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Página Principal Comunicaciones	Linfoma cutáneo. Presentación de una caso Lepra lepromatosa Like Dr. Walter Martínez Rodríguez* , Dra. María de los Ángeles Miló Anillo** , Dra. María Elena Díaz Martínez** , Dra. María Nélida Valdés Santiesteban*** , Tec. Ana Gloria Pérez Reyes**** y Dra. Olga Forteza ** *Especialista de Segundo Grado en Anatomía Patológica. J' de Grupo Provincial. J' del Servicio dePatología. **Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. ***Especialista en Hematología.J' del Servicio de Hematología. ****Citotécnica.J' de la Consulta de PAAF Hosp Universitario "León Cuervo Rubio" Sociedad Cubana de Anatomía Patológica Filial Provincial de la Sociedad Cubana de Anatomía Patológica Cuba
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Resumen Se presenta un caso de Linfoma cutáneo que debuto clínicamente con un cuadro de Lepra Lepromatosa. C.LL.C.,53 A, natural de Sandino, campesino. Ingresa con toma del estado general, nódulos repartidos por toda la piel, principalmente en cara y superficie de extensión de las extremidades, pero tambien por todo el torax y abdomen. Los nódulos son de diferentes dimensiones, consistencia gomosa y con ulceración de la piel suprayacente. Los nódulos de la cara le conferían al paciente una facie leonina. El paciente presentaba, además adenopatias superficiales de la región axilar, cervical e inguinales. El caso fue interpretado por los especialistas del Servicio de Dermatología como un caso de Lepra Lepromatosa con participación del sistema retículoendotelial.Se le tomó una muestra de piel para biopsia.La biopsia fue informada como Linfoma No Hodgkin de tipo B, difuso de células grandes. Al ingreso el paciente presentaba una pancitopenia y eritro en tres cifras.La biopsia de médula ósea se encuentra infiltrada por Linfoma No Hodgkin de células grandes. No se realiza biopsia hepática por la trmbocitopenia. Placa de torax negativa.Orina negativa. TGP normal.US: hepato'esplenomegalia.Hb 6.2 g/l.Coombs D'negativa. Fibrinógeno 6.2 g/l.Plaquetas 60x 100 a la 9. Se le realizó una biopsia de ganglio axilar que fue informada como Linfoma No Hodgkin,difuso, de células grandes, de estirpe B, de alto grado, con extensión a piel. Después de conocer el resultado de la biopsia de piel se le impuso tratamiento específico y las lesiones "blanquearon" dramáticamente. Evolución: Una vez concluido el primer ciclo, las lesiones de piel ya no existián pero continuaba el prurito y las adenopatías,se mantuvo con requerimiento de transfusiones. Desde junio de este año hay signos de aumento de la actividad de la enfermedad con altos requerimientos transfusionales, nuevamente lesiones en piel, adenopatias, toma del estado general, fiebre, dolores óseos, no existe posibilidad de hacer tratamiento de rescate. Actualmente es estadio final de la enfermedad, con medidas de apoyo. Se hacen comentarios sobre los linfomas cutáneos primarios y secundarios, se revisa brevemente el tema y se hacen consideraciones
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Introducción Los linfomas cutáneos primarios son, después de los gastrointestinales, los más frecuentes con localización extra ganglionar y, en la mayoría de los pacientes, de tipo No-Hodgkin; los de Hodgkin son excepcionales. Por otra parte, los infiltrados cutáneos reactivos, en especial los atípicos, pueden crear problemas en el diagnóstico histológico. El patólogo quirúrgico y /o dermatopatólogo, con información clínica pertinente y una biopsia representativa de la lesión, bien obtenida y procesada; pude hacer el diagnóstico preciso en aproximadamente 60% al 70% de los casos. Sin embargo, con una frecuencia que varía de acuerdo a la experiencia del especialista, hay que recurrir a métodos inmunofenotípicos y genotípicos para lograr un diagnóstico definitivo. En algunos pacientes, no obstante, solo el seguimiento clínico patológico prolongado permite conocer la benignidad o malignidad de la enfermedad (1-13).
