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Página Principal Comunicaciones	ULTRAESTRUCTURA DEL TEJIDO HEPATICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE WILSON. Lic. Sara Hilda Mandado Pérez , Dr. Antonio Pérez Brioso , Lic. Felicia Pomar Montalvo , Dr. Carlos Dominguez Alvarez , Dr. Bienvenido Grá Oramas y Lic. Clara Melendi Delgado Departamento de Anatomía Patológica. Instituto Nacional de Gastroenterología. Calle 29 entre F y E. Vedado. Municipio Plaza. 10400 Ciudad Habana. Cuba
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen Introducción La Enfermedad de Wilson (EW) es una anormalidad hereditaria autosómica recesiva, cuyo gen responsable codifica para la ATPasa tipo P transportadora de cubre (ATPasa 7B) en el cromosoma 13q14.3 que se manifiesta en alteraciones del metabolismo del cobre, cuyas dos características principales son los niveles bajos de ceruloplasmina en suero y el depósito excesivo de cobre en los tejidos, sobre todo en el parénquima hepático. La excreción urinaria de cobre es alta, la biliar baja y los niveles séricos bajos. La microscopía electróncia ha contribuido al diagnóstico precoz de la enfermedad y se ha estblecido la caracterización estructural de sus tres esadíos, basada fundamentalmente en las alteraciones mitocondriales y lisosómicas de los hepatocitos. El diagnóstico en el estadío inicial de la EW es primordial para aplicar oportunamente el tratamiento con quelantes del cobre y evitar un curso desfavorable. Objetivos Estudiar la estructura fina del tejido hepático en pacientes sospechosos de EW para contribuir al diagnóstico precoz de la enfermedad. Materiales y métodos Se estudió la estructura fina del tejido hepático de 18 pacientes adultos, de ambos sexos, clínicamente sospechosos de EW. La biopsia fué tomada mediante laparoscopía y dividida en tres fragmentos para etudio ultraestructural, histológico y dosificación de cobre en el tejido. La muestra para microscopía electróncia fué fijada en glutaraldehído-osmio e incluidas en Araldita. Resultados En los 18 casos las cifras de cobre en tejido fueron elevadas y el diagnóstico de EW fué establecido clínicamente. Al microscopio óptico 10 de los 18 casos presentaron lesiones histológicas, los 8 restantes presentaban histología normal. Al microscopio electrónico 12 de los 18 casos estudiados presentaron la imagen ultraestructural florida típica del estadío preclínico de la enfermedad. Las alteraciones mitocondriales mas llamativas estuvieron precisamente en los casos que aún no presentaban lesiones histológicas visibles al microscopio óptico. Conclusiones La microscopía electrónica es de gran utilidad en el diagnóstico precoz de la EW, especialmente en los pacientes que no presentan lesiones visibles al microscopio óptico.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción La Enfermedad de Wilson (EW) es una anormalidad hereditaria, que se manifiesta en alteraciones del metabolismo del cobre; cuyas dos características principales son los niveles bajos de ceruloplasmina en suero y el depósito excesivo de cobre (Cu) en los tejidos, sobre todo en el parénquima hepático. La excreción urinaria de Cu es alta, la biliar baja y los niveles séricos bajos1-22. Los primeros casos fueron descritos por Westphal (1883) y Gowers (1906) bajo diferentes nombres y cuadros clínicos. Wilson la señaló como una degeneración progresiva y familiar del núcleo lenticular asociada a cirrosis hepática (1912), sin tener en cuenta el anillo corneal descrito por Kayser en 1902 detectado en casi todos los pacientes en estadío avanzado de la enfermedad.6 En 1998 se logró un mayor entendimiento de la etiopatogenia de la EW; mediante estudios moleculares se describió el gen responsable de esta enfermedad, se localiza en el cromosoma 13q14.3 con un patrón de herencia autosómico recesivo y codifica para una proteína transmembrana la ATPasa tipo-P transportadora de cobre (ATPasa7B)6, 11-18 . La causa de la enfermedad reside en un fallo del mecanismo de eliminación del exceso