentario, por lo que a los tres días de haberse dado de alta, vuelve a ingresar al hospital para adelantar el tratamiento quirúrgico de histerectomía. A su re-ingreso se encuentra la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana en un valor de 1,236.7 mUI/ml, su hemoglobina en 10,6 y hematocrito en 32.7. La radiografía de tórax muestra solamente un botón aórtico prominente (compatible con el antecedente de hipertensión sistémica) y campos pulmonares libres de infiltrados. La tomografía axial computarizada de la pelvis, simple y con contraste, demostró un útero difusamente aumentado de volumen, con lóbulos en sus contornos compatibles con áreas de miomatosis, no se pudo visualizar la cavidad endometrial ni los ovarios y no se encontró evidencia de adenopatía.

Se determina proceder con el tratamiento quirúrgico y valorar posteriormente la necesidad de quimioterapia. Se realiza histerectomía mas salpingo-oforectomía por vía abdominal, sin presentarse complicaciones. La paciente presentó una buena recuperación post-quirúrgica, excepto por que su hemoglobina descendió de nuevo a 9.9 y volvió a presentar datos de síndrome anémico, por lo que se decidió transfundir otros dos paquetes globulares. Se dio de alta en su tercer día post-quirúrgico, con un valor de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana de 395.6 mIU/ml. El espécimen quirúrgico pesó en total 215 gramos, y el diagnóstico histopatológico fue el de un tumor trofoblástico del sitio placentario en endometrio y miometrio superficial, sin coriocarcinoma residual, con implante focal microscópico en cérvix, endometrio inactivo de tipo basal, miometrio hipertrófico y ovarios con cuerpos lúteos, atrofia del estroma cortical y focos de reacción seudodecidual subcelómica.

La paciente presentó una evolución post-operatoria favorable, cursando prácticamente asintomática. Su control cuantitativo seriado de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana, desde que se dio de alta del hospital, ha sido: a las 2 semanas 46.5 mIU/ml, a las 4 semanas 15.7 mIU/ml, a las 6 semanas 1.33 mIU/ml, y a las 9 semanas 6.5 mIU/ml. Su hemoglobina se mantiene en valores normales. Se ha determinado no dar quimioterapia y mejor seguir solamente su control con cuantificaciones de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana cada mes.

En el estudio histopatológico del tejido producto del legrado instrumentado se encontró presencia de tres tipos de tejido (figura 1), primeramente una neoplasia constituida por células de cito y sincisio trofoblasto, (Figura 2), (Figura 3), con anaplasia y figuras de mitosis, (figura 4) rodeadas de fibrina y eritrocitos, por lo que se hizo el diagnóstico de Coriocarcinoma, sin embargo, en el mismo material de legrado se encontraron algunos fragmentos de miometrio infiltrados por células de trofoblasto intermedio, pleomórficas, con irregularidades de la membrana nuclear, (figura 5) acompañadas de material fibrinoide, esto hizo suponer que existía tanto coriocarcinoma como tumor trofoblástico del sitio placentario. Se encontraron también fragmentos de endometrio con glándulas rectas, delineadas por un epitelio cilíndrico simple, inactivo, con un estroma endometrial compacto.

