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Página Principal Comunicaciones	Tumor amiloide primario bilateral mamario asociado a necrosis grasa membranosa Dr. Jose Juan Fernández de Mera* , Dra. Inmaculada Catalina Fernández** , Dra. María Victoria López Soto*** , Dra. María del Carmen Benitez García*** , Dr. Javier Saenz-Santamaría ** y Dr. Luis Gonçalves Paiva* Servicio de Anatomía Patológica del H.Espirito Santo de Évora (Portugal)*, del H.Infanta Cristina de Badajoz (España)** y del H.Hermanos Ameijeiras de La Habana (Cuba)***. Portugal
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen Introducción: El tumor amiloide mamario, así como la necrosis grasa membranosa son entidades poco frecuentes, siendo excepcional su asociación. Cuando el tumor amiloide mamario es bilateral y masivo se convierte en un proceso insólito. La necrosis grasa membranosa asociada puede explicar el gran tamaño que alcanzan las mamas en esta paciente. Material y Métodos: Mujer de 64 años que presenta un agrandamiento bilateral y masivo indoloro de las mamas desde hace tres años, sin que exista patología mamaria previa. El estudio ecográfico y tomográfico demuestra la existencia de masas bien delimitadas en ambas mamas con calcificaciones focales. El tamaño medio de ambas masas es de 12 cm. Resultados: Se demuestró el depósito perivascular, periductal, perilobulillar y estromal de amiloide mediante expresión de rojo congo y tioflavina. Al no detectarse causa secundaria o depósitos de amiloide en otros órganos, se consideró un proceso primario. Así mismo se identificaron estructuras quísticas estromales conteniendo un material mambranoso que expresó laminina y colágeno IV. Se demostró así la asociación de una necrosis grasa membranosa al tumor amiloide primario bilateral. Conclusión: Se hace un repaso de las características del tumor amiloide mamario y se demuestra la naturaleza membranosa del material intraquístico en la necrosis grasa membranosa.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción La amiloidosis es una enfermedad sistémica caracterizada por el depósito extracelular de una proteina congófila amorfa en los tejidos de distintos órganos. La proteina amiloide se caracteriza por su estructura fibliar plegada en configuración Beta. Se han reconocido bioquímicamente numerosos subtipos, siendo los principales el subtipo AL del amiloide, asociado a amiloidosis primaria y discrasia de células plasmáticas y el amiloide AA, asociado a procesos inflamatorios crónicos. Aunque existe cierto grado de solapamiento en cuanto a la distribución por órgnos de estas formas de amiloidosis, la forma primaria tiende a afectar tejidos mesodérmicos, interesando fundamentalmente nervios periféricos, piel, lengua, articulaciones, corazón e hígado; mientras que la amiloidosis secundaria afecta más frecuentemente a órganos no parenquimatosos como bazo, riñones, hígado y glándulas adrenales. El depósito mamario de amiloide y en concreto en su forma primaria es rara e infrecuentemente informada (1-9). Los depósitos de amiloide en la mama pueden ocurrir en pacientes con enfermedades sistémicas predisponentes como amiloidosis primaria (10), artritis reumatoide(11), mieloma multiple (12), y macroglobulinemia de Waldeström (13). En estos casos cuando la afectación mamaria es evidente es, de forma invariable, un acontecimiento tardío. Los tumores amiloides primarios clinicamnete limitados a la mama son infrecuentes y miden menos de 5 cm de diametro (14). La forma masiva y bilateral se ha descrito en una forma específica de amiloidosis hereditaria denominada polineuropatía amiloide, tipo Andrade o portuguesa, descrita por Coimbra y Andrade en 1971 (15). En el tipo de Andrade de la polineuropatía amiloide hereditaria, observada principalemnte en personas de las provincias costeras del norte de Portugal y en sus familiares brasileños. La enfermedad comienza con manifestaciones neuropáticas en piernas, determinando la denominación popular de "enfermedad de los pies" o "doença dos pezinhos" en Portugal (16)siendo el depósito mamario de amiloide un fenómeno tardío. Poppiti et al. (17) usaron el término de necrosis grasa membranosa por primera vez para describir un tipo de necrosis grasa caracterizada por la formación de quistes revestidos por una membrana que demostraba características tintoriales del ceroide. Se han propuesto numerosas etiologías como radioterapia (18), traumatismos, técnica quirúrugica o postpunción (19), vasculitis (20) e isquemia(21), considerándose esta última la forma etiológica más probable.