de Cu, un metal presente en nuestro cuerpo. El Cu es un oligoelemento esencial que se obtiene de la dieta. Participa en varias reacciones enzimáticas (por ejemplo las mediadas por la superoxido dismutasa, la tirosinasa, la dopamina-beta-hidroxilasa, etc). Su aporte diario ronda 1 mg, alcanzando en ocasiones los 2 mg. La cantidad requerida para mantener las pérdidas fisiológicas diarias, o mínimo necesario, viene a ser el 25% del aporte. Ciertos alimentos son muy ricos en Cu (los frutos secos, los mariscos, los champiñones, el chocolate, la gelatina y la soja)6,10,13-14. El Cu sobrante se elimina por la vía biliar a través de la proteína transmembrana, deficiente en la EW. La carente eliminación de Cu hacia la vía biliar provoca su acúmulo en el interior de los hepatocitos. El Cu se libera hacia la sangre una vez desbordada la capacidad del hígado. Los valores de Cu libre aumentan mientras los niveles de Cu total disminuyen. El Cu urinario se incrementa de forma progresiva a partir de este momento manteniendo un equilibrio entre la liberación hepática y la excreción urinaria6,13,14. Cuando los riñones son incapaces de mantener este equilibrio se deposita en el sistema nervioso central. Simultáneamente se deposita en la córnea a nivel de la membrana de Descemet, por lo que se observan los anillos de Kayser-Fleischer. La clínica comienza entre la segunda y la cuarta década de la vida, habiéndose recogido casos tan tempranos como los 18 meses y tan tardíos como los 61 años. La prevalencia de la enfermedad oscila entre 1/30.000 y 1/100.000. La toxicidad del Cu en exceso dentro del hepatocito desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos, con las subsecuentes anormalidades hepáticas y neurológicas. Se han descrito varias formas clínicas: Formas hepáticas: Presentes en el 50% de los pacientes. Aparecen entre los 5 y los 33 años. La expresividad es muy variable: desde una mínima alteración de los niveles séricos de transaminasas hasta la cirrosis descompensada, incluyendo la hepatitis fulminante (en ocasiones la forma de inicio). Formas neurológicas: Forma clínica de inicio en el 33% de los afectados. Junto con las formas psiquiátricas se manifiestan entre los 14 y los 40 años. La necesidad de conocer el estado de afectación hepática, marcador final del pronóstico vital de la enfermedad, está siempre presente. Así es fundamental la biopsia hepática para conocer la lesión hepática y la determinación del cobre hepático. Se realiza mediante biopsia percutánea. Su única contraindicación es el riesgo de sangrado por una alteración de la coagulación. En el paciente asintomático y en los portadores (heterocigotos) es la única forma de llegar a un diagnóstico de certeza. Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos. Son idénticos a los que se encuentran en las hepatitis virales crónicas, con la excepción de la presencia de esteatosis hepática y acúmulos de cobre. En el diagnóstico de la EW es necesario correlacionar las lesiones histológicas del tejido hepático con la clínica, pero en el estadio inicial de la enfermedad el daño hepático generalmente aún está a nivel de organitos, no visibles al M.O., por lo que es importante el estudio de la estructura fina del tejido hepático de aquellos pacientes en los cuales se sospecha E.W. Caracterización morfológica de los tres estadíos de la enfermedad : I. Estadío inicial preclínico o asintomático : Las alteraciones morfológicas parecen estar estrechamente correlacionadas con la distribución intrahepatocítica del cobre (Cu) en una forma difusa no mostrando alteraciones significativas al M.O. Al microscopio electrónico (M.E.) podemos observar imágenes mitocondriales típicas. Las mitocondrias aparecen muy electrón-densas con gran variabilidad de forma y tamaño, separación anormal de sus membranas externa e interna, e incremento del espacio intercrestas. Es fundamental la presencia de inclusiones mitocondriales de tres tipos: 1) Paracristalinas : inclusiones filamentosas semejantes a varillas paralelas, 