En el espécimen de histerectomía se encontró un útero moderadamente aumentado de tamaño, con una superficie externa normal, al abrir el espécimen por sus bordes se encontró una cavidad endometrial de tamaño normal con nodulaciones en la pared posterior en la región del fondo, las cuales medían de 0.5 a 1.0 cm, (figura 6)cortes seriados sobre el miometrio no mostraron una tumoración definida, sino engrosamiento difuso de la pared posterior por un tejido blanquecino de aspecto trabecular, microscópicamente la superficie endometrial de la pared posterior había acúmulos de material fibrinoide, con células de trofoblasto intermedio y focos de hemorragia, el endometrio vecino así como el endometrio de la pared anterior mostraba un aspecto inactivo como el encontrado en el material del legrado, en el miometrio de la pared posterior, en la zona de los nódulos descritos, hasta una profundidad de 1.5 cm, había infiltración por células de trofoblasto intermedio, las cuales separaban a los haces de músculo liso, (Figura 7) así mismo estas células se encontraron substituyendo a la pared de vasos sanguíneos de calibre mediano hasta el tercio medio del miometrio, (Figura 8) acompañadas de depósito de material fibrinoide. (Figura 9) (Figura 10) No se encontraron vellosidades coriales ni presencia de población dual de células de cito y sincisio trofoblasto de coriocarcinoma, en los ovarios había un cuerpo lúteo y reacción seudodecidual del estroma subcelómico, el estroma ovárico cortical se encontró hipotrófico, El tejido conectivo subcelómico vecino al ovario mostró reacción seudodecidual (Figura 11). A nivel canal endocervical se encontraron masas de material hialino y algunas células de trofoblasto intermedio, que podrían ser catalogadas como implantes de la lesión endometrial o placa del sitio placentario (Figura 12).

Dentro de las alteraciones patológicas del trofoblasto, existe una gama de lesiones, denominadas genéricamente como tumores coriónicos; (2) por un lado las que forman vellosidades coriales o trofoblasto villoso, como serían la enfermedad trofoblástica de tipo mola hidatidiforme (en sus variedades parcial y completa) y la mola invasora. Por otro lado las que tienen diferenciación únicamente hacia cito y sincisio trofoblasto como sería el Coriocarcinoma y por último las últimamente descritas alteraciones del trofoblasto intermedio o trofoblasto extravilloso, que comprenden a los nódulos o placas del sitio placentario, la exageración del sitio placentario, el tumor trofoblástico del sitio placentario que puede comportarse en forma maligna hasta en el 20% de los casos y el mas recientemente descrito tumor trofoblástico epitelioide.(10) Históricamente, Marchand (7) fue el primero en denominar a las lesiones del trofoblasto intermedio como "Corioepitelioma atípico", Ewing (3) enfatizó que este corioepitelioma atípico formaba en algunos casos una masa macroscópicamente visible, mientras que en otros casos era microscópica y semejaba muy de cerca a una exageración de el sitio de inserción placentaria, al primer caso le llamó sincisioma y al segundo endometritis sincisial, esta última denominación fue perpetuada en la literatura, aunque se reconocía que la lesión no era inflamatoria, ni estaba localizada al endometrio ni que estaba compuesta exclusivamente por células sincisiales. Recientemente a esta lesión se le conoce como "Sitio placentario exagerado" por otro lado el "sincisioma" no fue reconocido como una forma de enfermedad trofoblástica hasta 1976, (6) cuando se le llamó "pseudotumor trofoblástico" por Kurman y colaboradores, sin embargo cuando la experiencia con estas lesiones aumento, se hizo aparente que algunas tenían potencial metastásico y obligó a reconsiderar el término, de tal modo que Scully y Young en 1981 (propusieron el término tumor trofoblástico del sitio placentario, para abarcar aquellas lesiones con comportamiento agresivo (11) .

