Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

Facultat de Medicina i Ciències de la Salut de Reus. Universitat Rovira i Virgili

La patología autópsica ha sido, desde hace mucho tiempo, uno de los pilares fundamentales de la Patología. La importancia que ha tenido en el desarrollo del nivel asistencial, docente e investigador está fuera de toda duda¹.

Sin embargo, en las últimas décadas, se ha producido una disminución paulatina y constante en el número de autopsias clínicas -salvo honrosas excepciones- y probablemente también ha disminuido el valor que se le da a su contenido, ya sea en correlación clínico patológica como en el aspecto docente. Bien es cierto que esta disminución, de una forma más o menos generalizada, no ha partido de las mismas cifras iniciales en todos los países. Así, desde un 80-90 % de autopsias que se han llegado a realizar en Cuba²o en los Países Escandinavos³, al 50-60 % en USA⁴o en España donde las cifras máximas nunca han sido muy altas y han estado entre un 20-30 % en el mejor de los casos. Las cifras que disponemos de nuestro país, de un mayor número de hospitales, datan del año 1985⁵, de la Ponencia del XII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Anatomía Patológica, donde se obtuvieron las siguientes conclusiones:

• La media general de autopsias clínicas en los hospitales encuestados representaba el 18 % de los pacientes fallecidos.

• Solamente el 18 % de los hospitales encuestados alcanzó el 25 % y un 8 % de los hospitales en el 40 % de los fallecidos.

Y una de las propuestas en esta misma ponencia era que, en un periodo de 10 años, se alcanzara cuando menos una tasa del 25 %. Aún a falta de datos fiables y más actualizados es evidente que la realidad dista mucho de alcanzar estas cifras en la mayor parte de nuestros hospitales.

En USA existieron algunos hechos que ayudaron a incrementar el número de autopsias, uno fue en 1910 cuando la American Medical Association (AMA) requería a un estudiante de medicina asistir a 30 autopsias, cifra que se incrementó en 1933 a 50, sin embargo este requisito dejó de aplicarse en 1944⁶. En 1926 uno de los índices más importantes de acreditación de un Hospital para realizar docencia era una tasa de autopsias superior al 25 %⁷. La realidad, sin embargo, era muy diferente, solo un tercio de los 578 hospitales acreditados por la AMA para docencia cumplían este requisito⁸. Otro hecho importante fue que en 1965 la Joint Commission para la Acreditación de los Hospitales recomendaba tasas de autopsias del 25 % para hospitales docentes y del 20 % para Hospitales no docentes, sin embargo esta recomendación dejo de aplicarse en 1970 con lo que las cifras de autopsias disminuyeron rápidamente. A modo de ejemplo, en los hospitales de Chicago la tasa de autopsias era del 51 % en 1965 y del 19 % en 1984⁹. Similar descenso se ha producido también en países europeos, Japon³ e incluso en Australia¹⁰, donde en cinco grandes hospitales de Melbourne, la tasa de autopsias que en 1979 era del 49 %, bajó al 19 % en 1989. Siguiendo con la acreditación, durante 1991 a 1994, un 51 % de los 386 servicios de Medicina Interna de USA revisados no cumplían con el requisito exigido de realizar, al menos, un 15 % de autopsias y que los residentes allí formados debían dar cuenta de las autopsias hechas a los pacientes que habían llevado en su estancia en el Hospital¹¹. En nuestro país, uno de los requisitos que está establecido para que un Hospital sea acreditado como docente es una tasa mínima de autopsias del 10 % pero, hasta el punto que nos es conocido, éste no suele exigirse.

La falta de interés por la autopsia o incluso catalogarla de obsoleta por los Jefes de Servicio influye en los médicos especialistas y residentes e incluso se deja notar en los estudiantes, algunos de los cuales han llegado a considerar el método como bárbaro¹². El interés que tenían por la autopsia, grandes profesores de la medicina que demandaban a sus médicos jóvenes a solicitar el permiso de autopsia y asistían a la práctica de las mismas para ver que había ocurrido con sus pacientes, procurando hacer in situ una correlación de los hallazgos autópsicos con la sintomatología clínica, hoy se ha hecho poco habitual, como máximo es el médico que llevaba al paciente el que se acerca a la sala de autopsias para, de una forma tímida preguntar que se ha visto. Atrás quedan épocas (al principio de los 70) donde, como estudiante de medicina, uno de nosotros pudo observar como el Profesor Pedro Pons asistía muchos días, acompañado de los médicos de su Departamento a la práctica de las autopsias de sus enfermos que habían fallecido, esperando, pacientemente, que el patólogo acabara la disección de los órganos para realizar la correlación en una pequeña sala de autopsias del Hospital del Valle Hebrón.