2) Filamentos densamente enrollados en pilas de monedas, 3) Gotas osmiofílicas, redondas, desprovistas de membrana. Observándose además vacuolas de grasa y glucógeno citoplasmático e inclusiones glucogénicas nucleares. El retículo edoplásmico (RE) liso está hipertrofiado y el rugoso escaso o ausente. En algunos hepatocitos puede observarse incremento de cuerpos densos originalmente lisosomas e identificados más tarde como peroxisomas. En los espacios de Disse puede observarse sobrecarga de fibras colágenas. II. Agudo : Imagen histológica de hepatitis crónica activa. Al M.E. los hepatocitos, además de las alteraciones ultraestructurales descritas en el primer estadío, muestran los cuerpos de Mallory. III. Estadío final : Imagen histológica de cirrosis groseramente nodular. Al M.E. a pequeños aumentos ha desaparecido la arquitectura normal del tejido hepático y a mayores aumentos los hepatocitos muestran abundantes gránulos de pigmentos de lipofuchina, hemosiderina y cuerpos densos multivesiculados con abundantes fagolisosomas.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Se les tomó biopsia hepática mediante laparoscopia a 18 pacientes sospechosos de E.W. (aquellos con episodios de hepatitis a repetición sin causa precisada, con marcadores virales negativos, niveles bajos de ceruloplasmina y/o algunos trastornos metabólicos del cobre), adultos, de ambos sexos, no alcohólicos, entre enero de 1992 y septiembre de 1995. La muestra de tejido hepático fue dividida en tres partes: una para M.E., otra para cuantificación de Cu en tejido, y la última para el estudio histopatológico de rutina. Las muestras para M.E. fueron procesadas por la técnica habitual, fijadas en glutaraldehido y osmio, e incluidas en araldita. Las observaciones fueron realizadas a ciegas, es decir; conociendo solamente los datos clínicos del paciente. Se recopilaron los datos clínicos de cada paciente con los niveles de ceruloplasmina, las alteraciones ultraestructurales de los diferentes organitos, el diagnóstico histopatológico al M.O., los niveles de Cu en tejido, y la conclusión diagnóstica después de haber revisado las historias clínicas. Las alteraciones ultraestructurales de cada paciente se valoraron en conjunto, teniendo en cuenta fundamentalmente las espectaculares anormalidades de las mitocondrias. Se aplicó una prueba de Chi cuadrado para relacionar las alteraciones ultraestructurales y las concentraciones de cobre en tejido hepático encontradas con un nivel de significación = 0.05. Se denominó "alteraciones no específicas de Wilson" (NEW) a un conjunto de alteraciones a nivel de organitos en el hepatocito como son: pérdida de la arquitectura del RE, con hipertrofia del RE liso y desaparición del RE rugoso, aumento de la carga glucogénica del citoplasma, inclusiones glucogénicas nucleares, presencia de vacuolas de grasa, alteraciones de los canalículos biliares y aumento del depósito de fibra colágena en los espacios de Disse con o sin presencia de linfocitos, células de Ito y fibroblastos que también pueden aparecer en otras patologías. Finalmente se realizó un análisis porcentual del número de casos confirmados como EW, que presentaron la imagen ultraestructural florida (típica de la enfermedad), en el grupo con histología normal y en el que se observaban lesiones histológicas al M.O.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados Al microscopio electrónico a pequeños aumentos la mayoría de las muestras conservaban la arquitectura normal del tejido hepático. Las alteraciones ultraestructurales están resumidas en la tabla 1. Los núcleos sólo presentaron alteraciones en tres casos. En éstos aparecieron inclusiones glucogénicas, caracterizadas por imágenes en forma de "anís estrellado" en áreas claras dentro del núcleo (Figura 1). En 2 fueron llamativos los nucleolos prominentes. En uno de éstos se observaron formas aberrantes del núcleo con invaginaciones y evaginaciones de la membrana nuclear con cromatina irregular. Las alteraciones mitocondriales en muchos