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Página Principal Comunicaciones	CARCINOMA UROTELIAL IN SITU DETECTADO POR DISEMINACIÓN PAGETOIDE EN PENE Dr. Javier Salamanca Santamaría , Dra. Amparo Benito Berlinches , Dr. Daniel Azorín Cuadrillero , Dra. Socorro María Rodríguez Pinilla , Dr. José Luis Rodríguez Peralto y Dr. Claudio Ballestín Carcavilla Dpto. Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resumen INTRODUCCIÓN La diseminación pagetoide en pene de tumores de vías urinarias es muy poco frecuente y suele aparecer años después de diagnosticar la neoplasia urotelial, indicando mal pronóstico. Presentamos el caso excepcional de un carcinoma transicional in situ de vejiga diagnosticado de forma precoz gracias al estudio de una lesión de glande y discutimos el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Paget extramamaria (EPE) genital. MATERIAL Y METODOS Varón de 68 años con lesión eritemato-maculosa periuretral en glande de 6 meses de evolución, que se biopsia con el diagnóstico clínico de balanitis de Zoon. Tras el diagnóstico histopatológico, una cistoscopia detecta múltiples lesiones hiperémicas en vejiga que también se biopsian. RESULTADOS Microscópicamente, la lesión en pene se caracteriza por una proliferación neoplásica intraepitelial constituída por nidos de células de citoplasma claro con núcleos hipercromáticos y abundantes mitosis, inmunoreactivas para CK20. El diágnóstico histológico fue de enfermedad de Paget secundaria, probablemente a un carcinoma urotelial. El estudio urológico del paciente confirmó el diagnóstico de carcinoma urotelial, con múltiples lesiones de carcinoma in situ en vejiga. DISCUSIÓN El término de EPE hace referencia a un carcinoma intraepidérmico que suele originarse en las glándulas apocrinas. La imagen histológica es superponible a la de la extensión pagetoide de un carcinoma visceral subyacente (EPE secundaria). En pene, estas lesiones clínicamente pueden simular el aspecto de otras entidades benignas o malignas más frecuentes en esa localización. Histológicamente, el diagnóstico diferencial se plantea con lesiones coilocíticas, papulosis de células claras, disqueratosis pagetoide, melanona de extensión superficial o enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in situ). Es excepcional la aparición de EPE en pene. El caso que exponemos demuestra la importancia del estudio anatomopatológico de las lesiones cutáneas en esta localización, que puede suponer la detección precoz de una neoplasia visceral mucho más agresiva, en nuestro caso asintomática.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Introducción La enfermedad de Paget extramamaria (EPE) descrita por Crocker en 1889 (1) se presenta como una lesión eritematosa, erosiva, eczematosa o circinada, preferentemente en la región anogenital aunque se ha descrito en múltiples localizaciones. Es más frecuente en mujeres, con presentación vulvar. En hombres, la enfermedad de Paget genital es poco frecuente y, cuando aparece, afecta más al escroto o al periné que al pene. La EPE puede puede estar relacionada con un carcinoma anexial cutáneo subyacente (EPE primaria) o ser el resultado de la extensión pagetoide de un carcinoma visceral (EPE secundaria). La EPE secundaria en pene de tumores de vías urinarias es muy poco frecuente y suele aparecer años después de diagnosticar la neoplasia urotelial, indicando mal pronóstico. Presentamos el caso excepcional de un carcinoma transicional in situ de vejiga diagnosticado de forma precoz gracias al estudio de una lesión en glande y discutimos el diagnóstico diferencial de la EPE genital.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Material y Métodos Varón de 68 años con lesión eritematosa, pruriginosa y sangrante al roce en glande (figura 1) diagnosticada clínicamente de eritroplasia de Queirat, e intenso síndrome miccional de 3 meses de evolución. Tras el diagnóstico histopatológico de la lesión, se realiza uretrocistoscopia que revela una uretra peneana hiperémica, con mucosa, friable y sangrante y una vejiga de buena capacidad, con áreas parcheadas de mucosa empedrada y eritematosa de fácil sangrado, que se biopsian. El TAC abdómino-pélvico realizado como estudio de extensión puso de manifiesto varias adenopatías interaortocavas y otra paraórtica izquierda (figura 2) de entre 1 y 1,5 cm de diámetro, por lo que se desestima la cirugía radical y se propone al paciente para quimioterapia sistémica. Las muestras remitidas se fijaron en solución de formalina al 10% con posterior inclusión en parafina, procesamiento habitual y tinción con hematoxilina-eosina. Para la lesión en glande además se emplearon tinciones especiales (PAS, PAS-diastasa, hierro coloidal y azul Alcian a pH 2,5) y técnicas de inmunohistoquímica (citoqueratinas 8, 20 y AE1-AE3, y trombomodulina). Para la realización de estas últimas se utilizó un sistema estreptoavidina-biotina-peroxidasa complex (LSAB) (DAKO, Glostrup, Dennmark) y un aparato de tinción automático (Tech Mate 500, DAKO). Zoom Figura 1. Imagen macroscópica de la enfermedad de Paget del pene, de aspecto eritematoso. Zoom Figura 2. TAC abdómino-pélvico. Adenopatía paraaórtica izquierda