Cabe plantearse si la autopsia continua siendo igual de importante en la evaluación de la asistencia sanitaria y la docencia de nuestros estudiantes y residentes o, por el contrario, con el desarrollo de la medicina y, sobre todo, con la evolución técnica que ha tenido en los últimos años se ha hecho menos necesaria. No obstante, si analizamos trabajos recientes en la literatura que intentan correlacionar los diagnósticos clínicos con los obtenidos en la sala de autopsias parece que el número e importancia de errores sigue siendo el mismo aunque estos sean distintos¹³.

Bien es cierto que no todos los errores son igual de importantes y van desde un diagnóstico de enfermedad fundamental equivocado a hallazgos menores sin significación clínica. Para tabular el número e importancia de los errores observados en la autopsia podemos seguir la siguiente clasificación¹⁴:

Clase I.- Casos en los que un diagnóstico correcto de la enfermedad fundamental en vida habría cambiado el pronóstico por curación o, al menos, habría evitado la muerte.

Clase II.- El descubrimiento de la enfermedad fundamental correcta, probablemente no habría cambiado la evolución.

Clase III.- Se descubre una enfermedad menor, con pocas posibilidades de alterar el curso clínico.

Clase IV.- Evidencia de una enfermedad menor, sin relevancia en la evolución del paciente.

Estos mismos autores analizan tres décadas (años 60, 70 y 80) y encuentran un número de errores similar, alrededor del 10 % de errores mayores (Clase I) en los cuales un correcto diagnóstico habría podido aplicar un tratamiento distinto y un 12 % de errores importantes pero sin posibilidad de incidir en el curso de la enfermedad. En este mismo trabajo se comenta también que las mejoras técnicas que se han producido en el diagnóstico no han disminuido el número de errores insinuando que ello pueda ser debido a una mayor selección de los pacientes que se han sometido a autopsia en la década de los 80.

En 1960¹⁵, los errores detectados de Clase I fueron del 8 %, 18 % de la clase II, 47 % de la clase III y el 52 % de la clase IV. Veinticinco años después, a pesar de los adelantos médicos, los errores fatales y no fatales para el paciente seguían siendo parecidos: 11 %, 12 %, 37 % y 36 %. Battle RM y cols, incluyen un apartado V para los casos en los que no hay discrepancia (no error)¹⁶, en este trabajo, la distribución es del 13,2 %, 20,6 %, 15,6 %, 10,5 % para los cuatro primeros apartados y el 40,1 % para la clase V. Además se concluye que cuanto más grande es el hospital, menos errores tiene (este hecho no se corrobora en la mayor parte de trabajos de la literatura), cuando más autopsias se hacen existen menos errores, cuando el paciente es más mayor más errores se detectan y, por último, existen más errores en mujeres que en hombres. En un estudio realizado en cinco hospitales australianos en 1992, el número de errores mayores fue del 14,5 %¹⁰ siendo el tromboembolismo pulmonar, el infarto agudo de miocardio, la perforación de víscera hueca, las enfermedades neurológicas y la diseminación neoplásica los cuadros más frecuentes de errores diagnósticos. En otro trabajo¹⁷, el error diagnóstico más frecuente eran las infecciones (26 %) y como causa de muerte, el tromboembolismo pulmonar y la hemorragia gastrointestinal no fueron reconocidos en el 84 y 78 % respectivamente. El número de errores reportado en la literatura es muy variable y oscila entre el 4 y el 68 %^17,15,18 .

En nuestro medio los resultados tambien son similares, en una serie de 500 casos¹⁹, el 43 % de los diagnósticos fueron incorrectos, distribuyéndose en un 17 % de errores importantes, un 14 % de mediana importancia y un 12 % de poca importancia. En este trabajo también se constata una proporción inversa entre el número de errores y los días de hospitalización y mayor número de errores en los pacientes de mayor edad. En cuanto a los diagnósticos más frecuentes fueron: 27,7 % de cáncer, 26,9 % infecciones, 25,2 % procesos vasculares y en el 10,2 % cirrosis²⁰, constatándose que en nuestro país la cirrosis es muy frecuente.