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Resumen Cínico Mujer de 64 años que acude al hospital por presentar tumefacción no dolorosa de ambas mamas con crecimiento continuo desde hace tres años. Las masas eran relativamente bien delimitadas a la palpación sin que existiera secreción anómala por el pezón o patología mamaria previa de cualquier tipo. La paciente había sufrido histerectomía por cancer de endometrio y radioterapia cinco años atras. Otras patologías concomitantes fueron asma bronquial, obesidad e Hipertensión arterial. El examen físico demostró masas que ocupaban todoel cuadrante superior de ambas mamas, con 12 cm de diametro, adherentes a planos profundos pero sin retracción de la piel. Mamograficamente se identificaron microcalcificaciones, confirmándose las dimensiones de lsa masas. Las analíticas fueron negativas para la electroforesis sérica y orina. Actualmente la paciente no ha desarrollado evidencias clínicas o analíticas de amiloidosis sistémica, mieloma múltiple o recidiva local.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados El aspecto macroscópico de las piezas enviadas al servicio de anatomía patológica era el de dos masas firmes y grisaceo-amarillentas de 12 y 13 cm.(Figura 1). El examen histológico demostró un denso estroma fibroso que rodeaba adipocitos no nucleados con sustitución de la membrana celular por una gruesa mambrana eosinofílica (Figura 2). Más frecuentemente aparecían formaciones quísticas cuyos diámetros oscilaban entre 1 y 15 mm. compuestos de una pared fibrosa y revestidos, a veces de forma parcial pero en la mayoría de los casos de forma completa, por una membrana similar (Figura 3). A veces se encontraron microcalcificaciones intraquísticas así como en el estroma (Figura 3). Existía un depósito homogéneo, amorfgo y eosinofílico distribuido en la grasa, rodeando los quistes, en el estroma, en áreas periductales y perilobulillares y alrededor de los vasos, disminuyendo su luz (Figura 4). Hallazgos histoquímicos y de inmunofluorescencia La membrana eosinofílica se marcó con PAS (con y sin digestión enzimática), (Figuras 5 y 6)y PAS Azul Alcián (Figura 7). Se demostró autofluorescencia amarillo-verdosa en el microscopio de fluorescencia. Todos estos patrones demuestran la naturaleza ceroide de este material. El amiloide se demostró con Rojo Congo Hallazgos inmunohistoquímicos La membrana se marcó positivamente con Colageno IV y laminina (Figuras 8 y 9), demostrando su naturaleza membranosa. El amiloide se marcó con Tioflavina (Figuras 10 y 11). Zoom Figura 1 Figura 1 Zoom Figura 2 Figura 2 Zoom Figura 3 Figura 3 Zoom Figura 4 Figura 4 Zoom Figura 5 Figura 5 Zoom Figura 6 Figura 6 Zoom Figura 7 Figura 7 Zoom Figura 8 Figura 8 Zoom Figura 9 Figura 9 Zoom Figura 10 Figura 10 Zoom Figura 11 Figura 11
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión En 1973 Nasu et al. (20) describieron un caso de lipodistrofia membranosa en la que una forma similar de necrosis grasa ocurría en médula ósea y tejido adiposos de diversos órganos, junto a leucodistrofia sudanofilica cerebral. Poppiti et al. (17) propusieron el nombre de necrosis grasa membranosa para describir esta forma de necrosis grasa sin que se asociara a otras entidades clínicas y cracterizada por la naturaleza ceroide de la membrana de revestimiento. El ceroide se produce bajo distintas entidades patológicas (21) y la transformación membranosa de los adipocitos se produce porque las sustancias necesarias para su formación están presentes en la membrana celular. En el presente trabajo se demuestra inmunohistoquímicamente el origen de esta membrana en función de su reactividad frente a laminina y colageno IV (Figuras 8 y 9 ). La membrana basal es parte de la matriz extracelular que está compuesta fundamentalmente por colageno, pero también por proteoglicanos, elastina y varias glicoproteinas entre las que la más abundamnte es la laminina. Así pues, el origen de esta membrana reside en la matriz extracelular o en la propia membrana basal. La necrosis grasa emmbranosa de la mama ocurre típicamente tras tratamiento radioterápico (18, 22). Poppiti et al. (17) consideraron que en algunos casos podría ser secundario a traumatismo, mientras que Alegre et al. (23) consideraron la isquemia como el factor patogénico más probable. Yen et al. (24), sin embargo, afirmaron que lanecrosis grasa membranosa representaba una respuesta a distintas condiciones. Sin embargo, la isquemia podría ser el primer evento en una cascada de situaciones que finalizara en una reacción inflamatoria con la liberación de enzimas que condujeran a la lipoperoxidación e insaturación