IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

CONTENIDO
Abstract	LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS UTERINA Y DE GANGLIOS LINFÁTICOS PÉLVICOS. *Ramón Bosch-Príncep, Eduardo Castro, José Antonio Izuel, Salomé Martínez, Tomás Álvaro.* Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tarragona, España. IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 102 Fecha recepción: 15/02/2001 Fecha publicación: 29/04/2001 Evaluación: Ver "Taller de Ginecopatología"
PDF
Comentarios

Título
Resumen
Introducción
Material
Discusión
Conclusiones
Referencias
Imágenes

RESUMEN

Introducción: La linfangioleiomiomatosis (LLM) es una enfermedad infrecuente que afecta exclusivamente a mujeres y es conocida por su afectación pulmonar. Aparece como una enfermedad aislada o en asociación con esclerosis tuberosa. Consiste en una proliferación de fibras musculares lisas que expresan además de marcadores inmunohistoquímicos de fibra muscular, el antígeno HMB-45. No infrecuentemente existe una afectación extratorácica. La afectación uterina ha sido descrita raramente.

Caso: Mujer de 54 años, sin antecedentes de interés (no afecta de esclerosis tuberosa), en la que se descubre, en un control ginecológico rutinario, una masa anexial derecha de 6 cm, que tras estudio ecográfico y con TAC se sugiere una neoplasia maligna de tipo cistadenocarcinoma en ovario derecho con metástasis ganglionares. El estudio anatomopatológico muestra un útero de 122 g y de 7× 6× 3,5 cm que al corte, presenta una lesión intramural y subserosa, en el fondo uterino, de 3 cm, blanquecina, blanda, bien delimitada al corte, sin hemorragias ni necrosis. El estudio microscópico revela una proliferación de células estromales fusiformes y epitelioides que adoptan un patrón predominantemente sólido sin mitosis, focos de necrosis ni hemorragia, con estroma hialino y con escasos linfocitos pequeños interpuestos entre las células tumorales. Otras áreas presentan un patrón hemangiopericitoide y están constituidas por septos de células musculares envueltas por células endoteliales. El resto de la pared miometrial muestra pequeños focos microscópicos de linfáticos dilatados con proliferación de células musculares lisas que forman un patrón papilar intraluminal y hemangiopericitoide. HMB-45, actina, desmina y vimentina fueron positivos en las células tumorales mientras que S-100, citoqueratinas y CD45 fueron negativos. Los ganglios linfáticos ilíacos derechos y izquierdos presentan un patrón hemangiopericitoide que alterna con un patrón sólido de afectación por LLM.

Discusión: La LLM debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las neoplasias de células fusiformes y epitelioides uterinas y debería confirmase su diagnóstico mediante la positividad a marcadores musculares y HMB-45.

Palabras clave: linfangioleiomiomatosis | útero | ganglio linfático | linfangiomiomaútero | ginecopatologia

IMÁGENES

Fig. 1.

Figura 2: Proliferación de células estromales con patrón sólido. HE

Fig. 2.

Figura 3: Áreas epitelioides con células con eosinofilia citoplasmática. HE

Fig. 3.

Figura 10: Ganglios linfáticos con proliferación muscular y patrón hemangiopericitoide. HE

Fig. 10.