En general, la tasa de muertes infradiagnosticadas no depende de²¹:

• Tamaño de las instituciones hospitalarias.

• El hospital sea o no docente.

• De la presencia de un programa de residencia de patología.
• Sexo de los pacientes
• Duración de la estancia del paciente en el hospital

En un estudio sobre la valoración de la utilidad de la autopsia²² se hallaron el 13 % de errores diagnósticos en la causa de muerte y hasta un 30 % en la enfermedad fundamental, en un 77 % de casos la autopsia dio información adicional y hasta un 87 % de casos se dio respuesta a todas las preguntas que se había hecho el clínico en vida del paciente. Las autopsias además se clasificaron como muy valiosas en un 44 %, valiosas en un 54 % y sin un valor especial en el 2 % de los casos y, en un 14 % de casos los resultados de la autopsia habrían ocasionado un cambio en la conducta del clínico en el manejo del paciente.

Una evidencia de la disminución de los errores fatales, poco común en la literatura, la tenemos en la Clínica Médica de Zurich donde el número de errores de Clase I descendió del 16 % en 1972, al 9 % en 1982 y al 7 % en 1992, mientras que la cifra de autopsias permanecía, sorprendentemente, alta y era del 94 %, 89 % y 89 % respectivamente²³.

Analizando servicios más específicos como el de Medicina Intensiva, se encuentra que en 11 de 141 pacientes se encontraron errores que podían haber modificado la conducta terapéutica y la evolución del paciente. Se insinúa que este elevado número de casos puede estar condicionado por un sesgo al producirse una selección previa de aquellos pacientes que se someten a autopsia precisamente por haber sido una muerte súbita o inexplicable. Por todo lo expuesto sería interesante realizar la autopsia no solo en este tipo de pacientes sino en todos aquellos pacientes que fallecen y sin realizar ningún tipo previo de selección²⁴. En pacientes críticos el diagnóstico de la enfermedad fundamental suele ser correcto en gran parte de los casos, sin embargo la causa de muerte en muchos enfermos es desconocida²⁴. Es muy importante pensar que la eficiencia en medicina no debería medirse solamente por la disminución de los costes sino también por la mejora del diagnóstico de los pacientes²⁵.

En un trabajo que incluye los años 1985-1995 con 600 fallecidos entre 13029 pacientes sometidos a cirugía cardiaca (4,6 % de mortalidad), se realizaron un total de 147 autopsias (24,5 %), encontrándose en más del 20 % disociación entre el diagnóstico clínico y el obtenido en la autopsia²⁶.

Interesantes también resultan los hallazgos en un trabajo de autopsias pediatricas, de un total de 400 fallecidos se realizaron 232 autopsias (58 %), de las cuales en 29 (13 %) se encontró una disociación clínico patológica, en 60 casos (26 %) se obtuvo más información y en 42 (18 %) se puso en duda la causa de muerte²⁷. En este trabajo además se realizan los siguientes comentarios adicionales:

• La autopsia pediatrica debe estar por encima del 75 % de los fallecidos.
• La calidad de la autopsia pediatrica es, por lo general, pobre o insuficiente.
• Es seguro que habrá mayor información clínica en una autopsia de calidad.
• El clínico ha de tener mayor predisposición a solicitar la autopsia.

En un centro de referencia para transplantes²⁸, durante el año 1994 se practicaron un total de 79 autopsias en 176 pacientes fallecidos (44,9 %) que revelaron una o más causas de muerte no diagnosticadas. De un total de 123 diagnósticos de muerte no realizados, 13 eran causas únicas inmediatas, 73 eran una de las múltiples causas inmediatas, 22 fueron causas intercurrentes y 16 causas secundarias. Un buen número de estas causas eran infecciones (34/123), infartos (11/123), neoplasias malignas (8/123) y embolias pulmonares (7/123). En este mismo trabajo se observó que en 35 autopsias de pacientes receptores de transplantes, un total de 16 (46 %) tenían causas de muerte no especificadas y en dos tercios fueron consideradas causas susceptibles de tratamiento y que, por tanto, podían modificar el curso clínico. Por último, hacen el siguiente comentario: Con un método viejo, casi pasado de moda y utilizando tecnología sencilla se puede poner en evidencia diagnósticos importantes que no han sido realizados en vida con una moderna y alta tecnología médica.

