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Página Principal Comunicaciones	Embarazo Ectópico Esplénico. Presentación de un caso Dr. Miguel Angel Rodríguez Arencibia* , Dr. Walter Martínez Rodríguez** , Dr. Sandra Hernández García*** y Tec. Ana Gloria Pérez Reyes**** *Especialista de primer grado en Cirugía General.J´del Servicio de Medicina Natural y Tradicional. **Especialista de 2do Grado en Anatomía.J´del Servicio de Anatomía Patológica.Jefe de Grupo Provincial de Anatomía Patológica. ***Especialista de Segundo Grado en Pediatría. ****Citotécnica. J'de la Consulta de PAAF. Hospital Universitario "León Cuervo Rubio". Filial Provincial de Anatomía Patológica de Pinar del Río. Cuba
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Resumen Se presenta el caso de una paciente con una ruptura esplénica, motivada por un embarazo extrauterino, causa no reportada en Cuba. Se sospechó el diagnóstico de embarazo ectópico roto, por la frecuencia de ésta entidad, a pesar de que en los antecedentes clínicos de la paciente no se recogieron antecedentes de amenorrea ni otros signos de embarazo. El diagnóstico se realizó mediante estudio histológico. Constituye el reporte, la inclusión de la entidad como causa de ruptura esplénica no mencionada en las clasificaciones existentes.
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Introducción El Bazo llamado por Galeno el órgano "del misterio" según cita del autor Shackelford RT, en 1968. (1). Se desarrolla desde muy temprano en la vida embrionaria y lo encontramos situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. En el adulto, el bazo normal oscila el peso entre los 100 a 225 gramos y generalmente no es palpable, estando bien determinadas variadas funciones que el mismo desempeña. Suele escapar generalmente a las infecciones, tumores e inclusive a las metástasis, no así a los traumas, condicionado por variadas características que presenta, entre ellas: friable, rico en vasos y suspendido por ligamentos unidos a la cápsula adherente. Ésta última condición avalada por innumerables análisis estadísticos que lo colocan como el órgano mas propenso a ser dañado en los traumatismos y contusiones del abdomen. (2,3,4,5,6). Cuando el obstetra inglés John Blumdell, precedido entonces por la fama de haber realizado las primeras transfusiones sanguíneas en el hombre, comenzó a realizar las primeras intervenciones quirúrgicas más complejas en el abdomen, la revista Lancet en 1825, expresó su preocupación de que a Blumdell se le ocurrió extirpar el Bazo. En aquél momento éste planteamiento parecía una ironía, que fue convertida en realidad en 1847, al practicar Gustav Simon la primera esplenectomía humana oficial (7). Ninguna lesión del bazo es benigna, pues es conocido que un retraso tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y sobre todo en la ruptura, explican la mortalidad de alrededor del diez porciento que presentan. A partir de esta fecha, las indicaciones para ésta intervención se fueron ampliando progresivamente hasta contar actualmente con una amplia clasificación (8,9,10,11). El objetivo de esta comunicación es presentar una indicación de esplenectomía de urgencia, que no ha sido reportada en nuestro pais y hasta donde hemos revisado y consultado de la literatura de otros muchos paises.