lipídica. Este proceso podría culminar en la liberación de substancias ceroides que iniciaran la formación de la membrana extracelular. En nuestro caso, la lesión es bilateral, por lo que el origen de la lesión debe afectar ambas mamas simultaneamente. En el caso de una mastopatía fibrosa previa, esta lesión podría causar una intensa isquemia debido al estrechamiento vascular por el aumento de estroma. De hecho, existen áreas donde es posible encontrar este tipo de lesión. El depósito de amiloide justifica el estrechamiento vascular y la subsiguiente necrosis grasa, alcanzando las dimensiones descritas. Los tumores amiloides mamarios no superan los 5 cm. de diametro pero si se suma la necrosis grasa puede alcanzar dimensiones mayores. La amiloidosis primaria de la mama se produce preferentemente en mujeres mayores debutando como masas palpables. Los hallazgos mamográficos refieren masas irregulares o áreas de alta densidad irregular con espiculaciones y calcificaciones por lo que la lesión puede ser clínicamente confundida con un carcinoma. Por esata razón la resección quirúrgica es mandatoria. En todo el tejido mamario existen grandes agregados de amiloide con disposición perivascular, periductal y perilobulillar. Los llamados "anillos amiloides" formados por el deposito de amiloide alrededor de células grasas individuales (22) no se encontraron. En su lugar son evidentes las típicas estructuras de la necrosis grasa membranosa. Esta asociación puede justificar las grandes dimensiones de estos tumores en ausencia de una neuropatía amiloide hereditaria tipo Andrade.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1 Fernandez BB, Hernandez FJ. Amyloid tumor of the breast. Arch. Pathol. 1973; 95: 102-105. 2 Lipper S, Kahn LB. Amyloid tumor. A clinicopathologic study of four cases. Am. J. Surg. Pathol. 1978; 2: 141-145. 3 Walker AN, Fechner RE, Callicot JH. Amyloid tumor of the breast. Diag. Gyne. Obst. 1982; 4: 339-341. 4 McMahon RFT, Waldron D, Given HF, Connolly CE. Localised amyloid tumor of breast. A case report. Ir. J. Med. Sci. 1984; 159: 323-324. 5 Lew W, Seymour AE. Primary amyloid tumor of the breast. Case report and literature review. Acta Cytol. 1985; 29: 7-11. 6 Cheung PSY, Yan KW, Alagaratnam TT, Collins RJ. Bilateral amyloid tumours of the breast. Aust. N.Z. J. Surg. 1986; 56: 375-377. 7 Silverman JF, Dabbs DJ, Thomas Norris H, Pories WJ, Legier J, Kay S. Localized primary (AL) amyloid tumor of the breast. Cytologic, histologic, immunocytochemical and ultrastructural observations. Am. J. Surg. Pathol. 1986; 10: 539-545. 8 Lynch LA, Moriarty AT. Localized primary amyloid tumor associated with osseous metaplasia presenting as bilateral breast masses: Cytologic and radiologic features. Diag. Cytopathol. 1993; 9: 570-575. 9 Luo JH, Rotterdam H. Primary amyloid tumor of the breast: A case report and review of the literature. Mod. Pathol. 1997; 10: 735-738. 10 O'Connor CR, Rubinow A, Cohen AS. Primary (AL) amyloidosis as a cause of breast masses. Am J Med 1984;77:981-6. 11 Goonatillake HD, Allsop JR. Amyloid tumour of the breast simulating carcinoma. Aust NZ J Surg 1988;58:589-90. 12 Hardy TJ, Myerowitz RL, Bender BL. Diffuse parenchymal amyloidosis of lungs and breast. Its association with diffuse plasmacytosis and kappa-chain gamopathy. Arch Pathol Lab Med 1979;103:583-5. 13 Libbey CA, Skinner M, Cohen AS. Use of abdominal fat tissue aspirate in the diagnosis of systemic amyloidosis. Arch Intern Med 1983;143:1549-52. 14 Rosen PP and Oberman HA: Amyloid Tumor, in Tumors of the mammary gland, 3rd series. Atlas of tumor pathology. AFIP; 1993 pp. 345-346. 15 Coimbra A, Andrade C: Familial amyloid polyneuropathy: an electron microscope study of the peripheral nerve in five cases. I. Interstitial changes. Brain 94: 199-206, 1971. 16 Lourenco R V: Personal Communication. Chicago, III, 5/9/1980. 17 Poppiti RJ, Margolis M, Cabello B, Rywlin AM: Membranous fat necrosis. Am J Surg Pathol 1986; 10: 62-69. 18 Girling AC, Hambi AM, Millis RR: Radiation and other pathological changes in breast tissue after conservation treatment of carcinoma. J Clin Pathol 1990; 43: 152-156. 19 Coyne JD, Parkinson D, Baildan AD: Membranous fat necrosis of the breast. Hystochemistry 1996; 28: 61-64. 20 Ramdial PK and Chetty R: Vasculitis-induced membranous fat necrosis. J Cut Pathol 1999; 26: 405-410. 21 Alegre BA, Winkelmann RK, Aliaga A: Lipomembranous changes in chronic panniculitis. J Am Acad Dermatol 1988; 11: 39-46. 22 Westermark P: Amyloidosis of the skin: a comparison between localized and systemic amyloidosis. Acta Derm Venereol 1979;59(4):341-5.