Todo esto no quiere decir que la medicina no haya evolucionado favorablemente pero está claro que existen muchos casos en los cuales el diagnóstico clínico no es el correcto. Cabe preguntarse si el exceso de confianza en los medios técnicos ha hecho disminuir el esfuerzo en la realización de una buena historia clínica y en el diagnóstico diferencial de las enfermedades. Podría interpretarse que el elevado número de errores diagnósticos de hace unas décadas estuviera en relación con una falta de medios técnicos de exploración y laboratorio, mientras que hoy, habría quien lo atribuiría a un mayor sesgo estadístico ya que las pocas autopsias que se realizan se hacen, fundamentalmente en aquellos pacientes que no tienen diagnóstico¹³.

Si esto es así, parece ser que la autopsia debería continuar formando parte de la actividad de los servicios de Patología para contribuir a minimizar estos efectos.

Entonces ¿porque disminuye el número de autopsias?^29-31.

Motivos que pueden atribuirse al clínico

1. Existiría, como hemos dicho, por parte del clínico un exceso de confianza en el diagnóstico realizado con la ayuda, en la mayor parte de los casos, de complejas pruebas de laboratorio o de imagen que harían de la autopsia un estudio innecesario.
2. Al clínico no le gusta que pueda modificarse el diagnóstico que ha realizado en vida. Cada vez más, en nuestro país, tiende ha hacerse una medicina defensiva y la posibilidad de una reclamación judicial por malpraxis planea sobre el médico. Sin embargo el juez interpreta con la autopsia un deseo del clínico por llegar a la verdad, no un arma para esconder información. Además, la familia no suele reclamar por un diagnóstico equivocado, la mayoría de las reclamaciones, judiciales o no, lo son por falta de información y comunicación con los familiares del paciente que conllevan a una interpretación equívoca de los hechos.
3. La mayor presión asistencial del personal médico hace que dirigirse a la familia para solicitar el permiso de autopsia sea un elemento más de disuasión.

Motivos que pueden atribuirse al patólogo

1. Las autopsias no han sido la parte de la especialidad preferida del patólogo y, en general, muchos especialistas la realizan sin el debido convencimiento de la importancia que tiene. Es más, cuantas autopsias quedan sin respuesta o esta se da cuando el clínico ya ha olvidado el caso contribuyendo a disminuir el interés por solicitar otra.
2. El trabajo en patología quirúrgica y citopatología es cada dia mayor y la dotación en personal y aparatos suele ser cada dia peor. El patólogo se esfuerza en estas dos ramas de la Patología mientras la autopsia queda relegada a un segundo plano.
3. El desarrollo de la medicina también se ha producido en Patología y la aplicación de nuevas técnicas (inmunohistoquimia, citometría de flujo, PCR) lleva al patólogo a dedicarles mayor atención, quedando la autopsia por detrás de la patología quirúrgica y la citopatología.
4. Miedo al contagio de determinadas enfermedades: SIDA, hepatitis, encefalopatias.
5. Falta de reconocimiento económico y académico por la realización de estas tareas.

Motivos que pueden atribuirse a la administración

1. En nuestros hospitales, el número de autopsias no suele servir como criterio, para dotar a los servicios de Patología en personal y aparatos.
2. A la gerencia del Hospital le es difícil atribuir los gastos de la autopsia a los servicios clínicos y quirúrgicos y en la mayor parte de los casos no podrá "facturar" dicha actividad.
3. No es extraño observar hospitales con una sala de autopsias ausente o inadecuada que no cumple las especificaciones de la ley de autopsias³² y donde el trabajo se realiza en condiciones no óptimas.
4. Aunque el número de autopsias suele incluirse entre los objetivos a cumplir entre los diferentes Servicios y la Dirección del Hospital, es frecuente observar Servicios que, a final de año, no han realizado ninguna y otros que su media está por encima del 20 %. Ni a unos ni a otros esto les servirá para modificar sus expectativas para el año siguiente.
5. Es más, la acreditación como Hospital Docente, conlleva la realización de, al menos, el 10 % de autopsias de los pacientes ingresados fallecidos. Hasta ahora, no creemos que este criterio se haya aplicado en ningún caso, con todas sus consecuencias.

