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Carcinoma indiferenciado de la vejiga a pequeñas células, entidad poco frecuente: presentación de dos casos.

Dr. Rafael Rizo Aldama , Dra. Adriana Vivanco Sosa y Dra. Moraima Batista Carmona

Hospital Universitario Clinico Quirurgico "General Calixto Garcia" y Hospital Pediatrico del Cerro.

Cuba
 Resumen
Se presentan dos casos de Carcinoma indiferenciado a pequeñas células de la vejiga en enfermos masculinos de 70 y 66 años de edad que comenzaron su padecimiento por hematuria y pérdida de peso. La cistoscopía detectó en ambos casos grandes masas tumorales de aspecto necrótico, que ocupaban gran parte de la vejiga. Uno de los enfermos evolucionó rapidamente hacia la muerte con metástasis múltiples y recidiva tumoral. El otro enfermo fue sometido a una cistectomía sin posibilidades de márgenes quirúrgicas y se encuentra en estado poco satisfactorio en progresión de su enfermedad.
 Introducción
Aproximadamente el 15 % de las neoplasias vesicales son de origen urotelial, la mayoría son malignas y resultan interesantes por múltiples razones, en primer lugar por el incremento anual del número de pacientes portadores y en segundo lugar por la agresividad con que se presentan (1), (2) Son las recidivas lo que hacen difícil el manejo y el pronóstico de este grupo de pacientes. Algunas variantes de carcinoma vesical como la forma indiferenciada a pequeñas células en su variante pura o asociado a otro patrón histológico es bastante infrecuente (3), (4), (5), (6), (7), (8); por este motivo nosotros presentamos los dos primeros casos de este tipo de neoplasia en una revisión de más de 30 años de patología tumoral en el Hospital Calixto García y en otras instituciones de Ciudad Habana.

 Material y Métodos
Presentación de los casos.

Caso No.1. Enfermo de la raza mestiza, masculino, de 70 años de edad que en 1993 es sometido a un exámen urológico por presentar hematuria y discreta pérdida de peso. Se encontró en los exámenes endoscópicos una tumoración vesical de aspecto polipoide y papilar con áreas de necrosis. Se realizó cistectomía parcial B 93-3539 que informó Carcinoma Papilar de células transicionales grado II. En el mes de diciembre (11/12/93) ingresa en el servicio de Urología del Hospital Calixto García por una gran masa tumoral abdominal palpable, anuria marcada, toma del estado general, pérdida de peso, confirmándose la presencia de una enfermedad neoplásica en estadio avanzado. El enfermo falleció el 12/12/93, un DIA después de su ingreso al cual se le practicó la necropsia.

Caso No. 2. Enfermo de 66 años, masculino, de la raza blanca que ingresa en el Hospital Calixto García en el año 1997 por presentar cuadro de hematuria y pérdida de peso. Se ingresa para estudio y en los exámenes endoscópicos se encuentra un gran tumor de aspecto necrótico que ocupa toda la vejiga y se extiende a la grasa retroperitoneal fijando dicho órgano. Se le practica una cistectomía parcial ampliada.

 Resultados
Estudio anatomopatológico.

Caso No.1. Necropsia A-93-750 demostró una gran masa tumoral que ocupaba y destruía toda la vejiga extendiéndose a la cavidad abdominal, esta masa tumoral media 25x20x10 cm con áreas de extensa necrosis. Se encontraron múltiples metástasis en el mesenterio, uréter derecho, ganglios abdominales, recto, uréter izquierdo y la causa directa de la muerte fue un tromboembolismo pulmonar de ramas de mediano calibre.
El estudio histológico demostró un carcinoma indiferenciado a pequeñas células con marcada anaplasia, formación de rosetas y pseudorosetas Fig_1, Fig_2, Fig_3, extensas áreas de necrosis y apoptosis tumoral. La lesiones metastásicas presentaban la misma imagen histológica. El tumor era morfológicamente similar al carcinoma indiferenciado a pequeñas células del pulmón.

Caso No.2. Pieza quirúrgica de cistectomía parcial de 6x4x4 cm conformada por una lesión tumoral ulcero necrótica friable que ocupaba toda la pieza de cistectomía, los bordes de sección quirúrgica estaban comprometidos por el tumor (B-97-4672).
La histología demostró tumor maligno de células pequeñas marcadamente anaplásicas muy isomorfas con discreto pleomorfismo de aspecto epitelial que destruye la mucosa vesical y se extiende profundamente hasta la serosa y grasa retroperitoneal con severa permeación tumoral linfática y venosa. El tumor además mostró aspecto linfocitoide, marcada necrosis y considerable numero de células apoptóticas. La imagen era similar al carcinoma indiferenciado del pulmón. Se encontraron áreas remanentes de carcinoma transicional.