Figura 4	Figura 5
Figura 6	Figura 7
Figura 8	Figura 9

	INTRODUCCIÓN
	La linfangioleiomiomatosis (LLM) es una enfermedad infrecuente. Afecta, casi exclusivamente, a mujeres. Su principal localización es pulmonar y de ganglios mediastínicos, aunque también se ha descrito en otros órganos extratorácicos como riñones, ganglios pélvicos, útero, páncreas y suprarrenales. La linfangioleiomiomatosis aparece como una enfermedad aislada (esporádica) o en asociación con esclerosis tuberosa (Enfermedad de Bourneville). Se trata de una enfermedad considerada más hamartomatosa que neoplásica en la que se produce una proliferación de fibras musculares lisas que expresan, además de marcadores inmunohistoquímicos de fibra muscular, el antígeno HMB-45. La afectación uterina por LLM es excepcional comprobándose, en la mayoría de estos casos, una asociación con esclerosis tuberosa. Esta afectación uterina puede presentarse como una lesión tumoral que en algunos casos simula histológicamente un sarcoma del estroma endometrial o un leiomiosarcoma que en ocasiones muestran un aspecto epitelioide. También, de forma ocasional, se ha descrito la transformación sarcomatosa focal del músculo liso de la LLM uterina.
	MATERIAL Y MÉTODOS - RESULTADOS
	Presentamos el caso de una paciente de 54 años en la que se descubre, en un control ginecológico rutinario, una masa anexial derecha que ecográficamente mide 6 cm y muestra múltiples tabicaciones. El TAC (Figura 1) confirma los hallazgos y sugiere una neoplasia maligna de tipo cistadenocarcinoma ovárico con metástasis ganglionares. La laparotomía reveló una afectación tumoral en ganglios ilíacos, predominantemente derechos, y preaórticos así como un útero agrandado. Se realizó histerectomía total, doble anexectomía y linfadenectomía ilíaca derecha e izquierda. El estudio macroscópico anatomopatológico mostró un útero de 122 g y de 7× 6× 3,5 cm que al corte, mostraba una lesión intramural, fungoide, de 3 cm de diámetro máximo, situada en la porción anterior de la pared uterina, de color blanquecino y consistencia blanda, sin hemorragia ni necrosis. Se apreciaba también otra lesión intramural, bien delimitada, de 17 mm, de aspecto leiomiomatoso. El estudio microscópico reveló que la tumoración uterina de 3 cm estaba constituida por una proliferación de células estromales de patrón sólido (Figura 2) con áreas epitelioides (amplio citoplasma eosinófilo, núcleo excéntrico, citoplasma redondeado) (Figura 3). En algunas porciones de esta proliferación celular se observaba un estroma hialino, colágeno, de distribución pericapilar (Figura 4). En el interior de este estroma se observan células con núcleos hipertróficos, multilobados (Figura 5), con presencia ocasional de pseudo inclusiones nucleares y nucléolo ocasionalmente prominentes. No se observaban mitosis, focos de necrosis ni hemorragia. Sí se apreciaban, entre las células tumorales, linfocitos pequeños, aislados u ocasionalmente en grupos. En la periferia de la lesión se observaban áreas con patrón hemangiopericitoide (Figura 6) constituidas por una proliferación de fibras musculares lisas que forman finos septos envueltos por células endoteliales que dejan espacios capilares linfáticos amplios entre estos septos. El resto de la pared miometrial mostraba pequeños focos microscópicos de linfáticos dilatados (Figura 7) con proliferación de células musculares lisas que formaban un patrón papilar intraluminal y hemangiopericitoide. Las técnicas inmunohistoquímicas para HMB-45 (Figura 8), actina (Figura 9) y desmina fueron positivas en las células tumorales al igual que la vimentina. Las técnicas inmunohistoquímicas para S-100, citoqueratinas de amplio espectro y antígeno leucocitario común fueron negativas en las células proliferantes. Los ganglios linfáticos ilíacos derechos e izquierdos presentaban dos tipos de patrones secundarios a la afectación por la linfangioleiomiomatosis: 1) un patrón hemangiopericitoide (Figura 10) constituido por una proliferación de células musculares lisas que formaban septos recubiertos por endotelio y 2) un patrón sólido constituido por una proliferación de células musculares lisas dispuestas en fascículos con abundante estroma hialino de distribución pericapilar que focalmente se calcifica. Las células musculares lisas en ambos patrones mostraban un aspecto claro o epitelioide. La paciente no mostraba estigmas de esclerosis tuberosa (lesiones cutáneas, fondo de ojo sin alteraciones, TAC craneal normal).