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Resultados Hallazgos anatomopatológicos de la lesión en glande La lesión en glande se caracteriza por una proliferación neoplásica intraepitelial dispuesta en nidos o células sueltas, predominantemente en la capa basal y parabasal de la epidermis y, focalmente, ocupando todo el espesor de la misma (figura 3). A mayor aumento, las células neoplásicas tienen citoplasma claro ocasionalmente vacuolado y un núcleo grande, irregular e hipercromático, a veces con nucleolo (figura 4). Se observan frecuentes figuras de mitosis. La dermis contiene un infiltrado inflamatorio constituído por linfocitos y células plasmáticas. Con técnicas especiales, el citoplasma de las células tumorales se tiñe con PAS, PAS-diastasa (figura 5), hierro coloidal y azul Alcián a pH 2,5 (figura 6). Inmunohistoquímicamente, las células son positivas para citoqueratinas 8 y 20 (figura 7) y negativas para citoqueratinas de alto peso molecular (AE1-AE3) y trombomodulina. Hallazgos anatomopatológicos de la cistoscopia Las biopsias tomadas a distintos niveles de la vejiga muestran un urotelio con displasia intensa multifocal, sin infiltración de la lámina propia (in situ). La morfología de las células neoplásicas es idéntica a la observada en la lesión cutánea en pene. Diagnóstico histopatológico: “enfermedad de Paget en pene secundaria a carcinoma transicional de vejiga”. Zoom Figura 3. Panorámica de la lesión. Proliferación neoplásica intraepitelial dispuesta en nidos o células sueltas. Figura 4. Detalle de la figura 3. Las células neoplásicas muestran atipia nuclear evidente y un citoplasma claro, ocasionalmente vacuolado. Zoom Figura 5. Positividad de las células tumorales con PAS-diastasa. Zoom Figura 6. Positividad de las células tumorales con azul Alcián a pH 2.5. Zoom Figura 7. Reactividad inmunohistoquímica en las células neoplásicas para la citoqueratina 20. Zoom Figura 8. Carcinoma urotelial in situ con displasia intensa.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Discusión La diseminación pagetoide en pene de tumores de vías urinarias es muy poco frecuente. Tras revisión de la literatura, sólo hemos encontrado 8 casos adecuadamente documentados de enfermedad de Paget extramamaria (EPE) en pene secundaria a carcinoma transicional de vejiga (2-7). En todos ellos, la lesión cutánea se manifestó con posterioridad al diagnóstico del tumor urológico (periodo medio de latencia 4’5 años). Nuestro paciente debutó clínicamente con la lesión cutánea, que se interpretó inicialmente como una eritroplasia de Queirat. El estudio histopatológico evidenció la verdadera naturaleza de la lesión, lo que permitió detectar de forma precoz su carcinoma urotelial, no sospechado hasta entonces. Esta secuencia evolutiva no había sido observada en ninguno de los 8 casos anteriores. Microscópicamente la mayoría de los tumores urológicos son lesiones de alto grado, a excepción de uno de los 2 casos descritos por Turner (3), que era de bajo grado. Siguiendo la clasificación de la UICC para las neoplasias urológicas, 4 de los 8 casos descritos se encontraban en un estadio pT4a y 3 pacientes tenían al menos estadio pT1. El caso restante es el único en el que el tumor no sobrepasaba la membrana basal (estadio pTa). Morfológicamente son tumores papilares salvo el caso publicado por Smith (7), que muestra un patrón sólido. En 3 de los 8 casos el tumor presentó un curso muy agresivo, ocasionando la muerte por enfermedad diseminada. Clínicamente, la manifestación cutánea de la EPE secundaria en pene puede simular el aspecto de otras lesiones benignas o malignas más frecuentes en esta localización. Histológicamente, el diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con la EPE primaria, el melanoma de extensión superficial, la enfermedad de Bowen, lesiones coilocíticas, la disqueratosis pagetoide y la papulosis de células claras. El papel de la inmunohistoquímica en el diagnóstico diferencial es fundamental. Las células neoplásicas intraepiteliales de la EPE primaria, son positivas para CK 7 y negativas para CK 20. En la EPE secundaria (figura 7) dichas células muestran inmunopositividad de forma característica para CK20. En conclusión, la aparición de EPE en pene es extremadamente rara. El caso que exponemos demuestra la importancia del estudio anatomopatológico de las lesiones cutáneas en esta localización, no sólo para excluir la presencia de lesiones locales malignas, sino también para detectar de forma precoz la posible existencia de una neoplasia visceral mucho más agresiva, en nuestro caso asintomática.
Subir Resumen Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Bibliografia	Bibliografia 1. Crocker HR. Extramammary Paget’s disease: a critical reexamination. Am J Dermatopathol 1979; 1: 101-131. 2. Gowing NFC. Urethral carcinoma associated with cancer of the bladder. Br J Urol 1960; 32: 428-438. 3. Turner AG. Pagetoid lesions associated with carcinoma of the bladder. J Urol 1980; 123: 124-126. 4. Metcalf JS, Lee RE, Maize JC. Epidermothropic urothelial carcinoma involving the glans penis. Arch Dermatol 1985; 121: 532-534. 5. Powell FC, Bjornssen J, Doyle JA, Cooper AJ. Genital Paget’s disease and urinary tract malignancy. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 84-90. 6. Tomaszewski JE, Korat OC, LiVolsi VA, Connor AM, Wein A. Paget’s disease of the urethral meatus following transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1986; 135: 368-370. 7. Smith DJ, Hamdy FC, Evans JWH, Falzon M, Chapple CR. Paget’s disease of the glans penis: an unusual urological malignancy. Eur Urol 1994; 25: 316-319.