El CC y el TTSP han sido referidos en la literatura como lesiones que pueden coexistir, sin embargo la frecuencia de esta coexistencia no ha sido definida y al parecer sólo hay unos casos referidos por el Dr. Kurman, (12) en términos generales existe una diferencia tanto histológica como clínica para diferenciar al CC del TTSP, el CC es una neoplasia altamente maligna, que con mayor frecuencia está precedida por mola hidatidiforme, los niveles de hGC sérica son muy elevados, histológicamente corresponde a una tumoración constituida por células de cito y sincisio trofoblasto, con gran anaplasia y numerosas figuras de mitosis, esta lesión provoca extensa necrosis por detrás del frente tumoral que avanza invadiendo los tejidos, por otro lado el TTSP es más frecuentemente precedido por embarazo normal, (9) el período de latencia entre el embarazo y la aparición de la lesión tumoral puede ser hasta de varios años, así mismo, el período de latencia entre la aparición del tumor y el desarrollo de metástasis puede ser hasta de varios años, Los niveles de hGC son generalmente por debajo de 1000 mIU/mL. Histológicamente estas lesiones están constituidas por células de trofoblasto intermedio, con escasas células de tipo cito o sincisio trofoblasto, las células neoplásicas infiltran a los tejidos vecinos sin provocar necrosis, con frecuencia existe material fibrinoide, con una tendencia de la neoplasia por infiltrar las paredes de los vasos sanguíneos sustituyéndolas por células tumorales, de una manera similar a como el trofoblasto intermedio infiltra a la decidua y miometrio vecinos al sitio de implantación, Citológicamente las células son grandes, de núcleos plemórficos, con irregularidades de la membrana nuclear, desde el punto de vista inmunohistoquímico en el CC predomina la presencia de células positivas a la hormona gonadotrofina coriónica, mientras que el TTSP tiene células predominantemente positivas al lactógeno placentario humano, sin embargo serológicamente no existe elevación de este marcador (1, 5). El abordaje terapéutico es distinto en estas lesiones, ya que el CC manejado básicamente con quimioterapia, dada su excelente respuesta a esta modalidad terapéutica, sin embargo, el TTSP tiene una respuesta pobre a la quimioterapia, por lo tanto se recomienda la resección quirúrgica. En el TTSP el criterio histológico para determinar el potencial maligno no esta bien determinado, se han invocado al número de mitosis (más de 4 por campo de alto poder) o la presencia de grandes áreas de hemorragia y necrosis, (11) sin embargo estos parámetros no siempre predicen el comportamiento biológico de la lesión (12), por otro lado la presencia de metástasis es un signo de mal pronóstico (4).
En nuestro caso el material del legrado muestra histológicamente un CC con la característica población celular dual, con células de cito y de sincisio trofoblasto, con datos de posible TTSP, debido a esto mas el dato tomográfico y sonográfico de posibles tumoraciones uterinas, se efectuó la histerectomía, en la cual no se encontró CC, solo la presencia de TTSP, (tampoco se encontraron los miomas que habían sido sugeridos por los estudios de imagenología) resulta difícil en esta paciente decidir cual fue la secuencia de eventos, pues podríamos invocar tres posibilidades: A) que la paciente hubiera tenido un embarazo reciente que condujo a la aparición simultánea de el CC con el TTSP, sin embargo el hecho de la edad, aunado al endometrio inactivo de tipo basal ( sin cambios de tipo gestacional ni reacción de Arias-Stella) que se encontró en el legrado y en el útero, hablan en contra de un embarazo reciente. A favor de esto esta la presencia de un cuerpo lúteo, sin embargo este era pequeño sin el aspecto clásico de el cuerpo lúteo del embarazo. B) que la paciente hubiese tenido un embarazo inadvertido algunos años antes, con la transformación neoplásica y un estado latente de este, como se ha sugerido en la literatura C) que la lesión hubiera estado latente desde su última gestación 23 años antes. No tenemos elementos para probar cual de las posibilidades es la correcta, sin embargo consideramos que cualquiera de las dos últimas son mas plausibles que la primera. La substitución de la pared de los vasos miometriales por el TTSP fue posiblemente la causa del sangrado uterino profuso que llevó al estado de shock de la paciente, puesto que se pierde con esta substitución la capacidad de espasmo vascular, situación que ocurre normalmente por el mismo mecanismo en los vasos uterinos en el sitio placentario, asegurándose de esta manera un flujo sanguíneo constante al lecho placentario. El CC fue eliminado del útero con el legrado, persistiendo únicamente el TTSP. Para cuando se le hizo determinación de hGC, los niveles de esta hormona estaban en los valores característicos del TTSP, posterior a la cirugía no se demostró evidencia de metástasis y los niveles de hGC se negativizaron y han permanecido así por un período de 6 meses.

En conclusión consideramos que nuestro caso representa una asociación de CC con TTSP, lesiones que aun cuando son diferentes, tienen un origen histogenético muy similar y por lo tanto no es del todo extraño encontrarlos asociados, muy posiblemente se originaron en células trofoblásticas que estuvieron inactivas posterior a un embarazo previo.

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