casos fueron monstruosas (Figuras 2 y 7). Las mitocondrias aparecían muy oscuras (electrón-densas) en 17 casos, con variación enorme en forma y tamaño en 16 de éstos; en el otro las mitocondrias eran muy pequeñitas, regulares en forma y no presentaban inclusiones de ningún tipo. Las inclusiones mitocondriales estuvieron presente de una forma florida en 12 de las muestras estudiadas. Las paracristalinas eran las más frecuentes. Éstas, en corte longitudinal, se presentaban en forma de paquetes filamentosos paralelos entre sí y a lo largo del eje mayor de las mitocondrias ( Figuras 2 y 3). También fueron observadas en cortes transversales como agrupaciones de puntos geométricamente organizados (Figura 4). Este tipo aparecía tanto en mitocondrias pequeñas como en las gigantes, pero resaltaban con mayor frecuencia en las mitocondrias gigantes. Las inclusiones mitocondriales en pilas de monedas, fueron observadas con menor frecuencia, a mayores aumentos se pudo observar que están constituidas por filamentos densamente enrollados ( Figuras 1 y 5). El tercer tipo, con aspecto de gotas osmiofílicas, fueron más raras, éstas podían ser observadas en mitocondrias que además contenían inclusiones paracristalinas (Figuras 2 y 6). Los espacios intercrestas aparecieron dilatados en 3 casos (Figura 7). En 4 casos observamos alteraciones membranosas de las mitocondrias, así pudimos ver separación anormal y vacuolización entre las membranas externa e interna de las mitocondrias con presencia de vacuolas en la matriz mitocondrial, conteniendo un material finamente granuloso. El patrón de distribución del RE estuvo alterado en todos los casos, el retículo endoplásmico liso aparecía hipertrofiado y distendido; constituido por vesículas dilatadas entre las cuales no se podía distinguir el aparato de Golgi. El retículo endoplásmico rugoso resultó ausente o muy escaso en 17 de los 18 casos estudiados. En el citoplasma de los hepatocitos la presencia anormal de vacuolas de grasa fue posible observarla en 7 casos, los 4 casos que presentaron mayor cantidad de macrovacuolas con grasa correspondieron al diagnóstico histológico de esteatosis hepática en 2 casos, hepatitis crónica activa con ligera fibrosis en 1 y en el otro correspondió a un ligero balonamiento celular. En 12 casos existía una sobrecarga de glucógeno (Figuras 7 y 10). Los diferentes tipos de pigmentos fueron observados en el citoplasma de los hepatocitos en 15 de los 18 casos estudiados, especialmente cerca del polo biliar. Éstos fueron fundamentalmente vacuolas cargadas de lipofuchina y hemosiderina, en un solo caso se observaron gránulos de ferritina. La presencia de pequeñitas vacuolas multilaminadas, pusieron de manifiesto la retención biliar en la mayoría de los casos. Sólo en 5 casos se observaron cuerpos densos multivesiculados, descritos como casi patognomónicos de la EW ( Figura 8) e incremento de lisosomas en 3 casos con histología normal, 1 con esteatosis hepática y el otro con ligero aumento del infiltrado inflamatorio en los espacios porta. Los canalículos biliares aparecieron dilatados en 8 casos (Figura 7 ), 2 de los cuales aparecían con pérdida de microvellosidades y en uno se observó incremento del número de canalículos. Los espacios de Disse se caracterizaron por una sobrecarga de fibras colágenas en 16 casos ( Figura 9 ) , la reducción del número de microvellosidades en el polo sinusoidal de los hepatocitos en 1 caso y presencia de células de Ito, fibroblastos y linfocitos en 3 de estos casos. Además se observaron abundantes fibras colágenas dentro de los hepatocitos y en los espacios interhepatocitos en 3 de los pacientes estudiados. Los hallazgos más prominentes al microscopio electrónico en el presente trabajo fueron las alteraciones mitocondriales, descritas por Sternlieb en el estadío inicial de la EW, que junto a los cuerpos multivesiculados y a las alteraciones NEW que estuvieron presente en casi el total de los casos nos ofrecieron el diagnóstico ultraestructural de la EW en su estadio