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MORTALIDAD POR ATEROSCLEROSIS CEREBRAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR CARLOS J. FINLAY. UTILIZACIÓN DEL SARCAP. EXPERIENCIAS EN 3 AÑOS DE TRABAJO

Dra. Licet González Fabián* , Dra. Myrna Moreno Miravalles** , Dra. Rosa Campos Peña*** y Dr. José Hurtado de Mendoza Amat****

Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario "Dr. Carlos J. Finlay".

Cuba
 Resumen
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo basado en datos de los 2226 protocolos de autopsias realizadas en el Hospital Universitario “Dr. Carlos J.Finlay” de Ciudad de la Habana en el periodo comprendido entre los años 1999-2001. Introducidas y procesadas en el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica Creándose una base de datos de autopsias con el diagnóstico de aterosclerosis como causa básica de muerte.Encontrándose un predominio del sexo femenino y de las edades de 65-94 años,ademas de otros datos que muestran la efectividad de este sistema.
 Introducción
Es bien conocido que la aterosclerosis es una enfermedad de origen multifactorial, multicausal y sistémica que se caracteriza por ser generalizada, evolutiva y afecta a las arterias de grande y mediano calibre1, siendo una de las más antiguas que afectan al ser humano.
Las consecuencias de la aterosclerosis se presentan en todos los órganos y tejidos, siendo resultado de ella lesiones que llegan a ser fatales en muchos órganos diana, debiendo señalarse que se distinguen territorios vasculares donde sus efectos son de mayor gravedad, entre ellos deben considerarse los sistemas arteriales coronarios, cerebrales y de los miembros inferiores.2,3
En Cuba, al igual que en aquellos países donde las infecciones no constituyen la primera causa de muerte en ingresados hospitalarios4,la aterosclerosis ocupa este lugar preponderante, siendo sus manifestaciones más importantes la cardiopatía isquémica como primera causa de muerte y la enfermedad cerebrovascular como la tercera causa de muerte.5 Si se considera la primera y la tercera causa de muerte en conjunto, puede decirse que más del 50% de las muertes se deben al desarrollo del proceso aterosclerótico.1,5
Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el primer lugar en frecuencia y urgencias entre todas las perturbaciones neurológicas. Según estudios realizados la tasa de incidencia anual de estas enfermedades es de 200 casos por cada 100 000 habitantes.5
El infarto cerebral, consecuencia más frecuente de la oclusión de las arterias cerebrales, se define como una lesión de volumen variable de tejido en la que todos los elementos celulares sufren necrosis liquefactiva como resultado de una reducción crítica de la irrigación en una zona localizada del cerebro.
La principal causa del infarto cerebral es la oclusión trombótica o embólica de los vasos cerebrales como consecuencia de cambios ateroscleróticos en sus paredes.3
En Cuba existe un Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP)6 que nos permite procesar con rapidez y eficiencia los datos de los protocolos de autopsias, así como controlar la calidad de la información que se introduce y además facilita la evaluación de los diagnósticos premortem.
Dada la importancia de esta temática es propósito demostrar las principales características clínico-patológicas de la aterosclerosis cerebral, como CBM, en las autopsias realizadas en el HMC "Dr. Carlos J. Finlay", entre 1999 y 2001.
 Material y Métodos
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo basado en datos de los 2226 protocolos de autopsias realizadas en el HMC "Dr. Carlos J. Finlay", en el período comprendido entre los años 1999 - 2001 e introducidas y procesadas en el SARCAP, que utiliza la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, 9na edición(CIE\9)7, para la codificación de las enfermedades. Se crea una base de datos de autopsias con el diagnóstico de aterosclerosis cerebral como causa básica de muerte. Se precisa la edad, sexo, la especialidad de egreso y la causa directa de muerte más frecuente. Se relacionan los casos estudiados con la infección, daño multiorgánico y tumores malignos y se correlacionan los diagnósticos anatomopatológicos con los clínicos. Se utiliza el SARCAP para el procesamiento de esta información. Los criterios de causas de muerte son los planteados por la OMS.7 Para la evaluación de los diagnósticos premortem se analizan integralmente y evalúan por separado la Causa Básica de Muerte (CBM) y la Causa Directa de Muerte (CDM), incluida la Causa Intermedia de Muerte (CIM). En cada caso, la coincidencia diagnóstica (con los diagnósticos premortem) se clasifica como Total (T), Parcial (P), No coincidente (N) o Insuficiente el dato (I).
El SARCAP6 permite comparar todos los diagnósticos de causas de muerte premortem y postmortem, y cuando es necesario, todos los datos recogidos del modelo de autopsia (Anexo).
Las coincidencias T se obtienen en la mayoría de los casos automáticamente, al coincidir los códigos de los diagnósticos premortem y postmortem.
De modo similar se obtienen las I cuando aparecen los códigos 7999C o 7999M, que equivalen a "diagnóstico no precisado clínicamente" y "diagnóstico no precisado morfológicamente" respectivamente; es decir, en estos casos se considera el dato insuficiente y de igual forma la evaluación.
Todas las evaluaciones P o N son realizadas semiautomáticamente por el personal (patólogo) que realiza la evaluación. Se considera P cuando el diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular. Por último, cuando no existe coincidencia diagnóstica se evalúa N.