Imagen de Carcinoma indiferenciado de la vejiga a pequeñas células, entidad poco frecuente: presentación de dos casos.Zoom
Imagen microscópica a menor aumento donde se observa tumor maligno epitelial de células pequeñas.
Imagen de Carcinoma indiferenciado de la vejiga a pequeñas células, entidad poco frecuente: presentación de dos casos.Zoom
Imagen microscópica a mayor aumento donde se observa disposición de las células tumorales en pseudorosetas.
Imagen de Carcinoma indiferenciado de la vejiga a pequeñas células, entidad poco frecuente: presentación de dos casos.Zoom
Imagen similar a la anterior a mayor aumento.
 Discusión
El carcinoma a pequeñas células de la vejiga comprende menos del 0.5 % de todos los tumores vesicales. Sus hallazgos clínicos no difieren de otros carcinomas agresivos y mixtos (9). La evidencia de diferenciación neurosecretora es encontrada en muchos casos, se ha reconocido como una entidad similar al carcinoma del pulmón y del esófago, se presenta en asociación con un carcinoma in situ, un carcinoma de células transicionales, adenocarcinoma, carcinoma epidermoide o sarcomatoide, raros casos pueden ser puros(10) . En la histología están formados por pequeñas células con alta hipercromasia nuclear, citoplasma escaso, alto índice mitótico, necrosis importante, hay formación de pseudorosetas. En la microscopia electrónica se observan gránulos neurosecretorios; en la inmunohistoquímica son positivos para la citoqueratina y pocos son positivos para la S-100 proteínas. Algunos de estos tumores secretan polipéptidos y están asociados a hipercalcemia y producción ectópica de ACTH (11), (12). La evolución es tórpida y muchos enfermos fallecen rápidamente después del diagnóstico (13).
En nuestros casos los aspectos macroscópicos, histopatológicos, endoscópicos y evolutivo no difiere de lo que reporta la literatura.
Se presentaron dos casos de carcinoma indiferenciado a pequeñas células de la vejiga asociado a carcinoma de células transicionales de evolución fatal rápidamente progresiva, esta entidad en nuestro centro es bastante infrecuente; imágenes como estas nosotros las hemos observado en carcinoma mixto del pulmón y del esófago con metástasis sistémicas predominando las imágenes a células lo que confirma la existencia de esta entidad en la vejiga.

 Bibliografia
1. Robins. Vías Urinarias Inferiores. Patología estructural y functional. McGRAW-HILL-INTERAMERICANA de ESPAÑA, S.A.U. 1999; 1047-52 (22).

2. Rossai. Vías urinarias.Tratado de Patología Quirúrgica. Edición Revolucionaria. 1983. 853-64.

3. Mostofi, Fik, et al: Histological typing of urinary bladder tumors. Classification of tumors 19, Geneva WHO, 1973.

4. Koss L.G: Tumors of the urinary bladder. Atlas of Tumor Pathology II, serie 21. Washington D.C. Armed Forces Institute of Pathology.

5. Tumors of kidney, bladder and related urinary structures. Armed Forces Institute of Pathology Washington DC. Wiliam M. Murphy, MD, J. Bruce Beckwith, MD. And George M. Farron, Md. 1993.

6. Grignon DJ, Rojy, Ayala AG, et al. Small cell carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathological analysis of 22 cases. Cancer 1992: 69: 527-36.

7. Mills SE, Wolfe JT, Weiss MA, et al. Small undifferentiated carcinoma of urinary bladder. A light microscopic inmunocytochemical and ultraestructural study of 12 cases. AMJ Surg. Pathol 1987:11: 606-17.

8. Young RH, Eble JN. Unusual form of carcinoma of the bladder; Hum Pathol 1991; 22: 948-6.

9. Blomjous CE, Vos W, De Voogt HJ, Vander Valk P, Meijer. CJ. Small carcinoma of the urinary bladder: a clinical pathologic, morphometric, inmunohistochemical and ultraestructural study of 18 cases. Cancer 1989, 64: 1347-57.

10. John, B.R, et al: A, B, H antigen expression in transitional cell carcinomas of the urinary bladder. Cancer 57: 1768, 1986.

11. Partanen S, Asikainen U, oat cell carcinoma of the urinary bladder with ectopic adrenocorticotropic hormonal production HUM Pathol 1985:16: 313-5.

12. Reyes CV, Sonerun I, Small cell carcinoma of urinary bladder with hypercalcemia. Cancer 1985; 56: 2530-3.

13. Murphy, WM: Current topics in the pathology of bladder cancer. Pathol anal 18: 1, 1983.

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