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Linfoma Folicular. Variante floral o foliacea
Dr Manuel Florentino Fresno Forcelledo
,
Dr María Teresa Fernández García
,
Dra Ana Gutierrez Palacios
,
Dr Agustin Herrero Zapatero
y
Dra Emilia Fanjul Colunga
Servicio de Anatomía Patológica 1
Hospital Universitario Central de Asturias
Celestino Villamil s/n Oviedo
33006
Asturias
España
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Resumen
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INTRODUCCION La variante floral o foliácea del linfoma folicular constituye una forma muy poco frecuente del linfoma folicular. Describimos un caso con estudio inmunohistoquímico y de citometria de flujo. MATERIAL Y METODO Mujer de 74 años con adenopatía cervical derecha de 3 meses de evolución acompañada de astenia y sudoración. La analítica practicada no demostró alteraciones significativas y el aspirado de médula osea fue normal. Se le practicó biopsia de un bloque adenopático cervical. El material fue procesado de forma habitual, seleccionándose material fresco para estudio citométrico. RESULTADOS Morfológicamente los cambios consistían en una alteración de la arquitectura ganglionar habitual con presencia de folículos de morfología anómala en los que destacaba un manto con múltiples invaginaciones en la zona centrogerminal confiriendo a los folículos una apariencia característica a modo de estructuras florales o foliaceas. Los centros germinales mostraban una celularidad similar a linfomas centrofoliculares con ausencia de macrófagos. El estudio inmunohsitoquímico mostró un perfil con positividad CD20, CD79a, CD10 y Bcl-2 en las células tumorales. La citometria de flujo demostró una población B del 70%, de los que el 20% mostraban un pérfil monoclonal con expresión de CD19, CD20, CD22, CD10, FMc7d y CD38 expresando sólo cadenas ligeras Kappa. CONCLUSION Es importante reconocer este patrón morfológico de linfoma folicular para evitar confusiones con procesos reactivos fundamentalmente con transformación progresiva de centros germinales o linfoma de Hodgkin de tipo predominio linfocitico nodular.
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Introducción
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La variante floral o foliácea del linfoma folicular constituye una forma muy poco frecuente de linfoma folicular (1,2,3). Dada su similitud con los cambios morfológicos descritos en la transformación progresiva de los centros germinales, algunos trabajos iniciales dudaron del carácter maligno de esta entidad. Sin embargo, estudios posteriores, han aportado datos tanto inmunofenotípicamente como genotípicamente que apoyan el carácter de linfoma maligno de este proceso (4). Hasta el momento solo ha sido comunicado un caso con estudio por citometría de flujo (5). El caso que aportamos incluye un estudio de citometría de flujo junto con el estudio morfológico e inmunohistoquímico.
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Material y Métodos
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Mujer de 74 años que acude al Hospital debido a la aparición de una adenopatía cervical derecha desde hacía tres meses. Refería astenia y sudoración no profusa. No adelgazamiento. La paciente había sido operada de una neoplasia de mama en 1994, siendo las revisiones realizadas hasta la fecha normales. La paciente acudió al servicio de Maxilofacial donde se le practicó una resección de un bloque adenopático cervical. La exploración física mostró una adenopatía cervical residual de 1X2 cm, sin adenopatías a otros niveles. La exploración orofaríngea fue normal. No existían visceromegalias. La analítica practicada (hemograma y bioquímica básica) no demostró alteraciones significativas y el aspirado de médula ósea fue normal. El material quirúrgico fue procesado de forma habitual, recogiéndose material fresco para estudio por citometría de flujo.