inicial en 12 de los 18 casos estudiados (67%). En ninguno de los cortes se observó el aparato de Golgi estructuralmente organizado. En los casos restantes ( 33%) sólo encontramos alteraciones NEW. En la tabla No 2 se reflejan las lesiones histológicas diagnosticadas al microscopio óptico en los 18 casos estudiados al microscopio electrónico. Al microscopio electrónico 12 casos presentaron la imagen ultraestructural florida típica de la EW. En estos el estudio histopatológico al microscopio óptico ofreció el diagnóstico de histología normal en 6 casos, balonamiento celular ligero en 2, daño celular reciente en 2, esteatosis hepática en 1 y hepatitis crónica activa en el otro caso. En los cortes ultrafinos del tejido hepático del paciente con diagnóstico histológico de hepatitis crónica activa con ligera fibrosis, no fueron observadas alteraciones mitocondriales tan llamativas, en éstas no se observaron inclusiones, sin embargo existía una gran sobrecarga de vacuolas de grasa. Tampoco se observaron los cuerpos de Mallory que caracterizan la EW en este estadio. Lógicamente en este caso fue donde se observó mayor sobrecarga de fibras colágenas; observándose éstas dentro del citoplasma de los hepatocitos y entre hepatocitos vecinos; formando verdaderos tabiques. En los espacios de Disse, Además de la gran sobrecarga de fibras colágenas se observaban linfocitos, células de Ito y fibroblastos. En los 6 casos restantes al microscopio electrónico sólo se observaron alteraciones NEW. En este grupo la histología fue normal en 2 casos, en los 4 restantes se diagnosticó: algunas células disminuidas de tamaño con aumento del número de linfocitos en espacios porta, necrosis focal, degeneración balonizante con necrosis focal e infiltrado crónico de espacios porta y hepatitis aguda con ligero balonamiento. En la tabla No 3 se presenta el análisis porcentual de la imagen ultraestructural típica de la EW en pacientes con histología normal y con lesiones histológicas al microscopio óptico, donde se puede observar que de los 8 casos con diagnostico de histología normal, 6 presentaron la imagen ultraestructural florida con alteraciones mitocondriales convincentes de la EW ( el 75 % de los casos con histología normal) y 2 presentaron alteraciones ultraestructurales NEW De los 10 casos con lesiones histopatológicas, sólo en 6 se observó la imagen ultraestructural florida típica de la EW ( el 60 % de los casos con lesiones histológicas) De los 18 casos estudiados, todos tuvieron concentraciones de cobre en tejido hepático elevadas,15 presentaron niveles séricos bajos de ceruloplasmina y otras pruebas bioquímicas en sangre y orina alteradas que pusieron de manifiesto los trastornos metabólicos del cobre, por lo que en todos fueron concluidos en las historias clínicas con el diagnóstico definitivo de EW, aún cuando no presentaban los cambios ultraestructurales típicos de esta enfermedad en el tejido hepático. No se encontraron diferencias al microscopio electrónico entre los pacientes con niveles normales y patológicos de ceruloplasmina en suero sanguíneo, ni tampoco se encontró relación entre la mayor intensidad de alteraciones en los organitos y las concentraciones de Cu en el tejido hepático. Es de destacar que las alteraciones mitocondriales más llamativas y los núcleos con inclusiones glucogénicas se encontraron en las biopsias diagnosticadas como: " Dentro de límites histológicos normales" en las cuales no se observó depósito anormal de grasa. Zoom Tabla 1 Zoom Tabla 2 Zoom Tabla 3 Fig 1 Núcleo de un hepatocito que muestra inclusión glucogénica. En el citoplasma hay alteraciones mitocondriales y del retículo endoplásmico (X7000). Fig 2 Mitocondrias con diferentes formas y tamaños e inclusiones paracristalinas (tipo 1) y en forma de gotas osmeofílicas (tipo 3) (X9000). Fig 3 Mitocondrias con formas aberrantes que muestran inclusiones paracristalinas (X 9000). Fig 4 Hepatocito con núcleo dentado atípico y varias mitocondrias con inclusiones que se observan como grupos de