	DISCUSIÓN
	La linfangioleiomiomatosis afecta más frecuentemente el ducto torácico, la ganglios linfáticos torácicos, el sistema linfático pulmonar y puede provocar la formación de quistes, neumotórax, quilotórax y hemoptisis. Más raramente afecta a troncos linfáticos retroperitoneales y debutando clínicamente como masas abdominales y ascitis quilosa. Una vez establecido el diagnóstico de LLM, tanto en localización intra como extratorácica, es importante valorar su posible asociación con esclerosis tuberosa. El diagnóstico diferencial histológico de la linfangioleiomiomatosis uterina miometrial incluye leiomiomas múltiples, leiomiomatosis difusa y leiomiomatosis intravenosa. Esta última entidad puede causar problemas diagnósticos debido a la multifocalidad y a que se trata de lesiones intravasculares, características ambas que se observan en la linfangioleiomiomatosis. Los hallazgos histológicos de la linfangioleiomiomatosis uterina son similares a los de otras localizaciones anatómicas. El tamaño microscópico de las lesiones, su multifocalidad, su mezcla con pequeños canales vasculares linfáticos y su reactividad para HMB-45 son los hallazgos histológicos que más ayudan a distinguir la linfangioleiomiomatosis de otros tumores leiomiomatosos del útero. Los leiomiomas uterinos se han descrito asociados a linfangioleiomiomatosis en varios casos publicados. Es posible que algunos de estos casos puedan actualmente representar la afectación uterina por linfangioleiomiomatosis. Cuando se produce la afectación de la linfangioleiomiomatosis tanto del pulmón como del útero, puede producirse un mal diagnóstico de leiomiomas benignos metastatizantes. El conocimiento de que la linfangioleiomiomatosis puede ser encontrada en el útero y la demostración de positividad para HMB-45 pueden ayudar a evitar este posible error diagnóstico. El HMB-45 es una ayuda importante en la distinción de la linfangioleiomiomatosis de otros tipos de tumores de músculo liso del útero. El HMB-45 tiñe células de músculo liso de linfangioleiomiomatosis pulmonar, retroperitoneal y ganglionar así como angiomiolipomas renales, retroperitoneales y hepáticos. Otras proliferaciones de músculo liso tales como los leiomiomas uterinos y las leiomiomatosis peritoneales diseminadas son negativos para HMB-45. La positividad en nuestro caso para HMB-45 junto con las características histológicas permiten diferenciar la linfangioleiomiomatosis de otras proliferaciones de fibras musculares lisas que afectan al útero. La presencia de células atípicas con núcleos bizarras, agrandados es conocida en los angiomiolipomas renales pero sólo de forma rara puede ser encontrada en Linfangioleiomiomatosis. A pesar del aspecto epitelioide, la ausencia de necrosis, de mitosis y de atipia severa permiten un diagnóstico de benignidad en nuestro caso.

	CONCLUSIONES
	A pesar de que la linfangioleiomiomatosis raramente afecta al útero, debe añadirse al diagnóstico diferencial de las lesiones de músculo liso en esta localización. Debe sospecharse linfangioleiomiomatosis cuando se observe una afectación miometrial multifocal en forma de pequeños focos en donde prolifera músculo liso en el interior de linfáticos dilatados y en donde se observa un patrón hemangiopericitoide. Debe también sospecharse linfangioleiomiomatosis cuando se aprecie una neoplasia de músculo liso con celularidad epitelioide y/o fusocelular que se acompañe de áreas de estroma colágeno, y hialino de disposición perivascular. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras proliferaciones de músculo liso tales como leiomiomatosis intravenosa, leiomiomas metastatizantes, leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial en los que la inmunotinción con HMB-45 es de gran utilidad.

	NOTAS AL PIE DE PÁGINA:
	Correspondencia: Ramón Bosch-Príncep. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tarragona, España. mailto:rbosch@tinet.fut.es

	REFERENCIAS
	1. Maziak DE, Kesten S, Rappaport DC, Maurer J. Extrathoracic angiomyolipomas in lymphamgioleiomyomatosis. Eur Respir J 1996; 9:402-405. 2. Lack EE, Dolan MF, Finisio J. Pulmonary and extrapulmonary lymphangioleiomyomatosis: report of a case with bilateral renal angiomyolipomas, multifocal lymphangioleiomyomatosis and a gyal polyp of endocervix. Am J Surg Pathol 1986; 10:650-657. 3. Gyure KA, Hart WR, kennedy AW. Lymphangiomyomatosis of the Uterus associated with tuberosus sclerosis and malignat neoplasia of the female genital tract: a report of two cases. Int J Gynecol Pathol 1995; 14:344-351. 4. Torres VE, Bjornsson J, King BF. Extrapulmonary lymphangioleiomyomatosis and lymphangiomatous cysts in tuberous sclerosis complex. Mayo Clin Proc 1995; 70:641-648. 5. Longacre TA, Hendrickson MR, Kapp DS, Teng NN. Lymphangioleiomyomatosis of the uterus simulating high-stage endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol 1996; 63:404-410. 6. Rucco LP, Pilozzi E, Wedard BM. Epithelioid lymphangioleiomyomatosis-like tumour of the uterus in a patient without tuberous sclerosis: a lesion mimicking epithelioid leiomyosarcoma. Histopathology 1998; 33:91-93. 7. Guinee DGJr, Feuerstein I, Koss MN. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: diagnosis based on results of transbronchial biopsy and immunohistochemical studies and correlation with high resolution computed tomography finding. Arch Pathol Lab Med 1994; 118:846-849. 8. Chan JKC, Tsang WYW, Pau MY. Lymphangiomyomatosis and angiomyolipoma: closely related entities characterizes by hamartomatous proliferation of HMB-45-positive smooth muscle. Histopathology 1993; 22:445-455.