Motivos que pueden atribuirse a los familiares del paciente

1. Los familiares no han recibido, en vida del paciente, información suficiente y adecuada de su evolución. En algunos casos la muerte podía no ser esperada por ellos. Es justificable que en estos casos sean reticentes a dar autorización para realizar la autopsia. Por el contrario, un trato correcto y amable con los familiares del paciente, una información adecuada y suficiente, pueden ser los mejores aliados para, en caso de muerte, obtener la autorización.
2. Mucha gente aun cree que la práctica de la autopsia desfigura el cadáver y que esto se verá en el funeral.
3. También hay que dar información de que este estudio no tiene porque retrasar el funeral.
4. Pueden existir motivaciones religiosas para que no se practique la autopsia.
5. Muchas personas pueden pensar que no recibirán información adecuada y veraz de lo que, en realidad, tenia el paciente. Cuando precisamente la autopsia es la única que podrá facilitar un correcto consejo genético en caso de tratarse de una enfermedad con connotaciones hereditarias.

Estamos pues en muchos casos, en una situación que³³:

• Los familiares no reclaman la realización de la autopsia, a pesar que es el único medio de saber exactamente que ha pasado con el paciente.
• Muchos clínicos no han pedido una autopsia a lo largo de su vida profesional.
• Algunos patólogos se verian aliviados con su desaparición y además el patólogo, muchas veces, está desencantado al ver que tanto trabajo como le ha supuesto la autopsia no se obtiene la utilidad que debería.

Sin embargo, como consta en el libro Recursos, calidad e impacto de la Patología³³, la autopsia es un proceso de investigación individualizada de la que se obtienen y transmiten enseñanzas trascendentes y por el que se perfeccionan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La autopsia reglada, aprovechada en todas sus posibilidades, debe ser conocida por la sociedad no solo como un instrumento científico valioso sino como el más firme testimonio de la voluntad de autocrítica, progreso médico (y por tanto protección del paciente), de los hospitales y servicios clínicos.

¿Cuál sería el número aconsejable de autopsias?

La tasa de autopsias (porcentaje de autopsias por pacientes fallecidos) es muy variable en los diferentes países. España en estos momentos puede ser que oscile entre el 4 o 5 % y se acepta que el número adecuado sería el del 20 %, al menos en aquellos Hospitales acreditados para la docencia de pre y postgrado. Sin embargo esta tasa no se debería distribuir de igual manera en todos los servicios sino por la tasa de mortalidad de cada servicio (tasa estándar)^34,35, de manera que Servicios con tasa de mortalidad menor del 5 %, la tasa de autopsias debería ser igual o superior al 75 %, servicios con tasas de mortalidad entre el 5 y el 10 %, la tasa debería ser igual o superior al 50 % y servicios con una mortalidad mayor del 10 %, la tasa de autopsias debería ser igual o superior al 20 %.

En cualquier caso, nos atreveríamos a decir que, más que un número determinado de autopsias que además puede ser que siga sin cumplirse sería mucho más importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Los hospitales y los servicios de patología deberían estar convencidos que la autopsia sigue siendo importante para la actividad asistencial, docente e investigadora. No puede ser que dediquemos todos nuestros esfuerzos en introducir las técnicas de patología molecular y abandonemos otra parte de la especialidad que no por clásica es muy importante. El desarrollo armónico de la Patología requiere realizar todas y cada una de las áreas de la especialidad.
• Debería existir un compromiso por parte de los hospitales y servicios de patología para aumentar, progresivamente, el número de autopsias practicadas, haciendo participar también a aquellos servicios que normalmente no las solicitan.
• Mejorar la utilización de los resultados obtenidos de las autopsias tanto en lo que se refiere a docencia como gestión de la calidad. Los servicios de patología deberían comprometerse a aumentar la calidad de la autopsia haciendo participar al personal experto y no solo el personal en formación.
• La administración debe dotar a los servicios de patología de todos aquellos medios necesarios para poder realizar esta actividad con seguridad óptima para el personal que participa.

En resumen, no solo aumentar el número de autopsias sino, y más importante, hacerlas mejor y sacarles más partido. En sentido estricto, no se justificarían más autopsias sino sirven para mejorar el estado de salud de la población³⁶.