puntos organizados geométricamente, representantes de las inclusiones paracristalinas, pero en corte transversal (X 10000). Fig 5 Fragmento de un hepatocito que presenta mitocondrias con inclusiones en pilas de monedas (tipo 2) (X 12000). Fig 7 Vista panorámica de 1 hepatocito retraído, en proceso degenerativo, mitocondrias con formas aberrantes, electrón-densas, espacios intercrestas dilatados e inclusiones en su interior. Los canalículos biliares muy dilatados y pérdida de microvellosidades (X 4000). Fig 8 Gránulos de pigmentos multivesiculados, descritos en la enfermedad de Wilson (X,9,000). Fig 9 Polo sinusoidal de dos hepatocitos vecinos, debajo de los cuales se observa un espacio de Disse cargado de fibras colágenas (X 7000). Fig 10 En el citoplasma de este hepatocito se encuentran representadas casi todas las alteraciones ultraestructurales del estadio incial de la EW. Observamos hipertrofia del RE liso, pigmentos de lipofuchina, gránulos multivesiculados y mitocondrias gigantes con formas aberrantes e inclusiones tipos 1 y 3. ( X10,000).
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión En este trabajo se comprobó que las alteraciones ultraestructurales más significativas en el tejido hepático de pacientes con EW en su estadio inicial están dadas fundamentalmente por la estructura fina del hepatocito; coincidiendo con otros autores2,4,5-6,11,13,19,-21 en que las primeras y más sobresalientes modificaciones aparecen a nivel mitocondrial y del retículo endoplásmico con una sobrecarga importante de glucógeno en el citoplasma y con menor frecuencia la aparición de inclusiones glucogénicas nucleares, presencia de diferentes tipos de pigmentos en el citoplasma, generalmente cerca del canalículo biliar y alteraciones de los canalículos biliares, los cuales se observan muy dilatados cuando existe un daño celular focal, lo que algunos autores han bautizado con el nombre de boca de pescado (figura)2,5,11. Todas estas alteraciones se explican al conocer la etiopatogenia de la EW 2,3-4,6-,10-19. El 80 % del Cu presente en el hígado normal humano reside en el citosol. El resto está distribuido entre las mitocondrias, lisosomas y núcleos. La homeostasis del Cu está bajo el control del producto del gen de laATPasa7B de la EW el cual juega un doble papel: a) Incapacita la unión del Cu a la ceruloplasmina (apoceruloplasmina) en el trabajo neto del transporte en el aparato de Golgi, controlando así la exportación de la holoceruloplasmina del hepatocito al plasma. b)Controla la excreción biliar del Cu en exceso a través de la ruta: " vesículas- lisosomas -membrana apical ". .En la EW la falta de eliminación de Cu hacia la vía biliar provoca su acúmulo en el interior de los hepatocitos, donde el metal en estado iónico se liga a la metalotionina o al glutation, pero el Cu desliado (no unido a alguna proteina) en exceso es tóxico, desencadenando una serie de eventos bioquímicos y fisiopatológicos, que aún no son completamente conocidos y llevan a la necrosis gradual del hepatocito6,13. Los primeros organitos que se afectan son las mitocondrias2,13,14,19,21 . Recordemos el número de reacciones enzimáticas, fundamentalmente en la cadena respiratoria a nivel mitocondrial, en las que el Cu juega un papel importante. Éstas se encuentran afectadas por la deficiencia de la ATPasa transportadora de Cu , pues algunos autores han demostrado que la carencia de ésta no se limita a la membrana del polo biliar del hepatocito, la enzima también está deficiente en las membranas de las mitocondrias y del aparato de Golgi6,11,13-14,16---18 . Se dificulta la respiración aeróbica, la síntesis de ATP y se favorece la producción de radicales libres; lo que justifica la necrosis progresiva del hepatocito. La reciente información nos ofrece además la respuesta a la interrogante del por qué en la EW los niveles de ceruloplasmina son bajos en sangre; la conjugación de la apoceruloplasmina con el Cu, que ocurre en el aparato de Golgi, se encuentra afectada por la deficiencia de la enzima