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ADENOCARCINOMA PROSTATICO DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO

B. Ferri Ñíguez , E. Iborra Lacal , L. A. Polo García y E. Martínez Barba

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

España
 Resumen
INTRODUCCIÓN
El Carcinoma de Células de Anillo de Sello de la Próstata constituye una entidad rara e inusual, que fue descrita por primera vez en 1981 existiendo en la literatura unos 40 casos descritos.
Clínicamente se presenta en varones de más de 50 años con los mismos signos y síntomas que un adenocarcinoma convencional siendo característicos unos niveles de PSA elevados y no es infrecuente que debuten con una adenopatía supraclavicular.El pronóstico es malo siendo la supervivencia escasa a los 5 años tras el diagnóstico.


MATERIAL Y METODOS
Paciente varón de 74 años que consulta por clínica de síndrome miccional detectándose en las exploraciones complementarias un PSA sérico de 48 ng/ml y en el tacto rectal una próstata de consistencia indurada.Posteriormente se realizó biopsia sextante de ambos lóbulos prostáticos y tras el diagnóstico, prostatectomía radical.


RESULTADOS
En el estudio microscópico, tanto de los cilindros como de la pieza de prostatectomía, se observó una neoplasia epitelial maligna, infiltrante de patrón difuso con borramiento de la arquitectura prostática, estando constituida en más del 90% por células con morfología en anillo de sello, de citoplasma vacuolado y núcleo excéntrico.Solo de forma focal existe carcinoma acinar convencional de patrón cribiforme cuyas células mostraron macronúcleo y nucleolo patente.
Las células mostraron negatividad para tinciones histo e inmunohistoquímicas de: PAS, PAS-Diastasa, Mucicarmín, Azul Alcián, Hierro Coloidal, Actina Músculo Específica, Antígeno Leucocitario Común, Citoqueratinas 7 y 20, 34 BE-12 y CEA y mostraron intensa positividad para técnica inmunohistoquímica de PSA .


CONCLUSIONES
El Adenocarcinoma de Células en Anillo de Sello es una entidad muy rara descrita por primera vez en 1981 que necesita para su diagnóstico que más del 25% de las células muestren dicha morfología y que plantea problemas de diagnóstico diferencial fundamentalmente con las metástasis de otros órganos ( digestivo o urinario ), linfoma de células en anillo de sello o incluso artefactos celulares. La negatividad de las técnicas de histo e inmunohistoquímica efectuadas y la intensa positividad para PSA apoyan el origen primario de esta neoplasia.

 Introducción
El carcinoma de células en anillo de sello de la próstata es una entidad agresiva e inusual de la que han sido publicadas hasta la fecha unos 39 casos. Fue primeramente descrita en 1981(1) y se necesita para su diagnóstico que, al menos, más del 25 % del tumor contenga células en anillo de sello.

La presencia de vacuolas citoplasmáticas que desplazan el núcleo y que configuran la morfología de células en anillo de sello, se puede observar en tumores de distinta localización, tanto benignos como malignos, y no necesariamente implica la presencia de mucina citoplasmática. También, artefactos celulares de linfocitos y células musculares lisas pueden mostrar dicha imagen histológica (5).

En la mayoría de casos, se observa negatividad para tinciones de PAS, PAS-Diastasa y positividad para Citoqueratina 7 y 20. La intensa inmunotinción de éstas células para PSA ( Antígeno prostático específico ) deben hacer pensar en un origen prostático primario y ayudan a excluir un origen metastásico del tracto gastrointestinal (2).

 Material y Métodos
El caso clínico que nos ocupa es el de un varón de 74 años cuyo motivo de consulta en el servicio de Urología fue por síndrome miccional. En la exploración física se palpó una próstata indurada y el PSA sérico fue de 48 ng/ml. Posteriormente se realizó biopsia de ambos lóbulos prostáticos observándose en 2 de 4 cilindros, infiltración por un adenocarcinoma pobremente diferenciado con patrón mayoritario de células en anillo de sello, evidenciándose en menor cuantía
carcinoma acinar convencional. Posteriormente, se realizó prostatectomía radical.

Se realizaron técnicas histoquímicas de PAS, PAS-Diastasa y Fe coloidal y técnicas inmunohistoquímicas de Actina Músculo Específica, Antígeno Leucocitario Común (CD-45), Antígeno Carcinoembrionario ( CEA ), Citoqueratina 20 y Antígeno Prostático Específico (PSA).

 Resultados
En el estudio microscópico del tejido biopsiado se observó en 2 de los cilindros, infiltración masiva (en un 50% y un 90% respectivamente) por una neoplasia epitelial maligna que adopta un patrón difuso FIG_1, compuesta por células de núcleo hipercromático de localización excéntrica, con vacuolización citoplasmática FIG_2, FIG_3. En menor cuantía, existía presencia de elementos glandulares malignos con macronucleolo. No se evidenció en ninguno de los múltiples histológicos efectuados, invasión neural o vascular.

