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Página Principal Comunicaciones	TUMOR SÓLIDO PSEUDOPAPILAR DE PÁNCREAS. PRESENTACIÓN DE CUATRO CASOS Dr. Montserrat Giles Lima , Dr. Paulino Travado Soria , Dra. Rocio Cabrera Pérez , Dr. David Chichón Espino , Dra. Ana María Díaz Lagama , Dr. David Marcilla Plaza y Dr. Felipe Borderas Naranjo Dpto. Anatomía Patologica HH. UU. Virgen del Rocío Avd. Manuel Siurot s/n Sevilla 41013 Sevilla España
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen El tumor sólido pseudopapilar de páncreas (TSPP) (sinonimia: "tumor quístico papilar" , "tumor de Franz" ) fue descrito en 1959 como neoplasia benigna predominante en mujeres jóvenes, poco frecuente (representa el 1-2 % de los tumores de páncreas exocrino) y de patrón histológico característico: conformación papilar con predominio sólido o quístico, y diferenciación exocrina o endocrina. Presentamos cuatro casos, dos de ellos en varones. Material métodos: Piezas de exéresis (3 casos) y biopsia por aguja (1 caso). Incluidos en parafina. Estudios de microscopía convencional, electrónica e inmunohistoquímica. Resultados: Tumores redondeados, de entre 9 y 14 cm de diámetro, sólidos con abundantes áreas quísticas de contenido hemático. Edades: 28-33 años (varones), 19 y 57 (mujeres). Características microscópicas: áreas sólidas de células monomorfas; de degeneración pseudoquística formando pseudopapilas; mucinosa de los tallos; así como zonas de esclerosis. Uno de los casos presentaba focos de necrosis, atipias nucleares y mitosis. Los estudios inmunohistoquímicos resultaron positivos para citoqueratinas, vimentina, alfa-1-antiripsina y enolasa, siendo negativos para otros neuroendocrinos, insulina y glucagón. Estrógenos y progesterona se expresaron de forma no concluyente. La ultraestructura demuestra células epiteliales con gránulos de zimógeno y neuroendocrinos. Conclusiones: En nuestra experiencia el TSPP representa el 4 % de los tumores de páncreas exocrino recogidos desde 1988, es igual de frecuente en hombres y mujeres, y se da en edades más avanzadas. Durante el tiempo de seguimiento, de 9 años a 6 meses, ningún caso ha recidivado o metastatizado, a pesar que en dos de ellos la neoplasia no fue extirpada completamente, y uno de ellos mostraba criterios histológicos desfavorables. De nuestra casuística se desprende que el espectro de presentación del TSPP es más amplio del anteriormente descrito, hay incremento en la proporción con los tumores exocrinos y un comportamiento poco agresivo durante el tiempo de seguimiento.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción El tumor sólido pseudopapilar de páncreas, denominado también “tumor quístico papilar”, “tumor sólido-quístico” o “tumor de Franz”, descrito por éste en el año 1959, está considerado como una neoplasia de bajo potencial de malignidad, propia de mujeres jóvenes. Son tumores de gran tamaño, con baja incidencia, que representan entre el 1 y 2 % de los tumores exocrinos de páncreas. Zoom Tabla 1 Cuatro casos de TSSP, edad de presentación y características principales
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Presentamos una revisión de los casos hallados en nuestro centro, desde 1988 hasta el momento realizar este trabajo (octubre de 2002). Se estudiaron piezas de exéresis o biopsia por punción con aguja, con microscopía convencional (H&E), electrónica y se realizaron técnicas inmunohistoquímicas de citoqueratinas, vimentina, enolasa neuronal específica, sinaptofisina, alfa-1-antitripsina, insulina, glucagón, cromogranina, somatostatina, estrógenos y progesterona.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados Se revisaron las biopsias correspondientes a cuatro pacientes diagnósticados de TSSPP (tabla 1), frente a los 107 casos de neoplasia exocrina pancreática estudiados en el mismo periodo. Los dos primeros casos fueron extirpados completamente por cirugía; en el cuarto se resecó quirúrgicamente en dos tiempos. El tercero, considerado irresecable por englobar vasos mesentéricos, presentaba antecedentes de hemangioblastoma de cerebelo y fue sometido a biopsia por trucut. Fue el único que mostró datos citológicos de malignidad. Todos los casos, incluido éste han tenido una evolución favorable hasta el momento (entre 9 años y 6 meses), sin signos de recidiva ni metástasis locales ni a distancia. Los tumores fueron grandes, de entre 9 y 15 cm, circunscritos, heterogéneos, con componente sólido y múltiples cavidades quísticas conteniendo abundante material hemático (figs 1 y 2). La histología fue característica, compuesta en su mayor parte por celularidad monomorfa (fig 3 y 4), abundante fibrosis estromal e hialinización perivascular (fig 5 y 1); patrón pseudopapilar marcado (fig 6 y 7), formado por dehiscencias intercelulares en torno a los tallos fibrovasculares (formados por un área fibrosa centrada por un vaso y rodeado por células de citoplasma claro con disposición radial simulando rosetas) (fig 8), y abundantes zonas quísticas (fig 9). Se encontraron glóbulos eosinófilos intracitoplasmáticos prominentes (fig 10) PAS positivos diastasa resistentes. El caso nº 3 mostraba datos