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Resultados
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El material quirúrgico remitido para estudio anatomopatológico estaba constituido por 6 adenopatías, la mayor de 1,3X1,2X1 cm. Microscópicamente, los cambios consistían en una alteración de la arquitectura ganglionar habitual con presencia de folículos de morfología anómala en los que destacaba un manto con múltiples invaginaciones en la zona centrogerminal confiriendo a los folículos una apariencia característica a modo de estructuras florales o foliáceas ( Figuras 1). Los centros germinales mostraban una celularidad similar a los linfomas centrofoliculares con ausencia de macrófagos (Figura 2). El estudio inmunohistoquímico mostró un perfil con positividd para CD20, CD79a, CD10 , Bcl-2 y Bl-6, en las células tumorales ( Figuras 3, 4 ,5 ). La citometría de flujo demostró una población B del 70%, de los que el 20% mostraban un perfil monoclonal con expresión de CD19, CD20, CD22, CD10, FMc7d y CD38 y cadenas ligeras kappa. (Figuras 6,7,8 y 9)
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Aspecto foliáceo de los foliculos lifoides. H&E X50
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Características de las células tumorales centrofoliculares. H&E X400
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CD10. Positividad en las células tumorales centrofoliculares. Negatividad en linfocitos del manto
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Positividad para Bcl-2
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Bcl-6. Positividad en las células tumorales
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CD20/ CD19/ CD10/ CD3 VERDE.......LINFOS T CD3+ AZUL.........LINFOS B CD19+/CD20+/CD10- ROJO..........LINFOS B CD19+/CD20+/CD10+
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KAPPA/ LAMBDA/ CD19 AZUL CLARO.........LINFOS B LAMBDA AZUL........................LINFOS B KAPPA LINFOCITOS B APARENTEMENTE POLICLONALES. RELACIÓN KAPPA/LAMBDA 2.3
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KAPPA/ CD10 / CD19 AZUL CLARO.........LINFOS B POLICLONALES LAMBDA AZUL........................LINFOS B POLICLONALES KAPPA
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LAMBDA/ CD10 / CD19 AZUL CLARO.........LINFOS B POLICLONALES LAMBDA AZUL........................LINFOS B POLICLONALES KAPPA ROJO.........................LINFOS B CD10+ CLONALES KAPPA.
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Discusión
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La variante floral del linfoma folicular puede ser difícil de reconocer morfológicamente como un linfoma maligno. La ausencia de una clara nodulación en el ganglio linfático dificulta el diagnóstico. El peculiar aspecto de los folículos obedece a una proliferación e infiltración de los centros germinales por células procedentes del manto. Sin embargo, los centros germinales no muestran las características de los procesos reactivos. Citológicamente están constituidos por una población variable de células centrocíticas y centroblásticas en ausencia de elementos macrofágicos. La positividad para Bcl-2 y CD10 apoya el origen controfolicular. El estudio por citometría de flujo permitió detectar una población minoritaria monoclonal CD10 positiva en el seno de una población mayoritaria y heterogénea de linfocitos B policlonales y linfocitos T. En resumen, es importante reconocer este patrón morfológico de linfoma folicular para evitar confusiones con procesos reactivos fundamentalmente con transformación progresiva de los centros germinales o linfoma de Hodgkin de tipo predominio linfocítico nodular.
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Bibliografia
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1. Obsborne BM, Butler JJ: follicular lymphoma mimiking progressive trasnformation of germinal centers. Am J Clin Pathol 1987;88:264-269 2. Chan JKC, Hui PK: An unusual morphological variant of follicular lymphoma. Report o two cases. Histopathology 1988;12:649-658 3. Sandhaus LM, Voelkerding K, Raska K: Follicular lymphoma mimiking progressive transformation of erminal centers: immunologic analysis of a case. Am J Clin Pathol 1988; 89:518-519. 4. Goates JJ, Kamel OW, LwBrun DP, Benharroch D, Dorfman RF: Floral variant or follicular lymphoma. Immunological and molecular studies support a neoplastic process. Am J Sirg Pathol 1994;18:37-47 5. Dunphy CH, Wolaniuk JW, Turgeon RP: Flow cytometric findings in the floral variant of follicular lymphoma. J Clin Lab Anal 1998; 12:310-314.
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