Las vacuolas intracitoplasmásticas resultaron negativas para tinción de PAS y también tras la digestión de Diastasa y negativas también para la demostración de mucinas ácidas con la técnica de Hierro coloidal. Sin embargo, las células tumorales fueron intensamente positivas para tinción inmunohistoquímica de PSA ( tanto en el borde luminal como focalmente en el citoplasma) FIG_4 y completamente negativas para tinción de CEA, Citoqueratina 20, Actina Músculo Específica y Antígeno Leucocitario Común (CD 45).

La positividad para tinción de PSA también se observó en el componente maligno acinar convencional.

El estudio de la pieza de prostatectomía radical mostró afectación por adenocarcinoma prostático a nivel de lóbulo izquierdo, con un predominio de células en anillo de sello superior al 75%, sin afectación capsular. El estudio histoquímico e inmunohistoquímico reveló similares resultados.
Imagen de ADENOCARCINOMA PROSTATICO DE CELULAS EN ANILLO DE SELLOZoom
Cilindro prostático con arquitectura borrada por la presencia de neoplasia infiltrante.HE 100X
Imagen de ADENOCARCINOMA PROSTATICO DE CELULAS EN ANILLO DE SELLOZoom
Células neoplásicas con vacuolas citoplasmáticas ópticamente vacías y núcleo hipercromático excéntrico separadas entre sí por estroma.HE 200X
Imagen de ADENOCARCINOMA PROSTATICO DE CELULAS EN ANILLO DE SELLOZoom
Detalle a gran aumento de las células neoplásicas.HE 400X
Imagen de ADENOCARCINOMA PROSTATICO DE CELULAS EN ANILLO DE SELLOZoom
PSA. 400X
 Discusión
El carcinoma de células en anillo de sello es una entidad poco frecuente que fue descrita por primera vez en 1981. Hasta la fecha se han publicado 39 casos y los autores, coinciden, en general en que es necesario para el diagnóstico que, al menos, el 25 % de la células tumorales tenga dicha morfología. Otros autores, opinan en que éste porcentaje debe ser superior al 50 %. Algunos de los pacientes presentaron previamente una adenopatía supraclavicular (5) y también han sido descritos casos de debut con ascitis maligna (4).


La presencia de éste tipo de células en el parénquima prostático nos debe hacer pensar en la posibilidad de una metástasis del tracto digestivo. La intensa positividad para PSA y la negatividad para Citoqueratinas 7 y 20 ,según autores, nos debe hacer pensar en un origen prostático primario aunque casos de carcinomas de vejiga y estómago positivos para PSA también han sido descritos (3). Además, células musculares lisas y linfocitos pueden artefactarse por distintas causas y mostrar ésta morfología. En estos casos, y también en el caso de los linfomas de células en anillo de sello, la negatividad para técnicas de Actina Músculo Específica y Antígeno Leucocitario Común nos pueden ayudar a excluir estos diagnósticos.
No está claro el contenido de las vacuolas citoplasmáticas de forma que, algunos autores han observado tanto presencia de mucina, como de lípidos y Antígeno Prostático. En otros casos, las vacuolas fueron ópticamente vacías, carentes de cualquier contenido tras realizar técnicas especiales. En estos casos, se ha pensado que éstas luces verdaderas puedan ser el resultado de una invaginación de las membranas luminales (2).


Como conclusión, nosotros describimos un caso de Carcinoma de Próstata de células en anillo de sello las cuales mostraron positividad citoplasmática y luminal para PSA. La negatividad de otros marcadores inmunohistoquímicos realizados nos ayudó a excluir otros diagnósticos. Remarcamos la importancia de tener en cuenta este tipo de neoplasias en varones que debuten clínicamente con adenopatías cervicales o bien con ascitis, ya que la tinción inmunohistoquímica de PSA nos haría descartar orígenes primarios mucho más frecuentes como es el tracto gastrointestinal .


 Bibliografia
1. Giltman LI. Signet-ring cell adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1981; 126 : 134-5.

2. Kuroda N, Yamasaki I, Nakayama H. Prostatic signet-ring carcinoma : case report and literature review. Pathol Int 1999 May; 49 : 457-61.

3. Torbenson M, Dhir R, Nangia A. Prosatic carcinoma with signet ring cells : a clinicopathologic and inmunohistochemical analysis of 12 cases, with review of the literature. Mod Pathol 1998 Jun; 11 (6) :552-9.

4. Catton PA, Hartwick RW , Srigley JR. Prostate cancer presenting with malignant ascites: signet-ring cell variant of prostatic adenocarcinoma (abstract). Urology 1992 May; 39 (5) : 495-7.

5. Young R.H., Srigley J.R., Amin M.B. Tumors of the prostate gland, seminal vesicles, male urethra, and penis (Third Serie, Fascicle 28). Washington,DC : Armed Forces Institute of Pathology, 1998:226-7.

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