IV CONGRESO VIRTUAL HISPANO AMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA IV-CVHAP

CONTENIDO

 
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PRESENTACIÓN DE UN CASO DE TIMOMA MICROSCÓPICO MULTICÉNTRICO EN UNA PACIENTE CON MIASTENIA GRAVIS.

Brandán Recalde Eduardo, Rivas Daniel, Zaya Alejandro, Bongiorni Carla.

Primera Cátedra de Patología. Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina 

IV-CVHAP 2001 PÓSTER-E - 035

Fecha recepción: 31/01/2001
Fecha publicación: 01/06/2001
 Evaluación: Ver "Taller de Mediastino"
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RESUMEN
 
   INTRODUCCIÓN: El hallazgo de focos multicéntricos y microscópicos de timoma constituye una rara eventualidad, descripta en timos resecados en cirugía cardiovascular y en pacientes con miastenia gravis. En este trabajo se presenta el hallazgo de timoma microscópico multicéntrico en una paciente a quien se le realizó una timectomía por miastenia gravis. 

   PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente de sexo femenino de 27 años de edad, con miastenia gravis de 1 año de evolución, la cual fue sometida a timectomía. No se constataron anomalías del timo, tanto en los estudios imagenológicos, como tampoco en la macroscopía. Al examen microscópico se observó una proliferación de células neoplásicas epiteliales dispuestas en múltiples nidos microscópicos y multicéntricos. 

   DISCUSIÓN: La timectomía es una intervención indicada en pacientes con miastenia gravis con sintomatología extraocular. La misma permite una marcada mejoría de esta enfermedad, y aun la curación. Aproximadamente el 75% de los timos resecados exhiben anormalidades, ya sea hiperplasia folicular linfoide, timoma o ambas. Clásicamente se ha considerado que los fenómenos hiperplásicos asociados a miastenia gravis están relacionados con el tejido linfoide. Se han descrito casos de proliferación de elementos epiteliales, interpretados en la literatura como neoplasias incipientes en focos microscópicos denominados “timomas microscópicos”. La literatura reporta casos de timoma multicéntricos microscópicos en timos resecados por miastenia gravis, destacándose la necesidad de un adecuado muestreo aun cuando no existen anomalías macroscópicas.

Palabras clave: timoma | mediastino
   

IMÁGENES


Fig. 1: H.E. 40x. Timo remanente. Tejido linfoide con abundante tejido adiposo circundante. Imágenes de nidos epiteliales proliferantes.

Figura 1

 Fig. 2: H.E. 40x. Otro sector de la pieza quirúrgica de timectomía con múltiples nidos epiteliales insulares.

Figura 2
Fig. 3:     H.E. 40x. Similares características a la anterior.

Figura 3

 Fig. 4: H.E. 100x. Proliferación de células epiteliales fusiformes a la manera de islotes inmersos en un fondo linfocitario. Se destaca un corpúsculo de Hasall.

Figura 4
Fig. 5: H.E. 100x. Nidos fusocelulares de células epiteliales expandidas en una estroma linfoide.

Figura 5

 Fig. 6: H.E. 100x. Corpúsculo de Hasall periférico. Adipocitos maduros con fondo predominantemente linfoide reconocido en técnica de coloración de rutina.

Figura 6


   

INTRODUCCIÓN
 
   En pacientes con miastenia gravis, se practica la timectomía ante la aparición de sintomatología extraocular, lo que permite en muchos casos una mejoría significativa de esta dolencia y aun su curación. (1).

   El estudio de los timos de estos pacientes arrojó anomalías en el 75% de los casos, ya sea hiperplasia folicular linfoide (65%), timoma(10%) o ambas entidades (2).

   El concepto de hiperplasia tímica se refiere al hallazgo de centros germinales en el timo, constituyendo un fenómeno que afecta al componente linfoide del compartimiento extraparenquimatoso. Debido a que estos pueden presentarse en timos normales, aunque con menos frecuencia, el término hiperplasia tímica se reserva para los casos en que se correlaciona este hallazgo histológico con el antecedente de miastenia gravis (4).

   Por otro lado, se considera timoma a las neoplasias de las células epiteliales tímicas, que se diferencian semejando a su contraparte normal cortical (células ampliamente ramificadas), o de la zona medular (células con apariencia más redondeada) (4). En 1976 fue publicado la primera comunicación de timoma microscópico, por Rosai y Levine (3). Este fue descubierto casualmente en un timo extirpado durante una cirugía cardiovascular, y medía 1 mm de diámetro. Recientemente Pescarmona y col. publicaron 3 casos de timoma microscópico en timos de pacientes con miastenia gravis (5), como ha sucedido en el caso que motivó este trabajo.
   