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Resultados Presentación del caso. DATOS CLÍNICOS: ANTECEDENTES: C.LL.C, HCl.193318, CI 28082807081, edad 53 A, sexo M, raza B, soltero, campesino, natural del municipio Sandino. DATOS CLÍNICOS: ACTUAL: Paciente con antecedentes de salud, que un mes antes del ingreso comienza a presentar lesiones nodulares redondeadas, elevadas, de color rosado, amarillo, gris y pálido, estan situados debajo de la epidermis (figura 1-6); la piel suprayacente a menudo experimenta esfácelo(figura 3,5) y se forman úlceras (figura 3,5); las lesiones estan diseminadas por toda la piel (figuras 1-6), pruríticas, acompañadas de fiebre de 38 0C y 39 0C, que miden desde un cm hasta masas voluminosas que desfiguran mucho, localizados principalmente en cara y superficies extensoras de las extremidades; los nódulos de frente, nariz, y labio le otorgan al paciente una “facie leonina”(figura 1). También se aprecia la presencia de adenopatías axilares (figura 3,4), supraclaviculares, cervicales, inguinales; móviles, no dolorosas. Todo el cuadro acompañado de astenia marcada y pérdida de peso. Al examen físico: adenopatías palpables móviles en las zonas citadas. Hepatomegalia de 2cms por debajo del reborde costal, bazo palpable, edemas en: miembros inferiores, escroto y pene. El paciente es valorado por el servicio de Dermatología y es interpretado como Lepra Lepromatosa con lesiones retículo endoteliales por lo que se toma una muestra de piel para confirmación diagnóstica, pero en esta primera ocasión no se le indica biopsia de ganglio. Después de llegar el resultado de la biopsia de piel, a manos de los médicos de asistencia se le indica biopsia de ganglio para completar el estudio del paciente; conjuntamente se le impone tratamiento específico, al que responde de manera dramática (figura 7-10). El paciente hasta el momento ha respondido correctamente y ha evolucionado favorablemente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS-DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN: TAC: Vejiga vacía, de ligera a moderada hepatomegalia difusa, de moderada a severa esplenomegalia, vesícula colapsada, no otras alteraciones. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS-DATOS DE LABORATORIO Heces Fecales: Negativo Hb.: 6,2 g/l Leucocitos 6x109 /l Eritro 122 mm/h Lámina periférica: anisocitosis, anisocariosis, plaquetas límite inferior, leucocitos disminuidos, Glicemia: 4 mmol/l Creatinina 83 mmol/l Constantes Corpusculares: CHCM 9 Àcido Ùrico: 280 mmol Conteo de Reticulocitos: 22x 103 Proteínas Totales: 68 g/l Coagulograma: Coagulo: Retractil TPT: Control 38 Paciente 38 TP: Control 13 Paciente 14 Fibrinógeno: 6,9 g/l Conteo de plaquetas: ELISA para VIH: Negativo TGO: 6 U/L MACROSCOPÍA B-2628-01: En frasco rotulado como biopsia de piel, se recibe fragmento de piel de forma elíptica de 2 x 0,5 cm, al corte color grisáceo, consistencia elástica. B-29-02: En frasco rotulado como adenopatía axilar izquierda, se recibe, ganglio de superficie de color blanco amarillento que mide 5,5 x 3 x 1,5 cm, de consistencia fibroelástica, multilobulada, al corte de color gris blanquecino con áreas de hemorragia. TÉCNICAS CONVENCIONALES: HEMATOXILINA-EOSINA Se trata de un infiltrado linfocitario denso que muestra un vago patrón difuso que alcanza la hipodermis. El infiltrado se distribuye como lo que se ha definido como "top heavy" como contrapartida al patrón "bottom heavy" en donde el infiltrado afecta fundamentalmente las zonas dérmicas más profundas. ¡Se observa que la dermis papilar subepidérmica está libre de infiltración (Grenz zone)!. Citológicamente el infiltrado está constituido fundamentalmente por linfocitos grandes de cromatina laxa con frecuentes escotaduras nucleares y citoplasmas que aparecen claros y moderadamente amplios. De forma aislada encontramos células de tamaño mayor y núcleo vesicular de aspecto blastoide que, a menudo, recuerdan centroblastos, aunque el aspecto de sus nucléolos es algo distinto. El índice mitótico es alto. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES NO ESPECÍFICOS DE LÍNEA: CD45: Positivo. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES DE LÍNEA B: CD45RA: Positivo. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES DE LÍNEA B: CD20 TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES DE LÍNEA B: CD75 Positivo. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES DE LÍNEA T: CD3 Negativo. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES DE LÍNEA T: CD43 Negativo. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES HISTIOCITARIOS: CD15 Negativo. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-MARCADORES DE ACTIVACIÓN PROLIFERACIÓN: CD30 Negativo. TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUIMICA-ONCOPROTEÍNAS: bcl-2 TÉCNICAS ESPECIALES-INMUNOHISTOQUÍMICA- TABLA RESUMEN DE RESULTADOS Proliferación de células grandes pleomórficas, con ocasionales rasgos inmunoblásticos que expresa un fenotipo B. Gran parte de las células tumorales son positivas a bcl-2. El CD30 fue negativo. ESTADIAJE: SANGRE PERIFÉRICA Negativo. ESTADIAJE: GANGLIOS LINFÁTICOS Positivo 234. ESTADIAJE: MÉDULA ÓSEA Biopsia de médula ósea normal. 236. ESTADIAJE: BAZO Positivo ESTADIAJE: HÍGADO Positivo DATOS MÉDICOS GENERALES: SEGUIMIENTO Hasta el momento el paciente está bien, sin evidencia de recidiva. DATOS MÉDICOS GENERALES: EVOLUCIÓN En los pocos meses de seguimiento el paciente está bien, sin evidencia de recidiva. DATOS MÉDICOS GENERALES: PRONÓSTICO El pronóstico de esta enfermedad es agresivo. DATOS MÉDICOS GENERALES: TRATAMIENTO Ciclofosfamida (bulbos de 1 g) en 100 cc de dextrosa al 5% a pasar en una hora. Vinblastina (bulbos de 10 mg) 6 mg endovenoso diluido en 20 cc de dextrosa al 5%. Bleomicina (15 U) Un bulbo IM Prednisona de 5 mg, 4 tbs en D,A, y C; por 14 dias. Dextrosa al 5% 100 cc, antes y después de cada citostático. DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sin duda, después de llegar a la conclusión de que se trata de un Linfoma No Hogkin de células grandes, con las coloraciones de rutina, había que investigar si es primario o secundario y si es de estirpe B o T. Estos linfomas se han clasificado según: su morfología, localización, inmunohistoquímicamente, etc. DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Linfoma No Hodgkin, tipo B, difuso, de alto grado, de ganglios superficiales y profundos, con toma visceral y cutánea, simulando Lepra Lepromatosa Polar. Zoom Figura1 Detalle de la facie leonina del paciente, antes del tratamiento Zoom Figura2 Vista lateral de la cara del paciente antes del tratamiento. En algunas lesiones puede apreciarse la ulceración central. Zoom Figura5 . Un acercamiento para ver mejor la ulceración (flecha) y las características de los nódulos (antes del tratamiento) Zoom Figura3 . Detalle de la región axilar. Se aprecian la variación del tamaño de los nódulos cutáneos y un poco menos visible en esta vista, ocultos por el vello axilar, los ganglios axilares Zoom Figura4 . En esta vista se hacen mas evidentes los ganglios axilares, (flecha más larga) además se aprecia otro nódulo ulcerado, umbilicado centralmente(flecha más corta). Zoom Figura6A. . Vista de las lesiones del Torax: A (superior) de más lejos Zoom Figura6B Vista de las lesiones del Torax:B(inferior) más cerca. Antes del tratamiento Zoom Figura7 Detalle de la dramática respuesta al tratamiento poliquiomioterápico. Los nódulos de la cara han desaparecido. Zoom