Otros autores introducen la necesidad de practicar algunas autopsias escogidas al azar en determinados dias del mes³⁷, además de utilizar los resultados obtenidos con mayor eficacia y su aplicación en la práctica diaria. Para ello proponen una estrategia para el uso sistemático de los hallazgos autópsicos en la revisión médica que queda reflejado en la tabla siguiente:

ESTRATEGIA PARA EL USO SISTEMÁTICO DE LOS HALLAZGOS AUTÓPSICOS EN LA REVISIÓN MÉDICA

1. Coger una muestra aleatoria, por ejemplo un 20% de los pacientes fallecidos, en seis días aleatorios de cada mes.
2. Aumentar los esfuerzos para conseguir el consentimiento para la realización de la autopsia.
3. Realizar la evaluación clínica de la causa de muerte antes de realizar la autopsia; las causas asociadas y las contribuyentes.
4. Repetir la evaluación clínica después de la autopsia: ¿Existe confirmación?, ¿Hay discrepancias?¿Los nuevos hallazgos podrían haber tenido impacto en el tratamiento del paciente?,¿Eran estos conocidos por los clínicos durante la estancia del paciente en el hospital?
5. Realizar revisiones de forma periódica sobre:

• recoger los resultados, analizarlos y estandarizarlos

• comparar los resultados con los previos y con los de otros
• proponer nuevas estrategias para mejoras futuras

Britton M. The role of autopsies in medical audit: examples from a department of medicine. Qual Assur Health Care 1993; 5:287-90.

Un buen complemento de la autopsia puede ser la revisión detallada de la historia clínica, puesto que si la autopsia identifica errores diagnósticos, la revisión de la historia evidencia errores de manejo del paciente: tratamiento inadecuado de la angina, manejo inadecuado de fluidos y oxigenoterapia o un control inadecuado de las arritmias por ejemplo³⁸.

Otro aspecto a considerar serían los objetivos actuales que toda autopsia debe cumplir. En los últimos años se ha discutido sí la autopsia debe realizarse de la misma manera, con el examen de todas las cavidades y de manera pormenorizada o debe limitarse a responder las preguntas del clínico, incluso se han preconizado otro tipo de autopsias, como las que se realizan por estudio ecográfico con toma de muestras para estudio histológico (ecópsias)³⁹. Sea como fuere, la autopsia debería tener las siguientes funciones^10,30,40-44:

1. Determinar o corroborar la naturaleza de la enfermedad que llevó al paciente al Hospital y su extensión, así como la patología asociada a la misma. En muchos casos, el diagnóstico de la enfermedad que motivó el ingreso del paciente en el Hospital ya se ha realizado en vida, sin embargo existe un número de casos en que no se llegó al diagnóstico y en un porcentaje no despreciable este diagnóstico no era el correcto. Sería pues, en estos casos donde clínicos y patólogos deberían poner un esfuerzo especial para determinar, sí es posible, qué motivó esta situación.
2. Tipificar la causa de muerte. No cabe duda que la autopsia contribuye además a mejorar los datos que constan en el certificado de defunción y por tanto los datos que permiten, en definitiva, orientar los planes de salud. Cuando el certificado de defunción se ha firmado sin tener en cuenta el resultado de la autopsia se han detectado hasta un 20 % de errores^45,46.
3. Evidenciar toda aquella patología menor que englobamos como "otros hallazgos" y que, probablemente, no producía o producía poca sintomatología al paciente en un contexto de enfermedad más grave.
4. Realizar una correlación clínico patológica. Al final del protocolo definitivo de autopsia deben constar todos los comentarios que sean necesarios con el fin de correlacionar los diagnósticos clínicos con los obtenidos en la autopsia. La conferencia clínico patológica del Hospital, donde se presentan estos casos, es uno de los actos docentes más importantes que pueden realizarse. También deben hacerse sesiones de mortalidad con todos aquellos Servicios que han solicitado autopsias.
5. Comprobar los resultados del tratamiento médico y/o quirúrgico e individualizar la patología yatrogénica y evaluar métodos de diagnóstico por imagen y de laboratorio.
6. De gran interés también para los familiares, permite individualizar las enfermedades contagiosas y hereditarias. A pesar de todos los avances experimentados en la medicina obstétrica y pediatrica, en los últimos años, aún sigue siendo la autopsia la que detecta por primera vez la necesidad, a la luz de los resultados, de consejo genético.
7. La autopsia constituye un método importante para la investigación médica y epidemiológica y para la docencia en ciencias de la salud. Por último y no menos importante, deben servir también para gestionar la calidad del Hospital^47,48.

¿A que pacientes deberíamos realizar la autopsia?