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Resultados Paciente RGC, femenina, de la raza blanca, de 18 años de edad, con la historia clínica número 470209, con antecedentes de asma bronquial. El día de su ingreso comenzó en horas de la mañana con dolor abdominal difuso e intenso, acentuándose en la región umbilical, presentando además diarreas escasas en cantidad, vómitos, sudoración y lipotimia. Al realizar el examen físico se constataron como datos positivos: mucosas hipocoloreadas, piel fría y sudorosa, dolor a la palpación del abdomen con reacción peritoneal generalizada. Los ruidos cardiacos apagados, pulso filiforme, hipotensión arterial. El tacto rectal y vaginal se señala doloroso difusamente y con abonbamiento del Douglas. Independiente de las medidas usuales tomadas se priorizó la realización de la punción abdominal, la cual resulta positiva al extraer sangre que no coagulaba. Una vez mejorados los parámetros vitales de la paciente es llevada al salón de operaciones con el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico roto.En la laparotomía realizada, el cirujano describe abundante cantidad de sangre y coágulos en cavidad abdominal, en la revisión inmediata de la pelvis se encuantra folículo hemorrágico en ovario izquierdo, pero que a criterio del team quirúrgico no explicaba la magnitud del sangramiento encontrado. Al ampliar la incisión para la revisión del resto de la cavidad abdominal se encontró el Bazo fisurado en su borde posterior y cara interna, con un aparente coágulo sanguíneo adherido. Se realiza esplenectomía total por la técnica usual en éstos casos y se complementa con la resección en cuña del folículo descrito del ovario izquierdo. El post operatorio inmediato y su evolución posterior fueron satisfactoria, egresando del hospital a los siete días. DESCRIPCIÓN ANATOMO PATOLÓGICA. MACROSCÓPICAMENTE. a) Se reciben dos fragmentos de tejido etiquetado como ovario, el mayor de los cuales mide 0.5 cm y el menor 0.8 x 0.5 cm. b)Se recibe Bazo que mide 11 x 8 x 3 cm, que muestra superficie capsular lisa, presentando en uno de sus extremos y en el íleo, ruptura de la cápsula con abundantes coágulos sanguíneos (Figura_1). Al corte la hemorragia se extiende al interior del parénquima (Figura_2). MICROSCÓPICAMENTE. a) Cuerpo amarillo hemorrágico del ovario. b)Embarazo extrauterino que asienta en Bazo con ruptura y hemorragia del mismo. Parénquima esplénico que muestra folículo linfoide y vellosidades coriónicas penetrando en el tejido (Figura_3). Mayor aumento de lo anterior donde se delimita mejor las vellosidades (Figura_4). Vista a mayor aumento de las células trofoblásticas en el parénquima esplénico (Figura_5). Zoom Figura 1 Ruptura de la cápsula con abundantes coágulos sanguíneos Zoom Figura 2 Al corte la hemorragia se extiende al interior del parénquima Zoom Figura 3 Parénquima esplénico que muestra folículo linfoide y vellosidades coriónicas penetrando en el tejido. Zoom Figura 4 Vista a mayor aumento Zoom Figura 5 Vista a mayor aumento donde es posible ver con mayor detalle las vellosidades coriales en el parénquima esplenico.
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Discusión Lo raro de ésta presentación está dada precisamente por el asiento esplénico de un embarazo extrauterino hecho que además constituye una novedad al no conocerse de reporte semejante ni nacionalmente así como tampoco toda la bibliografía solicitada a los centros de información científica a nuestro alcance. Otro aporte que brinda es el poder incorporar a las causas señaladas hasta ahora de ruptura esplénica la posibilidad del embarazo extrauterino en el mismo, independientes de causas señaladas en relación con el embarazo como pueden ser durante el trabajo de parto causado por los violentos movimientos del diafragma y sobre todo si existen adherencias, resultando quizás la más frecuente la ruptura de la bazo traumática que se produce por las lipotimias que acompañan al