Figura8 . Detalle del torax y de la región axilar del paciente. Los nódulos han desaparecido y en su lugar sólo quedan costras. A nivel de la axila (flecha) se aprecia una cicatriz reciente, indicando el lugar de donde fue tomado el ganglio que se le estudió al paciente. Zoom Figura9 Un acercamiento de la región axilar (después del tto). Puede apreciarse mucho mejor la cicatriz axilar reciente Zoom Figura10A Detalle del torax para observar la evolución de las lesiones torácicas después del tto. Vista de frente Zoom Figura10B Detalle del torax para observar la evolución de las lesiones torácicas después del tto. Vista de costado
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Discusión Discusión. El linfoma cutáneo puede ser primario o secundario. La extensión secundaria a piel de un linfoma ganglionar es mucho más frecuente que el linfoma cutáneo primario, sin embargo, el linfoma cutáneo primario es la segunda localización más frecuente de los linfomas extraganglionares (12). En ambos casos hay que distinguir los infiltrados linfoproliferativos simuladores (“seudolinfomas”), en especial los atípicos, de las verdaderas neoplasias. ¿Existe el llamado Linfocitoma cutis o Hiperplasia linfoide cutánea o Pseudolinfoma o Infiltración linfocitaria de Jessner o muchos otros sinónimos?. Otro grupo que puede crear grandes problemas diagnósticos es el de los linfomas de linfocitos B de la zona marginal extraganglionar o MALTomas. La presencia de Borrelia burgdorferi se ha demostrado en numerosos casos en estas lesiones que antes se interpretaban como pseudolinfomas. Y es probable que la Borrelia tenga en la piel un papel similar en la inducción del linfoma al que tiene el Helicobacter pylorii en el estómago. La secuencia de hechos que propone Slater es, por tanto, altamente verosímil (8). Qué duda cabe que antes de la proliferación neoplásica de un clon linfocitario, debe existir en la piel un asentamiento de base inflamatoria, constituido por linfocitos de carácter reactivo. Es cierto que la línea de demarcación entre linfoma B y proceso no neoplásico, sólo puede ser trazada en casos límite por hallazgos de biología molecular, demostrando o no un reordenamiento del receptor de la inmunoglobulina (jH y/o jK). Pero a efectos prácticos, y teniendo muy claro que el tratamiento de estas lesiones debe ser conservador y poco agresivo, ante una lesión CLÍNICAMENTE SUGESTIVA e HISTOLÓGICAMENTE COMPATIBLE es razonable considerarla como linfoma B de bajo grado. En el caso de los Linfomas No Hodgkin con extensión secundaria a piel empleamos la siguiente clasificación: (13) Clasificación REAL(Revised European-American Lymphoma Classification) Tumores de células B • Leucemia/Linfoma linfoblástico-precursores B • LLC/Leucemia prolinfocítica/linfoma linfocítico de células pequeñas • Linfoma linfoplasmocitoide/ inmunocitoma • Linfoma de células del manto • Linfoma Centrofolicular Folicular Grade I Folicular Grade II Folicular Grade III • Linfoma difuso predominantemente de células pequeñas (provisional) • Linfoma de células B de la zona marginal, extranodal ( Linfoma de células B, de bajo grado tipo MALT ) • Linfoma de células B de la zona marginal, nodal (Linfoma de células B de la zona marginal ) (provisional) • Linfoma de células B de la zona marginal, esplénico (provisional) • Leucemia de células peludas • Mieloma/ plasmocitoma • Linfoma difuso de células grandes, de tipo B • Linfoma de células B, primario del mediastino • Linfoma Burkitt • Linfoma de alto grado de malignidad, Burkit-like (provisional) Tumores de células T-Cell y NK • Linfoma/ Leucemia linfoblástica de Precursores T • LLC/Leucemica prolinfocítica de tipo T • Leucemia de linfocitos granulares grandes - T-cell type - NK cell type • Micosis fungoide/ Síndrome de Sésary • Linfoma de células T periférico, inespecífico (incluyendo el subtipo provisional: Linfoma de células T, subcutáneo paniculítico ) • Liinfoma de células T hepato esplénico (subtipo provisional de Linfoma T perférico) • Angioimmunoblástico) • Linfoma de tipo T/NK (angiocéntrico) nasal • Linfoma de células T intestinal (± enteropatía inducida por el gluten) • Linfoma/leucemia de células T, adulta • Linfoma anaplástico de células grandes, tipos T- and null-cell Para el diagnóstico diferencial con los linfomas cutáneos primarios empleamos la clasificación de la Organización Europea para la investigación y tratamiento del cáncer (EORTC) (10,12): CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS B (EORTC, Munich, 1996)(12) · Indolentes: o Linfoma de célula centrofolicular. o Inmunocitoma (incluyendo linfoma B de la zona marginal). · Intermedios: o Linfoma B de célula grande de las piernas. · Provisional: o Linfoma intravascular. o Plasmacitoma. CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS CUTÁNEOS T (EORTC, Munich 1996)(12) · Indolentes: o Micosis fungoides o MF + mucinosis folicular o Reticulosis pagetoide o Linfoma T de célula grande, CD30+ § anaplásico § inmunoblástico § pleomórfico o Papulosis linfomatoide · Agresivos: o Síndrome de Sézary o Linfoma T de célula grande, CD30- § inmunoblástico § pleomórfico · Provisionales: o Piel laxa granulomatosa o Linfoma T cutáneo de cel. pequeña/mediana o Linfoma T tipo paniculitis subcutánea El Diagnóstico Diferencial con el Hansen no ofreció dificultades, a pequeño aumento llamaba la atención la anisonucleosis y el elevado índice mitótico del infiltrado. No obstante, se realizó la coloración de Fitefaraco la cual resultó negativa.
Subir Resumen Introducción Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1. Bailey EM, Ferry JA, Harris NL, Mihm MC, Jacobson JO, Duncan LM. Marginal zone lymphoma (low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type) of skin and subcutaneous tissue. Am J Surg Pathol 1996; 20:1011. 2. Burg G, Schmid MH, Kung E, Dommann S, Dummer R. Semimalignant ('pseudolymphomatous') cutaneous B-cell lymphomas. Dermatol Clin 1994; 12:399. 3. Giannotti B, Santucci M. Skin-associated lymphoid tissue (SALT)-related B-cell lymphoma (Primary cutaneous B-cell lymphoma. Arch Dermatol 1993; 129:353. 4. Isaacson PG, Norton AJ. Extranodal lymphomas. Churchill Livingstone, 1994, pp 176. 5. LeBoit PE, McNutt NS, Reed JA, Jacobson M, Weiss LM. Primary cutaneous immunocytoma. A B-cell lymphoma that can easily be mistaken for cutaneous lymphoid hyperplasia. Am J Surg Pathol 1994; 18:969. 6. Lever's Histopathology of the skin. Eighth edition. Lippincott-Raven, 1997. pp. 819-837. 7. Schmid U, Eckert F, Griesser H, Steinke C, Cogliatti SB, Kaudewitz P, Lennert K. Cutaneous follicular lymphoid hyperplasia with monotypic plasma cells. Am J Surg Pathol 1995; 19:12. 8. Slater DN. Diagnostic difficulties in 'non-mycotic' cutaneous lymphoproliferative diseases. Histopathology 1992; 21:203. 9. Slater DN. MALT and SALT: the clue to the cutaneous B-cell lymphoproliferative disease. Br J Dermatol 1994; 131:557. 10. Willemze R. New concepts in the classification of cutaneous lymphomas. Arch Dermatol 1995; 131:1077. 11. Willemze R. Are most prymary cutaneous B-cell lymphomas 'marginal cell lymphomas'? Br J Dermatol 1995; 133:950. 12. Rosas Uribe A. Linfomas cutáneos primario y lesiones simuladoras (“seudolinfomas”): características clínicas y patológicas en 200 pacientes venezolanos. Patología 1999; 37: 251-266. 13. Lee Harris, N et al. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasm. A Proposal from The International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84(5): 1361-1392.