transportadora del Cu en la membrana de este organito. A la necrosis del hepatocito le continúa un proceso de regeneración2, los hepatocitos de nueva generación generalmente no presentan alteraciones mitocondriales, han creado un mecanismo lisosomal de captación del Cu. Éste sufre una degradación incompleta dentro del lisosoma, formando un polímero insoluble y rico en cobre activado. Este compuesto desencadena una peroxidación lipídica que conduce a una necrosis celular6 y esta etapa pudiera estar mediada entonces por la esteatosis. En los pacientes que presentaron las imágenes mitocondriales más floridas con todo tipo de inclusiones y alteraciones membranosas, no se observaron acúmulos de grasa y el diagnóstico histológico en su mayoría era normal; mientras que los casos con daños visibles al microscopio óptico eran los que presentaban mayor cantidad de grasa y las alteraciones mitocondriales generalmente eran menos llamativas; lo que concuerda con la hipótesis de Sternlieb19, en la que planteaba que las alteraciones mitocondriales precedían a la esteatosis hepática en la EW. Es de resaltar que en todos los casos el retículo endoplásmico liso estuvo hipertrofiado, con distensión de las vesículas y en casi todos los casos los ribosomas habían desaparecido. La experiencia nos enseña que cada perturbación fisiológica se corresponde con una alteración morfológica. El RE liso tiene funciones especiales de detoxificación, síntesis de lípidos y glucógenolisis20,21. Las alteraciones del RE liso reflejan las deficiencias metabólicas ( comenzantes) de las grasas. La carencia de ribosomas se pudiera asociar a una deficiente síntesis de la apoceruloplasmina (molécula precursora de la ceruloplasmina) en la EW, sin embargo en estos pacientes la síntesis de esta proteína no está alterada. Las inclusiones mitocondriales estuvieron presente en los 12 casos, a los cuales se les diagnosticó EW mediante microscopía electrónica y aunque las de tipo paracristalinas también han sido encontradas en tejido hepático normal2, 4,22-24 y en otras hepatopatías2,4,22-27 en este estudio siempre estuvieron presente los 3 tipos al mismo tiempo; que en presencia de las alteraciones membranosas mitocondriales y del resto de los organitos del hepatocito ofreció el diagnóstico de EW. En los pacientes estudiados no encontramos ningún caso que presentara alteraciones ultraestructurales con cifras normales de Cu en tejido. Aunque el paciente con mayor concentración de Cu en tejido (35.2 μmol/g de tejido húmedo) (rango normal: 0.57-0.89 μmol/g) tuvo todos los parámetros alterados y el cuadro ultraestructural fue el más florido, a pesar de que la histología era normal, en el grupo estudiado no se encontró relación entre la intensidad de alteraciones a nivel de organitos y las concentraciones de Cu en tejido. Debemos tener en cuenta que lo importante no son los niveles de Cu en tejido hepático sino la forma en que se halle el metal, es decir; si se encuentra el ión libre o unido a una proteína, a la ceruloplasmina en sangre, a la metalotionina o al glutation dentro del hepatocito, pues la toxicidad está dada por el metal desliado3,6,11,13-18 Las células que se conocen clásicamente como las células productoras de fibra colágena son los fibroblastos y sus precursoras son las células de Ito. En esta investigación se demostró la temprana aparición de fibras colágenas dentro de los hepatocitos, entre hepatocitos vecinos y gran sobrecarga de éstas en los espacios de Disse; en los cuales no se observaron fibroblastos ni células de Ito, lo que acredita al hepatocito como una célula capaz de sintetizar fibra colágena, en pleno acuerdo con otros autores.30-31En algunos pacientes con daño histológico visible al microscopio óptico además de la sobrecarga anormal de fibras colágenas aparecieron células de Ito, fibroblastos y linfocitos en los espacios de Disse, lo que justifica una mayor fibrosis y un peor pronóstico para el portador de la enfermedad.
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