MATERIAL Y MÉTODOS
 
   Paciente de sexo femenino de 27 años de edad, ama de casa, que en 1998 consultó por debilidad y fatigabilidad muscular, disglusia, disartria y ptosis palpebral, síntomas que se exacerbaban por la tarde. Se realizó el diagnóstico de miastenia gravis y se indicó tratamiento médico. En agosto de 1999, tras abandonarlo, sufrió una crisis miasténica, con insuficiencia respiratoria, que motivó su internación en la unidad de cuidados intensivos. Tras la resolución de la crisis, se indicó el tratamiento quirúrgico (timectomía), que se realizó en febrero de 2000. Un estudio tomográfico previo no arrojó anomalías a nivel tímico. 

   MACROSCOPIA: Trozo de tejido fibroadiposo que midió 14 x 6 x 0.8 cm. cuya superficie externa presentaba áreas congestivas. Al corte se observaban algunos tractos blanquecinos. No se evidenciaron masas tumorales.

   MICROSCOPIA: El material correspondió en su mayor parte a tejido fibroadiposo, en el que se observaban islotes dispersos de tejido tímico, muchos de los cuales exhibían focos microscópicos y multicéntricos de una proliferación de células neoplásicas de estirpe epitelial, fusadas y poligonales, dispuestas en nidos sólidos, rodeados por numerosos linfocitos maduros, y corpúsculos de Hasall, algunos de ellos calcificados (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, y Figura 6). Se realizó el diagnóstico de timoma a focos multicéntricos microscópicos.
   

DISCUSIÓN
 
   Desde hace mucho tiempo se conoce el rol de la timectomía en el tratamiento de la miastenia gravis (1).  Los estudios realizados en los timos de estos pacientes demostraron la presencia de hiperplasia tímica (65%) y de timomas en el 10%, no hallándose alteraciones histológicas en el 25% restante (2, 6). Se ha propuesto que tanto en la hiperplasia como en el timoma se induce la expresión de proteínas que comparten determinantes antigénicos con el receptor de la acetil colina, causando de esta manera una respuesta autoinmunitaria (7).

   Las islas de células epiteliales fueron interpretadas como focos múltiples de timoma microscópico, los cuales comparten las características histológicas de los timomas macroscópicos clásicos y de las lesiones microscópicas descriptas en la literatura recientemente (3, 5). Estos hallazgos apoyan la posibilidad de un origen multicéntrico de los timomas, a partir de distintos focos ubicados en diversos sitios topográficos, y obligan a realizar un muestreo adecuado, aún cuando no se observen alteraciones macroscópicas.

   El concepto de hiperplasia tímica en el curso de la miastenia gravis refiere, por lo menos hasta donde llegan las opiniones convencionales de los expertos en el área, sólo al tejido linfoide, no encontrándose referencias explícitas en la bibliografía concernientes a su contrapartida epitelial.
   

 

 NOTAS AL PIE DE PÁGINA:
 
   Correspondencia: Brandán Recalde Eduardo. Primera Cátedra de Patología. Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. mailto:joverclos@arnet.com.ar 
   

REFERENCIAS
 
1. GENKINS G. et al. Studies in myasthenia gravis: Early thymectomy. American Journal of Medicine 58(517-523),1975.

2. ROSAI et al. Ackerman`s Surgical Pathology. 8ª ed.

3. Puglisi F, Finato N, Mariuzzi L. Microscopic thymoma and myasthenia gravis. J. Clin Pathol 1995; 48: 682-683. 

4. LEVINE G, ROSAI J. Thymic hyperplasia and neoplasia: A review of current concepts. Human Pathology 1978 ;(9):495-512 

5. PESCARMONA E. ROSATI A et al. Mycroscopic thymoma: Histological evidence of multifocal cortical and medullary origin. Histopathology 1992 Mar; 20(3):263-6

6. ALPERT L. et al. A histologic reapraisal of the thymus in myasthenia gravis. Arch Pathol- Vol 91, Jan 1971. 

7. KIRCHNER T. TZARTOS S et al. Pathogenesis of myasthenia gravis. Acetylcholine receptor – related antigenic determinants in tumor-free thymuses and thymic epithelial tumors. American Journal of Pathology, Vol 130, 268-280, 1988.