El Real Decreto 2230/1982⁴⁹ contempla los siguientes supuestos:

1. Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad.
2. Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o de la extensión del proceso.
3. Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico.

Estos supuestos permiten englobar a la práctica totalidad de los pacientes ingresados en un Hospital. Sin embargo, podrían delimitarse con los criterios establecidos por el Colegio Americano de Patólogos⁵⁰:

1. Todas las muertes en las que la causa de muerte o la enfermedad fundamental no sean conocidas con la suficiente seguridad.
2. Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos, tanto médicos como quirúrgicos.
3. Casos en los que la autopsia puede aportar a la familia o al público en general datos importantes.
4. Muertes de pacientes que han participado en ensayos clínicos.
5. Todas las muertes obstétricas.
6. Todas las muertes perinatales y pediátricas.
7. Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional.
8. Muertes ocurridas en las primeras 24-48 horas de ingreso en el Hospital o después de una intervención quirúrgica.
9. Aquellos pacientes fallecidos que sean donantes de órganos sí se sospecha alguna enfermedad que pueda tener alguna repercusión en el receptor.

¿Cómo se puede mejorar la tasa de autopsias en nuestros hospitales?

• Incidiendo en los familiares del paciente con una correcta y suficiente información de la evolución del paciente, esto permitirá una mayor receptividad a la hora de autorizar la autopsia cuando el paciente, a pesar de todo lo realizado, fallece.

• Explicar a los familiares que la autopsia no desfigura el aspecto externo del paciente y que no tiene porque retrasar el funeral.
• Hacer notar a los familiares, el interés por algunas enfermedades (infecciosas) y sobre todo en patología perinatal, la posibilidad de enfermedades con implicaciones genéticas.
• Mejorar la comunicación de los resultados a los familiares de los pacientes, no solo entregando una copia del resultado definitivo como por Ley tienen derecho en nuestro país, sino también explicando dichos resultados para que puedan entenderlos con claridad.
• El Jefe de Servicio de Patología debe ser el primero en estar convencido de la importancia de la autopsia para la buena marcha del hospital, en general, y de la especialidad en particular y ha de procurar obtener los medios necesarios suficientes de la administración para la practica de las mismas: equipamiento adecuado, guardias en horario no habitual y, al menos, que cubra los fines de semana.
• No poner al personal de Patología menos experimentado para su realización. Más bien al contrario y si es el medico residente quien realiza la disección, este deberá estar acompañado por un médico especialista que le ayude a interpretar correctamente los hallazgos que mejoren la correlación clínico patológica.
• Aplicar, cuando sea necesario, las nuevas técnicas de diagnóstico en Patología, con el fin de mejorar el diagnóstico y, al mismo tiempo, estimular al personal médico que, en ese momento se cuida de la patología autópsica.
• Enviar al clínico los resultados lo más rápidamente posible (informe provisional macroscópico antes de las 48 horas y el informe definitivo en un mes).
• Realizar con los diferentes servicios que han solicitado autopsias, sesiones de mortalidad.

Resumiendo, la mayor parte de los trabajos que aparecen en la literatura sobre la autopsia coinciden en dos aspectos:

1- La disminución paulatina y constante del número de autopsias clínicas en los hospitales.

2- La falta de correlación entre los diagnósticos clínicos y los realizados en la sala de autopsias en un buen número de casos y que estos permanecen invariables en cuanto a porcentaje con el paso de los años.

Para el primero proponemos no solo aumentar la tasa de autopsias sino sobretodo hacerlas mejor y utilizar más las enseñanzas que se pueden obtener de los resultados. La autopsia, como toda actividad clínica, no es solo un número.

Para el segundo, es posible que el número de errores esté condicionado a una mayor selección de los pacientes (a aquellos que por uno u otro motivo se conoce menos de su enfermedad), pero esto no puede justificar todos los casos de disociación entre el diagnóstico clínico y el de la autopsia. La masificación, la falta de una correcta utilización de las pruebas complementarias, las complicaciones inesperadas de tratamientos más agresivos, etc., pueden tener influencia en el resultado.

Un deseo final, hagamos todos alguna cosa para evitar que la autopsia sea algo que afecta solo a algunos patólogos de unos cuantos hospitales. Impliquemonos todos un poco más en esta actividad tan importante, empezando por las direcciones médicas de los hospitales y de los jefes de servicio no solo de Patología sino también de los servicios clínicos y quirúrgicos.

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