citológicos de malignidad (atipias nucleares (fig 11 y 5), nidos necrobióticos y presecia de mitosis). Los estudios inmunohistoquímicos mostraron: positividad focal para citoqueratinas, positividad difusa para vimentina (fig 12), alfa-1-antitripsina (fig 13) y enolasa neuronal específica (fig 14) y sinaptofisina, negatividad para marcadores endocrinos (insulina, glucagón, cromogranina, somatostatina), los resultados para estrógenos y progesterona fueron desiguales, con positividad en los dos primeros casos, y negatividad en los dos últimos. La microscopía electrónica mostró células epiteliales con filamentos intermedios (fig 15), gránulos de zimógeno, algunos de ellos parcialmente digeridos, abundancia de mitocondrias y presencia de gránulos de secreción. Zoom Fig 1 Pieza de Duodenopancreatectomía. La tumoración, situada en cabeza de páncreas es bien delimitada, encapsulada. Al corte muestra tanto zonas sólidas como quísticas Zoom Fig 2 Tumorectomía. Tumoración redondeada, no encapsulada. Heterogéneo sólido y quístico, aspecto que dio lugar al nombre de "Tumor sólido-quístico" Zoom Fig 3 Celularidad monomorfa en sábana, conabundantes vasos hialinizados Zoom Fig 4 Detalle de la celularidad. Núcleos picnóticos de contornos algo poligonales Zoom Fig 5 Estoma fibroso y alguna atipia nuclear Zoom Fig 6 Dehiscencia celular con incipientes pseudopapilas Zoom Fig 7 Pseudopapilas a mayor aumento Zoom Fig 8 Tallos fibrovasculares, centrados por un vaso. Células periféricas con disposición radial Zoom Fig 9 Zonas quísticas Zoom Fig 10 Glóbulo eosinófilo intracitoplasmático. Son PAS positivo diastasa resistentes, y se marcan con alfa-1-antitripsina Zoom Fig 11 Atipias nucleares Zoom Fig 12 Positividad para marcadores para citoqueratinas y vimentina Zoom Fig 13 Positividad citoplasmica para alfa-1-antitripsina Zoom Fig 13 Positividad citoplasmica para alfa-1-antitripsina Zoom Fig 14 Positividad para enolasa neuronal específica Zoom Fig 15 A: Gránulos de neurosecreción B: Filamentos de queratina, granos de zimógeno y mitocondrias C: Cuerpo fibroso formado por filamentos intermedios
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión La incidencia demostrada en nuestra experiencia es cercana al 4 % de los tumores exocrinos de páncreas recibidos en nuestro departamento en el periodo descrito, aunque con un aumento importante en los últimos años (Tabla 2 ). Existe igual frecuencia entre hombres y mujeres, siendo la edad media de los casos mayor a la referida en un principio y similar a la descrita en la últimas publicaciones (35 años). El diagnóstico de la neoplasia está basado en los hallazgos de microscopía óptica descritos en el apartado de resultados y en los datos inmunohistoquímicos que son sensiblemente diferentes a los encontrados en carcinomas y neoplasias endocrinas. Todos los casos mostraron evolución favorable, incluido el tercer caso, que actualmente está en tratamiento quimioterápico para reducir masa tumoral y hacerla abordable a la cirugía. De los criterios de malignidad descritos en la literatura (invasión vascular, neural, pleomorfismo nuclear, porcentaje de mitosis, invasión de tejidos peripancreáticos), por su capacidad metastatizante, y aunque esta no se correlaciona necesariamente con el pronóstico, nuestro caso presenta mitosis poco frecuentes y abundante atipia nuclear. Si bien los tumores pancreáticos, en general, pueden asociarse al síndrome de Von Hippel Lindau, no hemos encontrado esta asociación específicamente con el TSSPP. El tercero de nuestros casos fue intervenido con anterioridad de un hemangioblatoma de cerebelo (relacionado con esta entidad), aunque no ha sido ha sido diagnosticado como tal. La incidencia del TSSP de páncreas se ha incrementado en los últimos años, con similar frecuencia en varones y mujeres y un rango de edad más amplio del descrito en principio. Muestran un comportamiento poco agresivo, independientemente de la presencia de criterios histológicos de malignidad. Zoom Tabla 2 Frecuencia de casos de neoplasias malignas exocrinas de páncreas por cada año (amarillo). Los casos de TSSP aparecen en azul.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1.- Enrico Solcia, MD; Carlo Capella, MD; Günter Klüpe, MD. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the pancreas. pags:120-129 Ed Afip Washington 1995. 2.- Robert C.G. Martin, MD; David S Klustra, MD; Murray F. Brennan, MD; Kevin C. Coulon, MD, Solid Pseudopapilary tumor of the pancreas: A Surgical Enigma? Annals of Surycal Oncology 9 (1): 35-40 3.- Irnaa Lubensky, Svetiana Pack, David Ault, Alexander Vortmeyer, Steven K. Libutti, Peter L Choyke; Mc Clellan M Walther; W Watson Lineham and Zhenping Zhuang. Multiple Neuroendocrine tumor of the pancreas in von Hippel Lindau Disease Patients. Histological and molecular Genetic Analysis. American Journal Pathology 153 (1) July 1998: 223-231. 4.- Abraham SC, Klimstra DS, Wilentz RE, Charles JY, Conlon K, Brennan M, Cameron JL, Wu TT, Hruban. Solid-pseudopapillary tumors of the pancreas are genetically distinct from pancreatic ductal adenocarcinomas and almost always harbor beta-catenin-mutations. AJP 2002;160:1361-1369