 Resultados
En la tabla 1 se aprecia que en los 157 fallecidos por aterosclerosis cerebral como CBM estudiados, predominó el sexo femenino (M/F: 0.87). El promedio de edad general fue 69 años. El 86% del total de los casos pertenecieron a edades entre los 65 y 94 años.

En el gráfico 1 se aprecia que el 78.3% de los casos falleció en las salas de medicina intensiva.

En la tabla 2 se aprecia que entre las principales CDM y CIM de estos fallecidos prevalece el infarto cerebral y su consecuencia, el edema cerebral alcanzando el 65.6%.

En el gráfico 2 se observa que más de las 2/3 partes de los casos estudiados fallecieron con infección.

En la tabla 5 se observan las discrepancias diagnósticas en CDM y en CBM que fueron respectivamente de un 26.3% y un 27.4%.

La aterosclerosis cerebral severa estuvo presente en el 86% de los casos estudiados y la moderada en el 14%.
 Discusión
En las autopsias estudiadas de fallecidos por aterosclerosis cerebral como CBM hubo un predominio del sexo femenino, esto puede estar relacionado con la disminución de los niveles hormonales en la mujer postmenopáusica4, observándose que las 3/4 partes de los casos, tanto femenino como masculino, pertenecieron a edades entre los 65 y 94 años de edad.
De estos casos más de las 2/3 partes fallecieron con infección y el 78.3% lo hizo en las salas de medicina intensiva, cifra aproximada al valor que se aspira alcanzar en nuestro país: el 80% de los fallecidos lo hagan en estas salas.
Al igual que en otros países8,9 en este estudio se aprecia que el infarto cerebral aparece entre las principales causas directa e intermedia de muerte, un 38.8%. Sus complicaciones: el edema cerebral, la bronconeumonía y el tromboembolismo pulmonar alcanzan el 45.1%. Estas cifras coinciden con los resultados de otros autores. 4,8
En el trabajo se aplica el SARCAP6 para realizar la evaluación de los diagnósticos premortem por lo que los resultados se obtienen de CDM y CBM separadamente. Los estudios multicausales de causa de muerte ofrecen más precisión del proceso que lleva al paciente a la muerte y no confunden trastornos que al seleccionarse, en estudios monocausales como “causa de muerte principal”, en ocasiones realmente son CDM o CBM confundiéndose ambos diagnósticos. Además al realizar la evaluación debe tenerse en cuenta que con frecuencia la coincidencia no es total. Por ejemplo diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo que en el diagnóstico morfológico resultó cáncer broncógeno. Se acierta en el diagnóstico general: cáncer, pero no en el particular o sitio de origen: cáncer broncógeno.
Los resultados obtenidos en este trabajo, sin embargo son similares a los planteados por otros autores, en particular en trabajos relacionados con las enfermedades cerebrovasculares.9 No obstante, el diagnóstico de la aterosclerosis en general y la que afecta los vasos cerebrales en particular, con frecuencia se omite tanto en los certificados médicos de defunción como en las historias clínicas. Por esta razón el 27.4% de discrepancia diagnóstica de la CBM (aterosclerosis cerebral) aunque elevado relativamente, refleja más la omisión o sustitución del diagnóstico premortem que la falta de su diagnóstico.
 Bibliografia
1. Fernández-Britto JE. Aterosclerosis, una enfermedad de 4600 años. Trabajo presentado en el Primer Congreso Nacional de Historia de la Medicina, Cienfuegos 22-25 junio, 1988.
2. Bernasconi A, Bogousslavsky J, Bassetti C, Regli F. Multiple acute infarcts in the posterior circulation. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, March 1996;60(3).
3. Laboratorios Servier. Las consecuencias de la enfermedad hipertensiva arterial 1996: 19-25.
4. Fernández-Britto JE, Bielokrinistzki V, Morgalo R, Candas A, Dujarrie R, Candas H: Diseño experimental de la investigación: “Estudio de la ateroesclerosis coronaria, aórtica y cerebral” Rev Cub Hig Epidemiol. 19: 137-149, 1981.
5. MINSAP, Anuario estadístico 2001. La Habana 2002.
6. Hurtado de Mendoza AJ y col. EL SARCAP, Sistema automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Revista Cubana de Medicina Militar, 1995; 24(2): 123-30.
7. OPSOPS/OMS. Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción. Novena Revisión. Washington DC: 1978.
8. Robbin SL, Cotran RS, Kumer V. Patología estructural y funcional 6ta. Ed Interamericana Mc GH, Madrid, España,1999.
9. Hill RB, Anderson RE. The Autopsy: medical practice and public policy. Boston: Butterworths, 1988.

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