embarazo ectópico roto conocido hasta los momentos actuales (12, 4). Aunque sea una discusión académica, pues lo que resulta indiscutible es que tenemos un embarazo espléndido, sería diferenciar entre embarazo espléndido primario y embarazo espléndido secundario. En muchas descripciones antiguas se decía que si el huevo es expulsado fuera de la trompa, por aborto o rotura de aquella, puede, en ocasiones, permanecer con vida y reimplantarse por sus propios medios sobre el peritoneo en uno u otro lugar, lo más a menudo sobre la propia trompa, ligamento o segmentos adheridos del intestino. En la práctica, el referido mecanismo de implantación secundaria es inverosímil incluso “a priori”. Ciertamente, el embrión sucumbe cuando su separación de la pared de la trompa es total. La explicación real de estos casos es que la placenta permanece adherente mientras el fetillo es lanzado al abdomen por la rotura del órgano o a través del orificio de las fimbrias. Nos parece correcto adoptar los criterios de Studdiford, WE (15) de embarazo abdominal primario y aplicarlos al concepto de embarazo espléndido primario; los cuales son los siguientes: -QUE LAS DOS TROMPAS Y LOS DOS OVARIOS SE ENCUENTREN NORMALES, SIN NINGUNA SEÑAL DE EMBARAZO RECIENTE. -QUE NO HAYA NINGÚN INDICIO DE FÍSTULA UTEROPERITONEAL. -PRESENCIA DE UN EMBRION ADHERIDO ÚNICAMENTE AL BAZO Y LO BASTANTE JOVEN COMO PARA ELIMINAR LA POSIBILIDAD DE UNA IMPLANTACIÓN SECUNDARIA, SUBSIGUIENTE A LA ANIDACIÓN PRIMITIVA EN LA TROMPA. Sea cual sea la variedad de embarazo ectópico, sabemos perfectamente que el cuerpo amarillo de la gestación puede hallarse en el ovario del lado opuesto al de la trompa grávida. La transmigración externa de un óvulo parece constituir uno de los factores del embarazo extrauterino, y al mismo tiempo podría ser compatible con embarazo espléndido primitivo. (15,16) Aunque sin tener la certeza, pues ambos anejos no fueron examinados por el patólogo, a juzgar por el examen del equipo de cirujanos que participó en la intervención quirúrgica, podemos pensar que nuestra paciente era portadora de un embarazo espléndido primario.
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1. Rodríguez-Loeches Fernández J. Calcificación esplénica. Informe de un caso. Rev Cub Cir. 1973; 12:375-89. 2. Abella Martín E. Esplenectomía: indicaciones, morbilidad y letalidad en 80 casos revisados. Rev Cub Cir. 1973; 12:375-89. 1. Shepherd JA. Surgery of the acute abdomen. Livingston: 1960: 793-817. 2. Daunforthdh B. Incidental splenectomy a review of the literature and New York Hospital experience. Ann Surg. 1976; 183: 124-9. 3. Sierra Enrique E, Martínez Ramos G, Díaz González E, Álvarez Diepa M. Esplenectomía incidental ¿Está Justificada?. Rev Cub Cir. 1997; 36:206. 4. Steele M, Lim RC. Advances in management of splenic injuries. Am J Surg. 1975; 1 5. Shackelford RT. Diagnosis of surgical desease. W. E. Saunders Company. Vol.2. 1968;1-8. 6. Douglas GJ, Simpson JJ. The conservative management of esplenic trauma. J Pediatr Sug. 1971; 6:565. 7. Hendren WH, Kim SH. Trauma of the spleen an liver in children. Pediatr Clin North Am. 1975; 22:349. 8. Schwartz SI, Adams JT, Bauman AW. Splenectomy for hematologic disorders. Curr Probl Surg. May, 1971. 9. Nicolaev NO, Brishin SG, Startser AI, Chekmazov IA. Intraoperative injuries of the spleen. Vestn khir. 1990; 145(10):94-6. 10. Hodam RP. The risk of splenectomy. Review of 130 cases. Am J Sur. 1970; 30:159. 11. Dameshek HL, Ellis LD. Hematologic indication for splenectomy. Surg Clin North Am. 1975; 55:253. 12. Sierra Enrique E, Martínez Ramos G, Díaz González E, Álvarez Diepa M. Clasificación del traumatismo del Bazo. Estudio de 274 pacientes. Rev Cub Cir. 1997; 3119:67. 13. Studdiford, WE. Primary peritoneal pregnancy. Amer. J. Obstet. Gynec.1942; 44: 487. Novax E. y Woodruff D. Ginecología y Obstetricia: Tratado anatomopatológico, clínico y endocrinológico, de Novak. Cuba: Ediciones Revolucionarias, 1971: 484-494.